内镜下黏膜切除过程中应用钛夹的临床体会

钱 峰 王慧超 王 瑞 赵作静



内镜下黏膜切除过程中应用钛夹的临床体会

钱 峰 王慧超 王 瑞 赵作静

【摘要】目的 分析金属钛夹在消化内镜下黏膜切除过程中的临床效果。方法 选用2013年1月～2015年3月89例行ESD和EMR患者，术中选择性使用钛夹，观察术后出血及穿孔情况。结果 ESD术中11例穿孔，应用钛夹夹闭创面，EMR术中18例出现动静脉出血，应用钛夹夹闭处理。结论 钛夹可有效预防和减少内镜下黏膜切除过程中的出血和穿孔发生率，是一种操作简单、安全、有效的方法。

【关键词】内镜下黏膜切除术；出血；穿孔；金属钛夹

随着内镜诊疗技术和内镜操作器械的日益发展，只能通过传统外科手术治疗的消化道肿瘤通过内镜下微创技术得到了很好的治疗。近几年来内镜下黏膜切除术（EMR）和黏膜剥离术（ESD）在基层医院也蓬勃发展起来，随着治疗例数的增多，如何避免出血和穿孔两大并发症的发生成为临床医生需要重点解决的问题，而内镜下金属钛夹的应用使这两大问题得到了很好的解决。内镜金属钛夹的适应证由原来的局部消化道止血治疗逐步扩展到闭合消化道穿孔﹑瘘管，固定导管以及术前标记等［1-2］。我院自2013 年1月～2015年3月在EMR和ESD治疗过程中应用钛夹治疗各种原因导致的出血和穿孔，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组89例病例中男56例，女33例，年龄23～80岁，平均年龄（55.0±2.9）岁。采用EMR术67例，ESD 22例，其中食管病变38例，胃部病变23例（其中胃底6例﹑胃体5例﹑胃角1例﹑胃窦11例），结肠病变28例（其中直肠9例﹑乙状结肠6例﹑降结肠8例﹑横结肠3例﹑升结肠2例）。67例EMR术均为宽基底部或粗蒂息肉，22例ESD术中高级别内瘤变13例，早癌7例，脂肪瘤2例。

1.2 治疗方法

采用Olympus GIF Q260型电子胃镜﹑CF Q260AI型电子结肠镜﹑HX-600-135﹑HX-600-135L型金属钛夹及HX-110QR型可旋式释放器。应用肾上腺素美兰甘油果糖注射液进行黏膜下注射，抬举征阳性后行ESD或EMR术。

2 结果

2.1 ESD﹑EMR并发出血的处理

89例病例中对于粗蒂息肉提前在粗蒂根部应用钛夹夹闭以阻断其营养血管，待息肉变成紫红色后可行EMR术。术中少量出血时通常采用去甲肾上腺素冰盐水冲洗后应用热活检钳钳夹出血点电凝止血，术中18例因小动脉及小静脉出血采用金属钛夹夹闭处理，发现创面活动性出血时，迅速冲洗出血部位以暴露出血点，然后将助手安装好的钛夹经钳道迅速送至出血点位置，将钛夹充分张开到最大角度后，由助手调整夹子方向，将钛夹推至出血的小动脉或小静脉处，呈45°角并紧密接触后操作者充分吸引腔内气体的同时由助手迅速释放钛夹。

2.2 ESD﹑EMR并发穿孔的处理

89例病例中11例出现医源性穿孔，穿孔直径4～20 mm，均使用金属钛夹闭合，使用夹子数目为2～18枚，发现穿孔时首先将病变周围粘液抽吸干净，适当吸气，然后将助手安装好的钛夹经钳道迅速送至穿孔位置，将钛夹充分张开到最大角度后，由助手调整夹子方向，将钛夹推至穿孔部位一侧的靶组织并确认触及穿孔部位两侧正常组织后，操作者充分吸引腔内气体的同时由助手迅速释放钛夹，而对于＞15 mm的穿孔并伴有黏膜缺损，应用尼龙圈和数枚金属钛夹将圆形缺损周围的黏膜环周向中心拉拢闭合，从而完全缝合穿孔部位［3-5］。

