新农合异地直补问题分析及对策*

◆ 吴继萍　鄯士炘　汪华彪　赵　敏　赵丹妮　逯　洋



新农合异地直补问题分析及对策*

◆ 吴继萍鄯士炘汪华彪赵敏赵丹妮逯洋

新农合省内异地直补政策是关系全国三分之二人口切身利益的大事。但直补工作也给定点医院的经济运行和管理等带来新的压力和挑战。在公立医院改革、健全分级诊疗体系、大力开展全国新农合跨省就医费用核查和结报工作的大环境下，定点医院应了解并着力解决好存在的问题，力争使直补政策顺利实施，同时提升定点医院管理服务水平，实现二者协同发展。

定点医院；异地直补；管理

First-author's addressFirst Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi,030001,China

新农合是一种以大病统筹为主，对参合农民医药费进行补偿的医疗互助共济制度[1]。受到参合农民居住地的医疗水平、服务设施等客观条件的影响，许多患者需要到省内异地，尤其是省会大医院就医。据统计，2009年-2013年，我国县外住院的比例为21%，山西省县外住院率由22%抬升到33%。2015年4月，国家卫生计生委组织召开“新农合跨省就医费用核查和结报工作电视电话会议”要求：一是积极开展跨省就医费用核查工作。包括建立国家级和省级跨省就医费用信息数据库。二是稳妥推进跨省就医结报工作。包括逐步统一省外就医补偿政策，与分级转诊制度相结合，鼓励各地建立省级结算平台，规范跨省就医结算流程。山西省卫生计生委、山西省新农合管理中心早于2014年在全国率先建立了省级平台，积极推行省内异地就医直补方式[2]。但直补工作也给定点医院的经济运行和管理等带来了新的压力和挑战。

1　存在问题

1.1管理机构和人力资源的配备不统一

我国新农合参合人数由2003年的0.8亿人增至2013年的8.02亿人，山西省2013年为2202万人。为了新农合事业健康发展，国家及地方卫生计生部门多次下文，指导定点医院的机构设置和人员配备。各定点医院结合自身实际，有的建立了独立的新农合科室，有的在医疗保险办公室增设班组；工作人员专职、兼职情况不一；人员数量不等，专业不同，有医护、财务、信息、管理等。如果实现直补，普通患者全部转为直补患者，与传统的管理、结算方式相比，在机构设置、人力、物力和财力上都对定点医院提出了新的管理要求和挑战。

1.2补偿方案不统一

新农合运行初期阶段，各省方案不统一，随着国家财力的增强和人民就医需求的提高，各省逐渐出台了全省统一的新农合统筹补偿方案和药品诊疗目录，并逐年完善。但由于新农合基金管辖权在各县区，有些县存在修改起付线、封顶线、补偿比例、药品诊疗目录等行为。补偿方案不统一，给定点医院直补的管理带来极大的挑战。

1.3信息系统不统一

信息化建设初期，卫生系统没有统一的标准，基本处于无序状态。随着我国医保、新农合事业的快速发展，急速扩展的信息量及统一管理的要求，给卫生系统、医保管理部门和定点医院均带来挑战。上级管理部门迫切要求使用统一的管理软件，但直到目前为止，各家仍然面临和网络公司数据对接的难题。

1.4报销需要的原始凭证不统一

直补前，新农合患者回当地报销时涉及的部门可能有：新农合管理中心、财政部门(实行财政代管)、民政部门等(惠农政策)。需要向财务部门提供的原始凭证资料可能有：医药费用收据、住院费用总清单、出院证、诊断建议书、住院病历复印件、转诊转院审批表、身份证件的复印件、医院等级证明等原始凭证。特殊病种资料不同，如贫困儿童先心病免费治疗项目需要患者提供7张证明表格。直补以后，收集报销资料的重任就落在了定点医院。定点医院与省中心结算医药费用时，必须提供详实的财务原始凭证。

1.5垫付资金加剧定点医院资金周转的压力

医保制度的顺利实施需要医院垫付资金，不仅垫付费用高，而且结算周期长。大型综合医院年末未收回的垫付资金平均相当于3.34个月的医疗收入。直补无疑会加剧资金运行紧张局面[3]。从基金角度分析，2014年全国将近1亿人次住院患者获得新农合基金补偿，其中到县外就诊的人次超过五分之一，这部分患者通过报销，占用了超过40%的新农合基金，绝对数额接近1 200亿，带动的医疗收入达到3 000亿元[4]。也就是说，定点医院最少垫付了1 200多亿元的医药费用。从山西省基金支出流向来看，每年有一半以上的基金(大约40亿元)用于辖外就医费用补偿[5]。这也就是说，山西省省直定点医院至少垫付了40亿元的医药费用。

2　对策及建议

2.1打造专业的新农合管理队伍

我国的新农合是世界上覆盖人口最多的基本医疗保险制度，有着深厚的农村基础，县乡村网络建设也日趋完善。因此，有必要建设独立的新农合管理机构，配备专业技术能力强、人员素质高的管理人员，为新农合患者提供优质、高效、便捷的服务。

