提高放疗质量的解决方案

【作 者】马翔，花威

江苏省苏北人民医院放疗中心，扬州市，225001

提高放疗质量的解决方案

【作 者】马翔，花威

江苏省苏北人民医院放疗中心，扬州市，225001

提高放疗质量是放疗技术员工作的核心内涵。该文阐述科室技术员工作的现状，发现存在的问题，提出解决方案。通过解决方案的实施，提高了放疗质量，对放疗设备的安全使用和提高放疗摆位的精确度方面有参考价值。

放疗质量；解决方案

在常规放疗和精确放疗治疗计划实施过程中，提高放疗质量是放疗技术员工作的核心内涵。放疗技术员工作主要包括与患者的良好沟通、直线加速器的日常使用及应急状况的处理、放疗病人应急状态的处理、放疗摆位操作与位置验证等方面。同时放疗技术员的工作在放射治疗中是极其重要的一个环节，也是治疗计划正确无误、完整实施的重要保证[1]。然而，目前我科放疗技术员工作现状存在一些问题，需要在提高放疗质量的角度上进行改进和提高，提出解决方案，才能适应当前放疗学科的发展。

1 放疗技术员工作存在的问题

1.1 放疗技术员的工作现状

（1）放疗病人日益增加 目前我科应用最普遍的动态调强治疗技术，动态调强时叶片从左到右做变速运动，MLC开口的形状在连续变化，射线不停地出束，从而形成调强[2]。近几年来，直线加速器的工作负荷逐年增加，在加速器的工作负荷的高峰期故障率在上升，尤其是MLC的故障率占了绝大多数。加速器出现故障会引起的病人的等待时间延长，病人表示不满。

（2）直线加速器需要规范化操作和应急事件的增加 偶尔放疗技术员的操作不当会引起加速器的连锁甚至故障。因此规范化的操作和使用加速器对于放疗技术员来讲是相当重要的。同时各种危重病人进行放疗的病人的比例增加，例如骨转移、脑转移的病人。技术员应注意观察他们的病情和防止他们在照射过程中跌倒、碰撞等。（3）放疗摆位过程中核查内容的增加和复杂病例的增多 精确放疗的病人，需要核对的信息比较多。此外，一些多中心放疗复杂病例增加，这些情况要求技术员在工作中加强核对，摆位时更加严谨和细心。（4）常规放疗病人的比例减少 低年资的技术员对常规放疗的工作流程生疏，主要表现在放疗记录单的书写，医师放疗记录单的核查和摆位的操作流程等方面。（5）图像引导放疗锥形束CT（CBCT）的开展，通过瓦里安OBI系统CBCT的临床医用，CBCT的操作流程有待规范，要根据患者位置验证的情况实施扫描的次数和频率。（6）病人对放疗技术员的要求有所提高 主要涉及到与病人的沟通、保护个人隐私、以及摆位时细心程度等方面。

2 与放疗病人进行良好沟通和核查制度中的解决方案

2.1 与病人进行良好的沟通

（1）每位刚入院放疗病人发一份知情同意书 除常规注意事项外，增加我们的放疗设备拥有很高的精度、准确度，有时会出现故障和延长放疗时间等内容。

（2）合理安排病人放疗时间 在实际工作中，常常由于放疗时间安排不当引起病人的秩序混乱、病人投诉等。我科对每天新入院的病人放在最后进行放疗，每天日常放疗每0.5 h安排3个病人。机器故障时间在1～3 h之间修好，应优先治疗门诊病人，住院病人的治疗时间应延后。机器故障超过3 h以上和机器当日修不好，应及时通知病人当日不照或周六补照。

（3）区分病人的身份 我科有两台加速器，为了区别病人的身份，我科制作了两种不同颜色的小卡片。卡片上标注病人的基本信息。每次放疗时由技术员来取小卡片，并且根据卡片的时间及病人的先后顺序进行放疗。

（4）技术员保持和蔼的态度 放疗病人在治疗过程中，经常会由于放疗反应、放疗等待的时间延长等原因造成自身性格变的急躁。技术员需要运用心理学知识，保持和蔼的态度与病人进行沟通，打消他们的顾虑，要求他们保持平常的心态去治疗。

2.2 放射治疗核查制度

（1）核查的具体内容 放射治疗单、放射治疗记录单、治疗工作站信息、放疗病人的身份、体位固定装置信息等，这些核查的内容每次放疗都需要核对。技术员必须正确的理解放射治疗单的内容，在放疗记录单上认真的填写。事实上放射记录单是执行放射治疗计划的主要依据，它自始至终记录着整个放疗过程，如实地反映了病人放射治疗经过[3]。

