慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸32例临床分析

金 伟宗学莉梁 晶



慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸32例临床分析

金 伟1宗学莉2梁 晶1

【摘要】目的 探讨慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸病因、临床特点及诊治方法。方法 回顾分析诱发因素、治疗方法。结果 在356例COPD中有32例并发自发性气胸，分析2008年2月～2014年1月慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸患者的临床表现、诱发因素、治疗方法。诱发因素多为呼吸道感染急性发作、咳嗽症状加重以及负重等。结论 呼吸道感染急性发作、咳嗽加重以及负重等因素是慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的主要原因，需提高对其临床表现的分析及认识，合理正确选择治疗方法，提高治愈率。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；并发自发性气胸；诱发因素；治疗方法

胸膜腔为脏层胸膜和壁层胸膜之间的密闭腔隙，气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。它可以自发地发生，也可由其它因素或治疗性操作不当引起。气胸的形成多由于肺组织﹑气管﹑支气管﹑空气进入胸膜腔，或者因外伤胸壁损伤，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致［1］。游离胸膜腔内积气位于不同体位时的胸腔上部。临床常见的自发性气胸，一般诊断容易，但在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，有25%并发气胸，因气胸发病急缓不同﹑症状轻重不一，且因该类患者肺部基础疾病症状表现突出，如有肺气肿伴发喘息加重时，会掩盖并发自发性气胸时的临床症状和体征，从而延误气胸的诊断和治疗。现将2008年2月～2014年1月通化市第二人民医院呼吸内科收治的COPD并发自发性气胸的32例患者进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2 月～2014年1月，通化市第二人民医院呼吸内科共收治慢性阻塞性肺疾病患者356例，所有患者均符合2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准［2］。患者均有咳嗽﹑咳痰﹑气短和（或）喘息加重，痰量增多或呈脓性或黏液脓性，咳痰能力下降。356例患者并发自发性气胸32例，占总数的9.0%。本组32例患者中男性有23例，女性有9例，年龄在47～78岁，平均年龄约（67.2±1.5）岁。其中≥60岁有26例，约占81.3%，本组患者中有慢性阻塞性肺病（COPD）病史10～60年，单纯性慢性支气管炎患者13例，占40.6%，肺气肿 19例，占59.4%，32例患者约占我院自发性气胸总数的11%。上述患者诱发因素有：肺部感染导致剧烈咳嗽17例，排便时诱发3例，负重时发病1例，无明显诱因发病11例。所有患者发病时均有不同程度的胸痛，刺激性咳嗽，全部有呼吸困难加重，其中有13例患者在慢性咳嗽的基础上突然出现喘息加重，端坐呼吸，明显大汗的症状，有1例患者出现血压下降。体征：伴有气管移位者12例，局限性呼吸音消失或呼吸音明显减弱的15例，无明显气胸体征者5例。在慢性阻塞性肺病合并肺气肿者，合并气胸时，患者未见胸部局限性膨隆，叩诊时均为过清音。心电图检查见：心动过速27例，心电图示肺型P 波11例，房性早搏3例，合并异常Q波2例。上述患者均经急诊X线胸片和（或）胸部CT检查证实，肺压缩程度30%～70%者23例，70%以上者6例，所有患者均有血氧分压及氧饱和度降低。

1.2 诊断

（1）临床表现：突发胸痛，伴胸闷或呼吸困难，严重者并呼吸衰竭。（2）体征：呼吸频率增快，紫绀，多汗，呼气延长，重者半坐或坐位，（3）自发性气胸：自发性气胸时查体应细致，多数患者为单侧气胸，故查体时双侧胸部体征的对比非常重要，尤其是肺气肿患者并发自发性气胸，症状同慢性喘息型支气管炎急性发作症状相似，难以鉴别，患侧胸廓隆起，胸部扩张度减弱，叩诊呈过清音或鼓音，呼吸音减弱或消失，语颤或语音传导降低，大量气胸时气管向健侧移位等。（4）诊断：根据临床症状﹑体征及X线胸透﹑胸片或胸部CT可确诊，影像学表现为诊断气胸最可靠的方法，可显示肺压缩的程度，肺部情况，有无胸膜粘连﹑胸腔积液及纵隔移位等。对病情危重无法搬动或无法行影像检查的患者，应当在患侧胸腔体征最明显处进行试验穿刺。

1.3 治疗与转归

自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张，消除病因及减少复发；治疗的措施有保守治疗﹑胸腔闭式引流减压﹑经胸腔镜手术或开胸手术等［3］。积极治疗原发病，绝对卧床休息，给予氧气吸入，加快胸腔内气体的吸收。合并肺内感染者，给予积极控制肺部感染，保持呼吸道通畅，缓解气道痉挛。稳定型小量气胸，可保守治疗，待自行吸收。闭合性气胸由于胸膜破裂口小，大多进入胸腔的气体少（肺组织被压缩大多在25%以下），随着肺脏萎缩而关闭，亦不再有气体继续进入胸腔，故临床症状不重，可待自行吸收，或者吸氧促进胸腔内气体吸收，如患者年龄大，并有COPD，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难症状重，既使小量气胸，易主张行胸腔闭式引流术治疗；交通性气胸肺组织多被压缩50%左右，临床症状重，有明显的呼吸困难，需要行胸腔闭式引流术治疗，以保持肺内压和胸腔内压相对平衡，促使两者的压力向正常发展，张力性气胸（又称单向活瓣性或高压性气胸）肺压缩常在75%以上，必须急诊行胸腔闭式引流治疗，以改善重度呼吸困难。经内科治疗无效的气胸可外科手术治疗。