2.2统一补偿方案

目前的当务之急是通过行政干预统一全省的补偿方案，实现全省新农合的联网。各定点医院、各地市县分别将各自的诊疗目录、药品目录、补偿方案与省目录、省平台一一对应，这是联网和直补最为基础的工作[6]。对应时一定要关注药品和诊疗收费项目的归属类别，病种归类要符合国际疾病分类(ICD-10)的要求等问题。另外，要避免一家医院面对多个县级新农合管理中心的做法[7]。

各县区不尽相同的补偿方案不仅影响统一补偿方案的实施，而且会造成地域间公平差异。我们认为：(1)上级管理机构要深入广泛调研，查找县区基金不足的原因，加强基金监管力度，提高基金使用效能；(2)积极推广实施分级诊疗办法，在提高各地区医院的医疗技术水平基础上，通过调整异地就医补偿标准等办法，鼓励患者小病不出村，大病不出县，常见病多发病在当地就医，减少新农合基金的压力；(3)大力推广农村居民大病普查工作，争取做到早发现、早治疗，既保障了新农合患者的身体健康，又节约了新农合基金；(4)随着国力和人民群众生活水平的提高，通过增加财政投入，尤其是试行对患者多的贫困县政策倾斜等措施，解决新农合基金紧张问题。

2.3完善数据库建设

实现全国跨省就医费用核查与结报是深化医改和惠民工作的重要内容之一。各省卫计委首先要积极开展省级平台建设，分别与各定点医院、各县新农合管理中心的多家网络公司联网对接，实现全省、全国信息系统的大统一。这是一个庞大的系统工程，定点医院应以此为抓手，配备足够容量的软硬件设备，弥补自身管理的短板，满足新农合大量信息流动与管理的需求。

2.4利用信息平台简化原始资料

全省联网直补后，各地市县和定点医院能够同时在省平台获得住

院患者的即时信息，因此可以简化网络里共享的患者个人信息、转诊转院表、住院费用清单等资料。定点医院出具统一的补偿单和医疗收费收据即可，统一全省的补偿资料，不必和全省各县结算医疗费用。

2.5实现定点医院双向即时结报

直补前，医院的医药费用在患者出院后立即回笼，保障了医疗服务的连续性和医院运行的稳定性。直补后，各定点医院开始垫付资金。需要特别关注的是，患者和定点医院实现了即时结报，如果定点医院和新农合管理中心也实现即时结报，即双向即时结报，医院可以及时回笼资金，可极大地缓解经济运行压力。同时，省平台可以对定点医院实时监控，所有审核、考核、处罚均可在事前、事中、事后随时进行。将沉淀在管理部门的绝大部分资金及早流动起来，既提高了新农合基金的使用效率，又可使医、保、患三方受益[8]。

3　小结

异地直补政策的大力推行和积极开展，极大地提高了患者的就医感受。这一制度的顺利实施，离不开定点医院社会责任的担当和积极配合。作为医疗服务提供者的定点医院，应坚持以人为本，以便民、利民、为民、服务参合群众作为工作的出发点和落脚点，力争在做好直补工作的同时，为参合群众提供优质、高效、便捷的服务，提升定点医院的管理服务水平和质量。

[1]周绿林.医疗保险学[M].北京：科学出版社，2006：267.

[2]黄立红.新型农村合作医疗制度的发展趋势[J].中国初级卫生保健，2007，21(3)：18.

[3]吴继萍.定点医院应收统筹账款的改进之道[J].中国医疗保险，2011，32(5)：45-46.

[4]国家卫生计生委组织召开全国新农合跨省就医费用核查和结报工作电视电话会议内容[Z].北京.2015-04-09.

[5]韩荣莲.山西省省级定点医院新农合工作部署会讲话稿[Z].2014-01-22.

[6]谢菲莉，李棻，吴松，等.湖北省新型农村合作医疗直补问题及应对策略[J].中国农村卫生事业管理，2012，32(2)：126-127.

[7]张宏明，冯蕾，陈龙.昆明市某三甲医院新农合即时结报调查分析[J].卫生软科学，2013，27(5)：260.

[8]吴继萍，汪华彪.医院医保双向即时结算的可行性探讨[J].中国医院，2014，18(12)：68-69.

吴继萍：山西医科大学第一医院新农合管理办公室主任

E-mail：wujiping9876@sina.com

修回日期：2015-09-22

责任编辑：刘兰辉

Problems and Countermeasures of Remote Direct Subsidies in New Rural Cooperative Medical System/

WU Jiping,SHAN Shixin,WANG Huabiao,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):116-117,121

The remote direct subsidy policy in the new rural cooperative medical system (NCMS) is a major event relating to the benefit of two-thirds of the national population.However,subsidy also brings new pressures and challenges to the financial and management of designated hospitals.Under the environment of public hospitals reform,improvement of grading treatment system,vigorously carrying out the national inter-provincial new rural cooperative medical costs verification and summary report work,designated hospitals should strive to understand and solve the existing problems and strive to make the smooth implementation of the subsidies policy,to improve hospital management services,and to achieve both coordinated development.

Designated Hospitals; Remote Direct Subsidies; Management

2012年度山西医科大学第一医院基金项目(YG1201)；2014年度山西省软科学研究计划项目(2014041067-4)

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.34

吴继萍鄯士炘汪华彪赵敏赵丹妮逯洋

山西医科大学第一医院山西太原030001

2015-08-06