（2）首次放疗增加核查项目 首次放疗时核对每个照射野的剂量和角度。原因是精确放疗计划是由物理师在计划系统根据医生勾画的靶区和给予的处方剂量设计完成的。精确放疗是放射治疗肿瘤的始终追求的目标，是在物理上最大限度地将放射线的剂量集中在病变靶区内，杀死肿瘤细胞，而使周围正常组织少受或免受不必要的照射[4]。一旦照射野的角度和剂量不准确，将会影响到肿瘤靶区的剂量分布和正常组织也会过多的照射。

（3）增加三张不同角度的验证片 计划系统的三张验证片可以看到零位源皮距的大小、病人的照射位置、以便于作位置验证时加以对照和平时摆位时作为参考。更重要的避免照射差错的发生。

3 常规放疗和直线加速器日常使用中的解决方案

（5）重新制定应急管理制度 ①加速器治疗过程中因连锁故障引起的治疗中断，技术员应及时把病人从治疗床上放下，并按照治疗工作站提示保留病人的治疗信息。②若在机房内的操作过程中，病人或机器出现异常情况，技术员可就近按下应急开关，并把病人从治疗床上放下。③当加速器在治疗过程中突然断

3.1 常规放疗

（1）首次放疗时进一步核对信息 目前，与精确放疗相比，常规放疗开展的相对要少。在常规放疗中，放射治疗记录单的填写和记录的作用更大。精确放疗实施过程中，技术员可参照工作站中照射野的信息。而常规放疗中技术员先把医师给予的处方剂量加以换算，然后在加速器上输入剂量、照射野大小、能量等。因此常规放疗对放疗记录单提出更高的要求，对于低年资的放疗技术员来说更加要注意。低年资的技术员摆位操作时应有高年资的技术员在场。我科要求医师的医嘱（照射部位、大小、能量、剂量）书写准确。首次摆位时技术员进一步核对的信息，发现有误及时通知医师。

（2）举例说明

①首次治疗时，医师在治疗单上X、Y轴大小为7 cm×14 cm，实际照射时技术员发现应为14 cm×7 cm，技术员当即与医师沟通，医师通过模拟机数据证实为14 cm×7 cm。

②电子线病人首次照射时，病人俯卧位，医师在治疗单的照射部位标记在身体的左侧，但病人身体上的标记却划在体表的右侧，经过技术员询问病人并于医师沟通后，证实应为病人的右侧。

以上两个例子，可以看出技术员在常规放疗中首次治疗时进一步核对治疗单的重要性。

3.2 直线加速器日常使用

（1）增加晨检的检测项目 技术员常规进行晨检项目的检测，增加激光线和照射野等中心等检测项目。

（2）使用晨检记录本和维修记录本 要求在每天晨检结束后当班技术员在晨检记录本上记录上述晨检的状况。当加速器出现故障时，技术员记录出现故障的时间。当故障排除后，工程师排除故障和维修的时间都要加以记录。

（3）增加放疗物品的使用记录 我科要求每班技术员在放疗物品交接本上填写放疗物品的使用情况。每班技术员对放疗物品进行交接。这样可以保证放疗物品规律正常的使用以及何时物品出现磨损可立即进行维修。

（4）物理师和工程师对MLC的维护 定期对MLC进行日常的保养、维护检测。包括防尘和维护、MLC的运动状态、MLC到位精度检测等电，技术员应首先手动打开机房屏蔽门，进入机房，采用手动紧急控制盒把病人从治疗床上放下，并且安慰疏导病人的情绪，两名技术员把病人送出机房。

（6）重新制定病人防碰撞、防跌倒管理制度 我科自制木式台阶以方便病人从治疗床上下来。同时，前一个病人治疗结束，技术员需要把治疗床降低，以满足病人的需要。更重要的可防止病人从治疗床上跌倒。对于治疗中心偏的乳腺癌、颈部淋巴结转移、骨转移病人，技术员把病人的等中心放在合适的位置，摆位完成后，还要旋转机臂观察机臂碰撞的情况。

4 放疗病人日常摆位和位置验证中解决方案

4.1 放疗病人日常摆位

（1）保护个人隐私 进入加速器治疗室拐角处内外方向安装两个窗帘。当内面的窗帘拉上，放疗结束的病人在治疗室里面穿衣服。下一个病人在拐角处等待。当外面的窗帘拉上，下一个病人在外面脱衣服。这样的措施可以保护病人个人隐私的作用，也可以使摆位工作有序的进行。

（2）良好的体位固定 几乎所有的精确放疗病人都需要体位固定，良好的体位固定是减少摆位误差，保证精确放疗的关键环节，应尽量选择让病人自然舒适、易固定、重复性好的治疗体位，并做好解释工作，以取得病人主动配合[5]。两名技术员摆位，病人摆位时的体位、双手的姿势应与制模、定位时一致，充分暴露照射部位。

