我国结核病高危人群筛查与防控进展

2016-02-05高建华岑贞业谭廷庆

右江医学 2016年1期

关键词：高危人群结核病筛查

高建华，岑贞业，谭廷庆

(广西百色市疾病预防控制中心，百色 533000)

我国结核病高危人群筛查与防控进展

高建华，岑贞业，谭廷庆

(广西百色市疾病预防控制中心，百色 533000)

【关键词】结核病；高危人群；筛查；防控

我国2013年登记的新发肺结核患者近90万例，是仅次于印度的结核病高负担国家[1]。2014年11月20日世界卫生组织(WHO)发布了《潜伏性结核感染管理指南》(以下简称《指南》)[2]作为2015年以后结核病控制的战略指南，呼吁世界各国重视潜伏性结核，特别是呼吁对高危人群开展结核病筛查和治疗管理，以更好地应对结核病对人类的威胁。本文主要是对我国近年来开展的高危人群结核病筛查与防控进行综述。

1高危人群的界定

结核菌感染广泛存在，但真正能发展成为结核病的仅占众多感染者的5%～10%[3]，我们把受结核菌(TB)感染后容易发展成为结核病的人群称为高危人群[4]。按照斐宁[5]对《指南》的要点解析，WHO将结核病的高危人群分成三类：第一类人群包括结核病人的密切接触者、艾滋病病毒(HIV)感染者、接受肿瘤坏死因子(TNF)拮抗治疗的患者、肾透析患者、器官移植者和矽肺患者，该类人群今后必须接受结核病筛查；第二类人群包括可能暴露于结核病的人群(如监狱服刑人员、学校、抗结核一线工作人员、移民、流浪者等)和流动人口，此类人群需要考虑进行结核病筛查；第三类人群为其他人群，包括糖尿病患者、酗酒、吸烟、低体重人群等，WHO定义这类人群为“在资源条件许可的情况下进行结核病筛查”，不作为推荐筛查的人群。

2第一类高危人群的结核病筛查进展

2.1肺结核患者密切接触者肺结核患者中以传染性肺结核患者为主要传染源，传染性肺结核又以涂阳肺结核患者为主。研究发现，涂阳肺结核患者的密切接触者中有15%能检出TB感染阳性，且有2%的阳性接触者迅速发病[6]；而经过制订预防用药方案、通风、隔离等干预措施对肺结核患者密切接触者进行干预之后，成功减少结核病的传播，进一步证实肺结核患者密切接触者的发病高危性[7]。高翠南[8]、程俊[9]等人对涂阳肺结核患者密切接触者的研究结果表明：不同地区涂阳肺结核患者密切接触者的结核病检出率不同，除受当地结核病疫情影响外，还受各地使用的筛查方法、对象界定不一致有关联，另外与各地的经济条件、文化、民俗等因素也密切关联。各类密切接触者中以同学关系的检出率最高，学生的住宿空间小、接触频繁以及学生自我保护意识差等因素是学生结核病传播的重要因素，给全国各地的结核病防控工作带来新的压力[10，11]。

2.2艾滋病病毒感染者(HIV)据WHO估算，在我国每年近100万例的新发结核病患者中约有7300例同时感染HIV[12]，TB与HIV双重感染是我国结核病防治工作面临的三大挑战之一。2006年9月至2007年2月，我国在部分地区开展试点发现HIV人群检查出TB的有6.4%，TB人群中检出HIV的有3.2%，而且一旦两种感染同时存在，患者的死亡率非常高(初治患者11.5%、复治患者12.6%)[13]。目前，我国的TB/HIV双重感染防控工作已经从试点扩展到日常工作。但李涛[14]、云科[15]等人在研究中发现，TB/HIV双重感染患者在治疗及管理方面难度更大，加上此项工作涉及两个不同的体系(结核病防治、艾滋病防治)，各方的管理方式不一致，在信息互通、管理工作的协调等方面也需要进一步加强。

2.3肿瘤患者近年来的研究[16]发现，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)在结核免疫中既可引起抗感染免疫，也可直接导致免疫病理损伤。Kupeli等[17]研究发现患者体内的TNF-α适量时对机体有保护作用，过多时则会引起病情恶化；国内的梁东风等[18]对TNF-α拮抗剂引发的结核病原因也进行了分析，结果大体一致，但目前缺少TNF-α与结核病复燃关系及机理方面的研究，加上各国对TNF-α拮抗剂的使用缺乏一个金标准，故各地对肿瘤并发结核病机理方面尚未达成共识，这是今后需要进一步加强研究的课题之一。

