关于对“不当出生”诉讼案件的伦理学探讨

■ 刘明煜睢素利

关于对“不当出生”诉讼案件的伦理学探讨

■ 刘明煜①睢素利①

不当出生 知情权 生育自由 伦理学

“不当出生”是指医疗机构或医务人员在产前咨询或产前诊断过程中，因未尽到注意义务向孕妇夫妇提供了关于胎儿的不准确甚至错误的诊断信息，使之误认为胎儿健康且没有缺陷，最终却产下具有先天缺陷的婴儿。从20世纪60年代以来，“不当出生”诉讼案件不断出现，但对于此类诉讼仍然存在诸多法律上和伦理上的争议。该文以成都武侯区法院审理的一件“不当出生”诉讼案为例，从伦理学的角度，对其中所涉及的“知情权”和“生育自由”等伦理学问题进行了分析，并从道义论和后果论的角度对该判决的合理性做出评判，以期为“不当出生”问题的合理解决寻找有益的思路，为法律的适用寻找合理的参考。

Author's address：School of Humanities and Social Sciences of Peking Union Medical College, No.9, Dong Dan San Tiao, Dongcheng District, Beijing, 100730, PRC

“不当出生”是指医疗机构或医务人员在产前咨询或产前诊断过程中，因未尽到注意义务向孕妇夫妇提供了关于胎儿的不准确甚至错误的诊断信息，使之误认为胎儿健康且没有缺陷，最终却产下具有先天缺陷的婴儿。美国Gleitman v.Cosgrove案件是世界第一起“不当出生”的诉讼案件。1967年Gleitman的母亲在怀孕期间咨询医生自己患有风疹的情况是否会影响孩子的健康，医生告知这对即将出生的孩子不会有任何影响，结果Gleitman出生后却又聋又盲，随后Gleitman 的母亲状告医生，她认为，如果她知道风疹会遗传给孩子，她会选择堕胎[1]。这个案件最终被法院驳回。其后随着产前咨询和产前诊断在全社会的迅速普及，“不当出生”案件也不断出现，受到了社会的广泛关注。在法律界，这样的诉讼请求被命名为“不当出生”诉讼。

1 对“不当出生”的理解

“不当出生”是源于英美的法律概念，从“wrongful birth”翻译而来，又翻译为“缺陷出生”或“错误出生”。实践中，“不当出生”诉讼容易被误认为是“胎儿侵权损害赔偿”诉讼。其实 “胎儿侵权损害赔偿”诉讼是指因被告的行为使胎儿出生前受到伤害，胎儿的出生缺陷与被告的过失行为存在着因果关系，父母就该身体缺陷向被告请求损害赔偿。但“不当出生”诉讼的不同之处在于，并不是医生的行为造成了胎儿的畸形、迟钝或者其他损害。此类诉讼的起源是医疗方在产前检测中未能检测出胎儿的先天缺陷，未能提供正确的诊断结果或者未告知胎儿父母正确的信息，使得胎儿的父母丧失了选择终止妊娠的机会，生出有残疾或者有缺陷的孩子， 医生只是在诊断和告知方面存在过失[2]。这一点使此类诉讼与普通的胎儿侵权损害赔偿诉讼区别开来。

在我国，法律对此问题尚未有专门的规定，法官在处理这一类案件的时候也存在着一定难度。我国曾经出现不同的地区针对同样性质的两起不当出生案件，一案获赔1.8万元，另一案获赔55万余元，即使考虑到两地生活水平的差异，也仍会使人觉得差距过于悬殊[3]。目前对此问题尚未达成相对统一的认识，存在诸多争议。在存在的诸多争议当中，伦理问题也是目前争议的一个焦点，对于该类案件涉及到的知情权、生育自由、生命价值等问题，大家各执一词。所以，对于这个问题，不仅需从法律层面寻找依据，也需要从伦理的角度对其进行论证，为合理的法律解释提供伦理基础。

2 从伦理学看“不当出生”诉讼——以成都武侯区法院一诉讼为例

2.1 案情介绍

2002年2月15日，某A和某B生育一女，因未作产前诊断，出生后被诊断为患有遗传疾病重型地中海贫血。此后，二人前往某医院进行父母基因检测，检测结果表明二原告均为地中海贫血基因携带者，此种情况可能导致新生儿出生时有很大的几率患有重型或轻型地中海贫血。2003年7月23日，女儿因重型地中海贫血死亡。2004年，某A再次怀孕。2004年12月13日，某A再次前往某医院进行产前诊断，要求进行羊水检查以确定胎儿是否患有重型地中海贫血。诊断结论：胎儿是杂合子，是否继续怀孕自己决定。由于杂合子仅仅是基因携带者，没有病症表现，也无需进行治疗，故而某A和某B决定生下这个孩子。2005年4月24日，孩子某C出生，但不久即被医院诊断患有重型地中海贫血。某A和某B认为，医院出具了错误的检测报告，致使原告做出了错误的决定，生下了孩子，医院对此负有不可推卸的责任。故而，原告请求人民法院判决某医院赔偿因生育所产生的费用、误工费、精神损害抚慰金等共计28万元，并赔偿原告为了孩子前期治疗、骨髓移植等费用。

