医患信任度评价体系研究*

周庆楠， 杨　佳

(1 首都医科大学口腔医学院,北京　100050，xuefeifei1004@126.com；2 首都医科大学卫生管理与教育学院,北京　100069)



医患信任度评价体系研究*

周庆楠1， 杨佳2*

(1 首都医科大学口腔医学院,北京100050，xuefeifei1004@126.com；2 首都医科大学卫生管理与教育学院,北京100069)

医患信任是构建和谐医患关系的内核和基础，由于当前我国在社会转型时期和深化医改的阶段，种种问题使医患关系现状不容乐观，医患之间出现信任危机。在厘清医患信任概念的基础上，分析当前我国医患信任的现状，并在国内外文献研究的基础上，梳理当前对医患信任度评价的研究，以期为未来进行医患信任度评价的研究提供参考，为提高医患信任水平，构建和谐医患关系提供借鉴。

医患信任；医患关系；医患信任度量表；评价体系

很多学者提出了医患信任的概念，认为医患双方的信任在很大程度上影响了医患关系的发展。多数医疗纠纷源于医患双方缺乏信任，信任在医患关系中处于基础和核心地位，“医患互信”是构建和谐医患关系的重要方面。

1　医患信任的概念

医患信任是一种特殊的人际信任，涉及社会学、心理学、伦理学、法学等学科。在当前我国由熟人社会向陌生人社会转型的过程中，城市医患信任建立在陌生人交往的基础上，因此并没有严格的定义，很多学者都根据信任理论以及医疗卫生领域的特点给出了自己的理解，众多研究对信任的界定不一。梁明明指出，“医患信任属狭义的医患关系范畴，指在医疗活动中，医生和其所医治的病人之间的一种人际信任，反映了患者对医生的能力、同情、隐私或保密、可靠和可信赖、沟通等行为表现的评估”。[1]李伟民综合中外学者对信任概念的论述并引申到医患信任，以双方感受为基础，从患方讲，就是对医方是否能真正诊疗疾病的信任；从医方的角度考虑，就是患者能否满意以及对患者自己和整个诊疗过程的评价。借助于学者张清对信任的概念，信任本质上说是一种关系结构，它是主体基于自身与客体之间的交往经验所形成的判断与行为[2]。本文认为医患信任从本质上说是一种医患关系结构，它是患方基于诊疗过程中与医方的交往经验所形成的判断与行为。

2　我国医患信任的现状

2011年中国青年报社会调查中心对6744人进行的一项调查显示，82.4%的人感觉当前人与人之间的互信度低，53.8%的人觉得互信度非常低，其中，医患信任度最低，仅9.5%的人认为双方存在信任[3]。2013年中国医学科学院/北京协和医学院开展的一项针对医务人员从业状况的调查结果显示：只有46.4%的患者表示信任医生，仅有26%的医生认为患者信任自己[4]。医患矛盾日益突出，不仅是患者觉得医生不值得信任，医生也对自己从事的行业产生怀疑。据中华医师协会调研报告显示:将近3/4的医师认为自己的合法权益不能得到保护，认为当前医师职业环境“较差”和“极为恶劣“的达到60%之多。近年来，我国的医患互不信任的问题日益严重。从上述医患信任调查的一些数据可以看出，当前我国的医患信任不容乐观。

而对当前医疗领域的一些伤医事件的调查发现，2012年12月至2013年7月间，中国医院协会等机构开展了“医院场所暴力伤医情况调查”，结果显示，中国医院场所暴力伤医事件逐年递增，每年每所医院发生事件的平均数在4年间从20.6次上升到27.3次，各类案件严重程度也呈上升趋势；中国医院协会完成的调查报告显示：2003—2012年，全国共发生恶性暴力伤医事件40起，仅2012年就发生11起，且均造成医务人员功能障碍、残疾、死亡等严重后果，有96%的医务人员也表示曾遭谩骂、威胁，可见当前医疗事故频发，严重伤医事件影响了医务工作者的积极性。

3　信任度评价体系研究

病人和医生的共同目的是战胜疾病。因此，病人和医生之间是靠着生命健康联系在一起，对于病人来说，找到一个可以托付的医生很重要；对于医生来说，能成为这样的医生是他的追求。医患之间的相互信任很重要，因此需要对信任度的概念进行剖析，找到一个比较全面的评价体系，来完善医疗服务的过程，提高患者的诊疗体验。因此，建立适合我国国情的医患信任度评价体系刻不容缓。

3.1基于患者感受的影响因素探究

我国的医患信任研究较国外发展较晚，与国外的一些机制也不尽相同，大多数学者认为医生和患者之间的信任是医患关系的核心，而医生又处在医患关系的一个主导地位，很多研究都是从患者的角度来考虑整个治疗过程的信任度评价。