2.4肾透析者长期透析的肾病患者因体内的细胞免疫功能下降而使患者感染TB后发病的概率大幅度提高，国外文献报道长期透析肾病患者感染TB后结核病患病率要超过普通人群的6～25倍，肾病透析患者合并结核病的病死率高达17%～75%[19]。以结核感染作为独立因素分析，肾病透析患者病死率可增加42%[20]，因此认为肾病透析患者作为结核病高危人群的理由是充分的，但目前国内对这类人群的重视程度相对较低，相关的研究也较少，是我国的弱项之一。

2.5器官移植者器官移植手术后需要服用大剂量的免疫抑制剂对抗机体的排斥反应，从而导致患者的免疫识别功能下降。文献报道实体器官移植患者活动性肺结核发生率是一般人群的20～74倍，我国报道的实体器官移植手术后结核病发病率在1.52%～2.29%之间，但不同器官移植手术后结核病的发病率不同[21]。张玲等人[22]研究认为肾移植手术后合并结核病的累积病死率高达14.8%，病死率与上述的肾透析患者合并结核病病死率非常接近[20]。由于实体器官手术后并发结核病的治疗效果不佳[21]，国内对实体器官移植手术后并发结核病的研究进展缓慢。2013年国外一项研究[23]表明：实体器官移植术后获得结核病的原发感染在亚洲、非洲等发展中国家发生率更高，因此未来我国的结核病防控工作并不能忽视这类人群并发结核病高风险的存在。

2.6矽肺患者矽肺是由于长期吸入含有二氧化硅粉尘而引起以肺组织弥漫性纤维化病变为主的全身性疾病，矽肺是一种职业病，其常见的并发症是肺结核[24]，矽肺与结核病哪种疾病占主导地位取决于粉尘中游离二氧化硅的含量与结核菌的毒力，因此在矽肺发病的进程中每一阶段的临床症状表现并不一致。由于矽肺诊断涉及职业病及国家补偿等领域，许多基层卫生机构并不能直接做出矽肺的诊断，导致了国内的矽肺流行情况在文献方面并不完整，周武旺等[25]对广西2008～2010年住院治疗的矽肺患者进行研究，发现有36.76%并发结核病，新发矽肺人群中并发结核病的比例有逐年增高的趋势，已经成为影响社会健康持续发展的重大公共卫生和社会问题[26]。

3第二类高危人群的结核病筛查进展

3.1流动人口随着经济的快速发展，流动人口也相应地增加，流动人口由于其流动性大、生活压力大、医疗卫生难以保障等原因，其健康正受到严重的威胁，流动人口结核病问题也是近年来难以解决的问题之一，是结核病防控工作面临“三大挑战”之一。据我国全球基金项目结核病流动人口领域的数据表明，流动人口活动性肺结核患者登记率要明显高于当地人口的患病率，如福建省流动人口活动性肺结核登记率为77.84/10万，要比当地人口的38.89/10万高出很多[27]。何方等人[28]分析的北京市朝阳区流动人口活动性肺结核耐药率也较当地人口耐药率要高。从20世纪末开始，我国就积极探索流动人口结核病防控模式，加上全球基金项目对我国的支持，试点地区流动人口结核病也取得了较高的治愈率(初治涂阳90.87%、复治涂阳78.63%)[29]，为全国防控策略的制订积累了一定的经验。然而流动人口结核病防控工作是一项系统工程，患者由于经济收入状况改变、所到之处环境改变等而放弃治疗的概率非常高，地方相关部门(如政府、财政、卫生等)工作力度稍为放松就会导致患者管理丢失[30]。最大的问题是当前的医疗保障未能大区域联网运行，流动人口结核病患者难以在异地享受跨区域的报销政策，导致治疗中断、反复治疗等现象。国家在前两个规划期内对流动人口结核病防控工作都极其重视，已经制订出台相关的政策保障，各地如何落实才是最为关键，否则单纯地将这个责任压在医疗卫生机构肩上，而不是全社会动员起来，那将远远偏离疾病预防控制工作的初衷。