4.2 放疗病人位置验证

（1）设置摆位误差的阈值：通过将CBCT图像与定位CT图像进行在线（或）离线配准，得出差别，反复测量，逐步调整，尽可能将其缩小到一个最小的稳定值，进而缩小外放边界[6]。我院根据图像引导放疗应用的特点和病人的治疗部位制定头颈部、胸部、腹盆部CBCT操作规范。并根据部位设置摆位误差的阈值，大于阈值给予在线纠正。例如头颈部2 mm，胸部3 mm、腹盆部5 mm。

（2）CBCT扫描的次数应根据情况制定：第一次摆位误差小于阈值的病人，以后每周做一次。摆位误差大于阈值的病人，应连续再做两次，第三次扫描确定为系统误差引起的摆位误差，应与医师沟通并给予改变参考点标记，以后每周做一次。

（3）加强技术员摆位的责任心：虽然CBCT的应用可以明显提高放疗精度，但是技术员的摆位精准度仍是影响治疗效果的关键因素[7]。技术员应保持严谨的工作作风，加强工作责任心，了解病人的病情，动作应轻柔。摆位中还需要对准病人的中心线和标记线。

5 讨论

我科从2014年6月起，在提高放疗质量的角度上，对放疗技术员工作中存在的问题提出解决方案。以往病人主要对我科因加速器故障引起的等待的时间延长表示不满，我科采取有效的解决方案以后，这方面的满意度有所提升。同时，我科采用人性化的管理方法保护病人的个人隐私，等到病人的认可。在提高精确放疗精确度和保障病人的治疗安全方面，改进工作模式，规范操作流程。在保证病人治疗安全的前提下，通过解决方案的实施，提高放疗质量可以避免医疗差错的发生，对放疗设备的安全使用和提高放疗摆位的精确度方面有重要意义。我科目前共有放疗技术员16名，其中副主任技师1名，主管技师8名，技师7名。放疗技术员完成放疗工作以外，，对技术员业务素质培训工作也有所加强。有一名负责业务培训工作的技术员搜集放疗技术与放射物理方面的新理论和新动态。每周举行一次业务培训讲座，由负责业务培训工作的技术员提供学习资料，技术员轮流讲的方式，大家之间可以互相提问。每个月有一次由医师或物理师参加的业务培训。这样的业务培训方式成为放疗医师、物理师、技术员交流的平台。

当前，随着放疗学科的发展和数字化网络技术的应用，放疗技术员除了掌握本专业的知识以外，还需要了解影像学知识，计算机网络方面的知识，心理学知识等。这就要求放疗技术员的综合素质需要不断提高，掌握新知识和新技术，正确熟练的操作放疗设备，精心细致的执行放疗计划，更好的为放疗病人服务，让他们得到最佳的放疗效果。

[1] 周菊英, 涂彧. 放射治疗技术学[M]. 北京: 原子能出版社, 2010.

[2] 陈恩乐, 吴魁, 董事, 等. 改变多叶准直器角度对调强放疗计划效率的影响[J]. 中国医学物理学杂志, 2015, 32(3): 437-439.

[3] 孙新臣, 孙向东, 马建新. 肿瘤放射治疗技术学[M]. 南京: 东南大学出版社, 2015.

[4] 吴冰, 何俊翔, 付敬国, 等. 图像引导放射治疗在盆腔肿瘤放疗中的应用研究[J]. 中国医疗器械杂志, 2015, 39(4): 299-301.

[5] 李兴德, 赵瑾, 翟福山, 等. 自制双下肢辅助固定装置在盆腔肿瘤放疗中的应用分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2015, 24(4), 371-372.

[6] 龚唯, 周菊英, 徐文涛, 等. 每周千伏级锥形束CT监测食管癌放疗中的摆位误差[J]. 肿瘤, 2015, 35(8): 915-919.

[7] 刘裕良, 段禾祯, 胡道坤, 等. 图像引导下单纯头颈肩定位与头颈肩+发泡胶联合定位的误差比较[J]. 中国医学物理学杂志, 2015, 32(3): 432-436.

The Solution of Improving Radiotherapy Quality

【 Writers 】MA Xiang, HUA Wei Radiotherapy Center, the People’s Hospital of Subei of Jiangsu Province, Yangzhou, 225001

Improving radiotherapy quality is the core connotation of radiotherapy technician work. This paper summarizes the status of technician work in the department, finds the existing problems and proposes solution. Through the implementation of solution, radiotherapy quality is improved. It has reference value for safe use of radiotherapy equipment and promoting position accuracy.

radiotherapy quality, solution

R197.32

A

10.3969/j.issn.1671-7104.2016.06.019

1671-7104(2016)06-0461-03

2016-03-29

马翔，E-mail: yzmapy@126.com