2 结果

慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发自发性气胸的非特异性和临床表现的多变性给临床诊断和治疗带来困难，故明确诊断是提高患者治愈率的关键，当慢性阻塞性肺疾病患者在治疗过程中出现病情加重时，或不能缓解的呼吸困难，而不能用原发疾病解释时，应考虑到并发自发性气胸的可能。仔细的查体﹑胸部X线和（或）胸部CT检查是目前诊断慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的重要手段，明确诊断后根据气胸的类型选择适当的治疗方法。本组患者有23例行胸腔闭式引流，有2例死亡，其中1例治疗过程中合并对侧气胸，另一例并发全身重度皮下气肿，其余患者均得到治愈。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病患者，原有慢性的咳嗽﹑咳痰﹑喘息﹑呼吸困难等症状，气胸发生时，原有症状突然加重，这类患者气胸症状常常被基础疾病的症状掩盖或与之重叠，易导致误诊及误治［4］。COPD并发自发性气胸的患者多合并有肺大疱，诱发因素多为呼吸道感染急性发作﹑咳嗽加重以及负重等，导致支气管内压增大，肺大疱破裂而发病，在有肺气肿的老年人，即使肺压缩不到10%，亦可产生明显的呼吸困难，表现在原有症状的基础上突然喘息﹑呼吸困难加重，有时胸痛症状相对较轻；严重者表现为咳嗽﹑咳痰﹑喘息﹑呼吸困难﹑大汗，有的甚至休克﹑谵妄﹑昏迷等，其严重程度取决于原来肺功能以及肺压缩程度，当肺功能严重低下时即使肺压缩5%，亦会出现严重的呼吸衰竭和循环衰竭。肺气肿并发局限性气胸时，查体时听诊双肺呼吸音差别不大，叩诊音难以辨别，使气胸体征被掩盖而易误诊为COPD急性发作，经积极控制感染﹑解痉平喘治疗症状无明显改善的COPD的患者，应考虑到合并气胸的可能。由于气胸的发生，使心脏移位，肺心血流动力学发生急剧变化，患者心电图可出现异常Q波，当患者高龄，伴有胸痛或有心衰时，可被误诊为心肌梗塞，临床注意查体，胸部叩诊及听诊有无改变，动态观察心电图﹑心肌酶谱及肌钙蛋白，以及急诊X线检查。对于上述检查未发现气胸而临床上高度怀疑者可行胸部CT检查［5］。CT对于气胸诊断优于X线，尤其对局限性气胸。但慢性阻塞性肺病患者在急性加重期时合并气胸，因不能平卧而导致此项检查受限。

总之，对于慢性阻塞性肺病（COPD）的患者在原有疾病症状，喘息﹑呼吸困难突然加重，伴有胸痛及刺激性咳嗽，经积极抗感染﹑解痉平喘治疗无效者，应考虑自发性气胸，应尽快完善检查，不能搬动的患者可急诊行床旁X线检查明确，以免延误诊治。

参考文献

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京：人民出版社，2003：335-336.

［2］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华内科杂志，2002，41（9）：640-646.

［3］叶任高，陆再英.内科学［M］.6版.北京：人民出版社，2004：112-115.

［4］王慧星.自发性气胸的临床诊治分析［J］.中国卫生标准管理，2015，6（19）：32-33.

［5］朴海今，高美花，林爱顺.慢性阻塞性肺疾病合并急性自发性气胸的临床研究（附35例报告）［J］.中国卫生标准管理，2015，6（13）：36-37.

Clinical Analysis of 32 Cases of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated With Spontaneous Pneumothorax

JIN Wei1ZONG Xueli2LIANG Jing11 Tonghua Second People's Hospital，Respiratory Medicine，Tonghua 134000，China，2 Internal Medicine-Neurology

【Abstract】

Objective To investigate the causes，clinical characteristics and diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease complicated with spontaneous pneumothorax.Methods Retrospective analysis of predisposing factors and treatment methods.Results There were 32 cases of spontaneous pneumothorax in 356 patients with COPD.Analysis of clinical manifestations，predisposing factors and treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with spontaneous pneumothorax from January 2014 to February 2008.The precipitating factors mainly were acute respiratory tract infection，cough symptom aggravation and load etc.Conclusion Acute exacerbation of respiratory tract infection，cough aggravating and weight bearing are the main reasons of chronic obstructive pulmonary disease complicated with spontaneous pneumothorax.Need to improve the analysis and understanding of its clinical manifestations，choose the treatment ationally and correctly，and improve the cure rate.

【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease，Spontaneous pneumothorax，Inducing factors，Treatment methods

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.02.021

【中图分类号】R563

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）02-0029-02

作者单位：1 134000 通化市第二人民医院呼吸内科；2 神经内科