3 讨论

消化道出血和穿孔是ESD﹑EMR术的常见并发症，尤其近几年各项内镜下治疗广泛开展，医源性消化道出血和消化道穿孔也随之增多，我们在89例病例中体会到金属钛夹在处理和预防消化道出血和穿孔起到了很好的作用，首先在操作过程遇到的较大血管的出血，应用电凝和止血剂注射等方法不能完全止血时，在内镜直视下释放金属钛夹夹闭血管可以起到立竿见影的作用，而在切除粗蒂息肉时，提前使用金属钛夹夹闭粗蒂根部，可以有效阻断营养血管的血流供应，起到预防出血的发生，从而降低迟发性出血的风险，可以预先使用90°L型的金属钛夹夹闭整个息肉根部，也可以从两个相向位置使用金属钛夹完全夹住粗蒂根部，然后再行高频电凝电切术，对于粗蒂息肉充分黏膜下注射，然后尽量反复多次电凝电切，可有效防止内镜下息肉切除术后出血的发生。而对于医源性消化道穿孔的处理，我们的体会是进行ESD﹑EMR术前一定要充分注射，确保抬举，使黏膜下层和固有肌层之间形成很好的保护垫，必要时反复注射，以预防穿孔的发生，一旦出现穿孔也不要惊慌，迅速应用金属钛夹夹闭穿孔处，但是需要注意的是：（1）首枚金属钛夹释放的位置非常关键，一旦放置的位置不恰当，则会影响后面的钛夹释放，导致夹闭创面失败。（2）选择好位置准备，释放金属钛夹时一定要充分吸气，可以起到缩小创面，增加钛夹释放的成功率。（3）夹闭组织一定要夹在创面附近的完整组织，不能直接夹闭创面或者灼伤部位，否则可能导致穿孔扩大和诱发出血。（4）对于穿孔直径＞10 mm者，建议使用加长钛夹，选择夹角135°最佳［6-7］。

89例病例中金属钛夹的使用发现最佳时机的使用钛夹可以有效降低ESD﹑EMR术的出血﹑穿孔发生率，虽然金属钛夹对创面的愈合没有促进作用，但它并不会影响创面的愈合。总之，通过89例病例的观察表明，采用并熟练掌握金属钛夹治疗技术可以有效预防和治疗消化道出血和穿孔，避免外科手术，对于减少医疗纠纷﹑减少患者医疗费用和减轻患者痛苦具有重要作用，钛夹的应用是一种操作简单﹑安全﹑有效的方法。

参考文献

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［7］盘玉金.内镜下金属钛夹治疗急性消化道出血的护理对策［J］.医药，2015（15）：113.

Clinical Experience of Application of Titanium Clip in Endoscopic Mucosal Resection

QIAN Feng WANG Huichao WANG Rui ZHAO Zuojing Henan Hongli Hospital，Xinxiang 453400，China

【Abstract】

Objective To evaluate the clinical effect of titanium clip in the use of endoscopic mucosal resection.Methods Using ESD and EMR in 89 cases from March 2015 to January 2013，titanium clip was used to observe the postoperative bleeding and perforation.Results In ESD operation，11 cases of perforation，the application of titanium clip closed wounds，EMR in 18 cases of bleeding，application of titanium clip.Conclusion Titanium clip can effectively prevent and reduce the incidence of bleeding and perforation in endoscopic mucosal resection.It is a simple，safe and effective method，which is worth popularizing in primary hospital.

【Key words】Endoscopic mucosal resection，Bleeding，Perforation，Titanium clip

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.02.036

【中图分类号】R573

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）02-0050-02

作者单位：453400 新乡，河南宏力医院