3.2学校在校学生正处于青春成长期，由于起居环境较拥挤、学习压力大、作息时间不规律、睡眠不足等导致了机体抵抗力下降，一旦有结核病传染源进入，极易相互传染肺结核，严重的可造成暴发流行。近年来学校结核病疫情呈下降趋势，但全国报告的疫情起数仍然较多而且呈现出聚集性暴发趋势[31]，有研究显示昆明市在校学生结核病患者发现延迟率超过50%，重庆市大学生结核病患者就诊延迟率高达33%[32]，形势相当严峻，因此认为学校的结核病防控工作仍不能忽视。国家于2010年颁布了《学校结核病防控工作规范(试行)》，对学校结核病防控提供了很好的政策、技术依据，路希维等[33]在学校结核病防控的研究中认为：对在校学生开展大规模的结核病筛查以及新生入学时进行结核病筛查和管理是做好学校结核病防控的重要措施，这给各地开展学校结核病防控工作指明了工作方向。

3.3服刑人员服刑人员是一个非常特殊的群体，常因一些人身权利问题而忽略了健康体检等，如赵欣[34]提到监狱结核病的发病率要高于普通人群数倍或者更多。究其原因，秦得天[35]认为与监狱系统服刑人员流动大、聚集性强、营养不良、医疗服务资源匮乏等特殊原因有关，另外监狱不利于结核病的治疗，使结核病在监狱里扩散及向外扩散成为可能。20世纪末我国实施全球基金结核病项目，其中有监狱服刑人员的结核病防控领域，部分地方的监狱结核病防控工作做出了成效。但由于缺乏立法保障，监狱结核病患者治疗管理以及解除羁押之后的后续治疗管理工作将面临许多困难。

3.2医务人员2010年内蒙古调查显示医务人员结核感染率高达68%(683/999)，2011年国家对西部某县的乡村医生调查发现结核感染率达39.99%(175/439)[36]，与职业因素紧密相关。何广学等[37]认为当前我国医务人员频繁暴露于结核感染之下，大部分地方院内感染控制工作薄弱，导致了医务人员也成为结核病的高危人群，需要进一步完善我国结核病防治工作者结核感染和患病的监测系统。

4第三类高危人群的结核病筛查进展

当前在我国存在较大争议为糖尿病与肺结核合并感染问题，薛卉等人[38]认为糖尿病与结核病关系密切，糖尿病导致的代谢紊乱、免疫损伤可促进结核病的发生发展，而结核病同时又可加重糖尿病的代谢紊乱，两种疾病互为因果、相互影响，2型糖尿病并发结核的情况更为严重，然而以上的观点仅来自于临床方面的视角，而在流行病学视角下国内到目前为止尚无研究表明糖尿病与结核病在地域、流行强度等方面有关联。有关吸烟、酗酒与结核病的研究，仅有杨本付[39]在2010年用定量的方式评定吸烟与结核病发病、死亡的关系，最后仅得出“吸烟能增加结核病患病和死亡的危险性，戒烟有助于结核病的预防和治疗”的结论，未评定出特异危险因素。

5我国结核病筛查及防控策略建议及展望

我国地域辽阔、人口众多，各地的经济发展水平不一致，面临的实际情况也不一样，结核病防控工作面临的形势相当复杂，重点防控策略的制订既要切合实际，又要行之有效才能满足我国目前的需要。国家层面在制定高危人群筛查、防控策略时既要参考WHO推荐的三类人群分类，又要针对我国目前的状况调整一些分类与做法，笔者建议我国也把高危人群分成三类：第一类人群定义为“重点筛查和防控的人群”，包括涂阳肺结核患者密切接触者、艾滋病病毒感染者、流动人口、学校及监狱的结核病筛查和防控，该类人群从传染源的角度来说具有非常重要意义，因此必须严格筛查并要做到发现一例、治疗管理一例的效果。第二类人群定义为“需要结核感染控制的人群”，包括接受TNF拮抗治疗的患者、肾透析患者、器官移植者、糖尿病患者、矽肺患者和医务人员，这类人群从传染源的角度来说并不十分明显，在现有诊疗技术尚不十分成熟的情况下，需要在日常的诊疗过程当中加强结核感染的控制，防止结核病加重原有疾患痛苦。第三类人群定义为“健康生活方式促进人群”，包括酗酒、吸烟、低体重人群等，这类人群除了按照WHO“在资源条件许可的情况下进行结核病筛查”之外，平时更应着重于提倡他们的健康生活方式，动员他们戒烟、戒酒等。

随着政府、民众对结核病危害性认识的进一步提高，政府将加大对结核病防控工作的投入，全社会动员起来，卫生系统将在完成公立医院改革等割掉存在利益驱动的工作之后，全面回归公益性，届时结核病的高危人群筛查与防控工作将得到进一步重视，各项工作将得到进一步加强，经过发现、管理危害严重的传染源之后，有望在不远的将来能把结核病疫情逐渐控制。

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