研究中对现实有重要意义的是唐庄菊在1999年基于双方关系所设计的X、Y因果影响模型，X代表医院所具备的硬件条件，如声誉、环境，以及医生的素养，包括专业能力和交际能力，Y代表病人的一些满意感和信任度，通过对门诊部的患者进行问卷调查来确定X对Y的影响。这种研究方式已经出具信任模型建立的思维。对于医生的评价，无外乎是医德和医术两个维度。患者需要诊疗疾病，第一关注点肯定是医术，即医生是否能够解除病痛，改善预后；其次会考虑自己的就医感受，即医生的品德是否达到了预期。目前国内学者的研究，也是以此为出发点，在不同方向上进行延伸。宁丽红提出的医德信任内容包括医生“救死扶伤”的职业道德理念、医生尊重患者知情同意、保护患者隐私等权利；医技信任内容包括医生丰富的医学知识、医生精湛的医疗技术和准确规范的操作等[5]。医学技术时刻处在一个不断发展的过程中，医生在诊疗中更多的是借助于诊疗仪器得出诊断结果，医患关系也由单纯的医生和患者之间的诊疗关系，上升到医方和患方的高度，医院的等级、声誉、医疗诊断水平的高低都会对信任度产生影响。

3.2基于医生感受的影响因素及信任度评价研究

如前所述，一些学者都将医患信任的重点放在了患者身上，却忽视了另一个重要参与者对于医患信任的感受。国内的文献在此方面的研究还较少，目前得到的也只是一些可能的影响因素，并不能够放之普遍通用。刘一等人指出[6]，通过与乡镇卫生院的医生进行访谈，发现乡镇卫生院医生自身的感受和政府所提出的卫生政策相关，在经济条件好的时候就会感到自身比较安逸，主要工作重心就放在了提升医疗服务质量和自身医术水平上。例如基层首诊和社区转诊政策，在为医生减轻压力与负担的前提上，可以为居民带来更好的就医体验。目前提出的更加广泛深入的专科医生培养政策，培养基础技术能力水平，为医生未来的职业发展提出保障。这些政策的出发点基于医生考虑，但涉及方面比较局限，不够完善，因此带来的对于双方的改善并不是很明显，但是基于国情考虑，在未来的几十年内，这些政策的施行，会为医患信任关系的改变提出更加深入透彻的理解建议。

国外已有研究开始涉及医生对患者信任的评价。Thom等人从医生视角出发，在对慢性非恶性疼痛患者止痛药物研究的基础上，提出了医生对患者信任评定量表，包括对患者角色的考虑和患者对医生的尊敬程度。从医方的角度来看待患者的信任度是一个全新的领域，会对提升医患信任和重建信任关系有很大的帮助，目前该方面的研究亟待完善。医生能否信任患者也影响疾病的治愈，医生需要评估病人的身体状况，需要病人提供可靠信息的配合，包括一些病史资料的采集；患者对医生的尊敬程度也会直接影响医方采取的交流措施以及改变医方对职业环境的评价。

3.3国内外关于患者对医生信任度的量表研究

3.3.1国外医患信任度量表研究进展。

首个广泛应用的患者信任医生量表，由Anderson和Dedrick提出，包括可靠性、信心、信息。信心主要细化针对的项目是患者对医生的知识和能力的信心，信息则是关注在医生能否保守秘密以及医生所提供信息的可靠性。之后Thom等人又对其进行了修订，从信度和效度两个方面进一步完善量表，修订后的量表包括忠诚性、能力、诚实性、保守秘密、整体感信任和行为，更加全面的评价患者信任医生的影响因素，以及各方面因素所起的作用高低。

近年来，Hall等人提出了患者对初级卫生保健医生信任量表，主要倾向于对医生人际信任的测量，着重评价医生对患者的态度而非行为，在情感上的要求占了更大一部分的比重，充分考量了目前患者在医疗大形势下的需求，也可用于评价患者其他卫生服务提供者如护士等的信任。Hall等构建的患者信任多维度概念理论模型采纳较多，包括忠诚性(fidelity )、能力(competence)、诚实性(honesty )、保密性(con-fidentiality)和整体感信任(global trust) 5个维度，在Thom量表的基础上，细化各个条目的含义，在采集量表数据时更加具有区分性和真实性。

之后国外学者相继提出了多种形式的评价量表，例如医患信任关系量表(HCR trustscale)，涉及的维度包括医生的人际联系、尊重性沟通、专业合作能力；也有量表涉及不同专业医生信任测量方面，考量一些医生个人行为受不同医疗行政政策的限制的影响因素。例如Safran等人在不同医疗补助形式和管理式医疗体系等初级卫生保健绩效研究的基础上，提出了初级卫生保健测评研究信任分量表[7]。国外量表普遍都是根据国情以及一些管理模式，还有医疗政策的发展而进展，与时俱进，模型具有现实意义，但由于国内外所面临的大环境不同，因此在引进的过程中需要不断加入大量的社区研究结果。

3.3.2国内医患信任度量表研究概况。

相较于国外的量表评价体系，国内的研究略显单调，鲍勇等致力于引进国外的量表，并应用了Delphi指标测量方法对量表中的指标进行筛选，并在上海多家医院内进行问卷调查。其他研究者主要将重点放在医患信任关系的影响因素上，并未成一个完整的量表评价体系，但对医患信任量表的构建有很大的借鉴意义。学者们的调查横跨了多科室、多人群，比如陈武朝[8]等人提出的影响住院肿瘤患者对医生信任度的多因素Ordinal回归分析将住院肿瘤患者对医生的信任度分为不相信、半信半疑、完全信任作为应变量，以接受过心灵关怀、看病期望、送过红包、对护士满意度、对医生满意度、对医技和效果满意度和对费用满意度作为自变量进行，采用Ordinal回归分析。分析结果显示，影响患者对医生信任度的因素有自己或家人送过红包、看病期望与治疗效果相符程度、医患关系现状评价、对护士满意度、对医技和效果满意度等。目前并没有完全的针对信任度评分的量表体系，可能与国内的医疗政策相关，目前医疗环境较为复杂，医疗设施的层次性差、差异性大，制定量表就不得不考量这些因素的影响。

4　讨论

通过对上述有关文献的研究，我们发现医患信任度对医生的诊疗过程和医疗卫生事业的发展具有深远的影响。但显然，我国医患信任的研究距国外还有一定差距，量表方向的体系化研究还没有成型，这就需要研究者充分了解我国的国情、医疗卫生行业的特点，以及不断深化的医改新政策对医患信任度的影响。例如说基层诊疗与三甲医院之间的平衡关系，人员的配比也不能做到绝对公平，那么对患者来说，医方的信任度比较就会有较大差距，一个完整的信任度评价体系，要包括患者对医生、医疗机构、医疗卫生系统以及医疗卫生制度的信任，以及医生对患者以及患者家属的评价。而医患信任度量表需要系统的设计，不仅要考虑到技术层面，也要涵盖情感上的指标。同时，针对患者信任医生量表，需要了解患者不同的年龄、收入、文化程度等人口学特征，患者就诊次数、就诊习惯、与医生熟悉程度等因素对医患信任的影响。当然，医患信任度量表体系不是一成不变，需要根据社会经济、环境的发展，人口政策，以及医疗卫生事业发展的不同时期、医疗卫生事业改革的不同政策做出调整，这样才能成就一个比较严谨的医患信任量表评价体系。在国内来说，制定上确实有困难，但是量表体系一经提出，一定会有很好的发展前景，对改善目前医患不信任状况，将是有益的。

[1]梁明明,李晔,鲁铱. 患者信任医生与焦虑、健康相关生命质量的关系 [J].中国健康心理学杂志,2012, 20(11)：1645-1646.

[2]张清.中国大学的社会信任基础研究[M].合肥:合肥工业大学出版社,2011.

[3]肖舒楠,吴曼至.民调：86.3%受访者坦言自己曾失信于人[N].中国青年报,2011-04-12(07).

[4]李洋.不信任是医患鸿沟[N].生命时报,2014-01-24(02).

[5]宁丽红.患者信任医生的影响因素及其改善途径研究[D].济南：山东大学，2013.

[6]刘一，于鲁明，王晓燕，等.乡镇卫生院改革对其医患信任的影响及原因分析[J].中国初级卫生保健,2014,28(5)：22-25.

[7]罗碧华,肖水源.医患相互信任程度的测量[J]. 中国心理卫生杂志,2014，28 (8)：567-571.

[8]陈武朝，徐慧兰，梁英. 住院肿瘤患者对医生的信任度及其影响因素的调查研究[J]. 重庆医学，2014，43(17):2234-2237.

〔编辑吉鹏程〕

Research on the Evaluation System of Doctor-patient Trust

ZHOUQingnan1,YANGJia2

(1CollegeofDentalMedicine,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China,E-mail:xuefeifei1004@126.com;2SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Doctor-patient trust is the core and foundation of harmonious doctor-patient relationship, because our country is at the stage of social transformation and deepening medical reform, various problems make the doctor-patient relationship unoptimistic, and there appeared crisis of confidence between doctors and patients. This article analyzes the current situation of doctor-patient trust in our country, based on the clarification of doctor-patient trust. It also comb the researches focused on doctor-patient trust evaluation on the basis of domestic and foreign literature. It is expected to provide a reference to the future evaluation of doctor-patient trust, to improve the level of trust between doctors and patients, and to build a harmonious doctor-patient relationship.

Doctor-patient Trust;Doctor-patient Relationship; Doctor-patient Trust Scale; Evaluation System

北京市教育委员会人文社科计划面上项目(SM201410025003)；北京市社会科学基金项目(14SHC032)；首都医科大学博士生自主探索项目(WGY20130101)；首都医科大学七年制导师项目(7NZDS2014)

,E-mail:yangjiakm@163.com

R197.32

A

1001-8565(2016)04-0580-03

2016-03-25〕

2016-05-13〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.09