负责审理该案的成都市武侯区人民法院一审判决驳回了某A和某B的诉讼请求，认为原告主张被告的行为侵犯了其权利而要求赔偿的诉讼请求不能成立。在法院的判决理由当中，运用了一段伦理学理论。判决认为某C出生时虽属残疾，但生命纵属残疾，其价值仍胜于无。正如德国哲学家康德所言：没有理性的东西只具有一种相对的价值，只能作为手段，因此叫作物；而有理性的生灵叫作人，因为人依其本质即为目的本身，而不能仅仅作为手段来使用。因此，作为人本身即具有一种价值，不能作为其他人达到目的的手段，人具有其尊严。把人作为一种工具或作为实现某种目的手段都是违背人的尊严和价值。从这样的一个立论推导出每个人都有权要求其他任何人尊重他的人格、不侵害他的生存和他的私人领域，并尊重他人的人格和生存。从前述伦理学的角度而言，某C的出生系一种价值的实现，如认定某C因具有残疾而属于一种损害，无疑将损害其作为人而应有的尊严，而且也会导致对残疾人的歧视。

法院根据这个理论，认为某C的出生是一种价值实现，不能认为是一种损害结果，故驳回某A和某B的诉讼请求。除此之外，法院认为用金钱来衡量人的生命价值，是对人格尊严的贬低。

2.2 伦理学的视角

2.2.1“不当出生”中的伦理问题——“知情同意”与“生育自由”。在“不当出生”诉讼当中，“知情同意”和“生育自由”是讨论较多的话题。知情同意体现对人的尊重，促进了个人的自主性，保护病人的知情权利，同时也保护医务人员和医疗机构的利益。在生育问题上，为了充分落实知情同意原则，要求将知情同意扩展为知情选择，要向个人提供完整的信息使其拥有一系列可供选择的方法[4]。而“生育自由”包括“生育”的自由和“不生育”的自由，行动的自由取决于人们对信息的掌控。主体只有在充分了解生育的相关信息前提下，才可能做出真正自由的选择[5]。所以，“知情选择”是“生育自由”的前提和基础。孕妇到医院进行产前检查，医务人员应该向其告知的信息，不仅包括诊断的结论，还应包括根据诊断结果提出相应的医学意见或建议，二者缺一不可，否则构成不完全履行。在此案件中，某医院出具了错误的诊断结果，重症地中海贫血的胎儿被诊断为杂合子。由于杂合子仅仅是基因携带者，没有病症表现，也无需进行治疗，正是基于“杂合子”的诊断结论，某A和某B做出了生育决定，最终生下了重度残疾儿。某A和某B认为自己是在错误信息误导下做出的生育选择，医院侵犯了自己的知情权。作者认为，某A和某B的请求可以得到辩护。地中海贫血是我国南方最常见、危害最为严重的遗传病之一，目前对于地中海贫血症尚没有治愈方法，积极开展人群筛查，预防地中海贫血患儿的出生，是降低地中海贫血发病率的惟一途径。针对地中海贫血的遗传特点，国内外普遍采用MCV法和MCH法来筛查地中海贫血。据统计，MCV法和MCH法诊断地中海贫血准确性为88.32%，可靠性较高[6]。在检测可靠性较高的情况下，某医院出具了错误的检测报告，这是导致某A和某B做出错误生育决定最根本的原因，但这并不绝对构成医院侵犯知情权的理由。由于医疗行为的实验性和风险性，在医疗检测中，难免出现假阴性和假阳性结果，不能仅仅因此归咎于医生。但同时也正因为医疗是一个具有实验性和风险性的行为，医疗诊断的结果只是一种可能正确的结果，患者基于对医生的信任，自愿地将自己的生命、身体、健康暂时让渡给医方而由其进行经验性的、试错性的治疗和诊断，诊疗结果可能是不良后果甚至于加害结果——对患者生命权、知情权和健康权造成了“新损害”[7]，所以为了帮助患者做出符合自己利益的理性选择，医生应该谨慎、全面地告知，既要告知诊断的结果，也应该告知其中可能的错误和风险，并在此基础上提出相应的医学建议，如果告知不当会影响他们做出理性的决定。

我国曾经有过类似“不当出生”案例，原告起诉医院侵犯自己的知情权，法院在一审判决当中表明：在当时的技术条件下，医院虽然无法检测出这一类出生缺陷，但仍应明确告知有生育残疾儿的风险。医生在告知过程中忽略了这个环节，法院认定这样的告知欠妥，院方对原告生育残疾儿负有一定的责任，被告给付原告一定的经济补偿是应当的。因为基于医疗行为的伦理性、高风险性以及患者所处地位对医师的“祛病”合理预期，在确定医师的高度注意义务时，首先应以医疗行为时的医学水平为判断标准，但即使以医疗行为时的医学水平为标准，也不能以此时的水准作为免除医疗过失的理由。因为，患者是信赖医疗活动时的医学水平，如果医疗者达不到当时医疗水平要求的合理性而进行的不当诊断和不当告知就有可能违反高度注意义务而造成医疗过失[8]，侵犯患者的知情权。在此案例中，在检测准确率较高的情况下，某医院出具了错误的诊断结果，没有能够提供真实准确的信息，损害了某A和某B的知情权，使其在错误信息的基础上做出了违背其真实意愿的生育选择，侵犯了其“生育自由”的权利，这样的观点可以得到伦理学辩护。

2.2.2 对一审判决的伦理学分析。（1）道义论与判决。 法院的一审判决明确驳回了某A和某B的上诉，其中有一个很重要的伦理依据，法院根据德国哲学家康德的理论：把人作为一种工具或作为实现某种目的手段都是违背人的尊严和价值。从这样的一个立论中可以推导出，某C的出生系一种价值的实现，如认定某C因具有残疾而属于一种损害，无疑将损害其作为人而应有的尊严，而且也会导致对残疾人的歧视。这是康德道义论的观点，道义论在思想上的力量毋庸置疑，但是如果单纯把道义论作为案件法律判决的基础，有其不合适的地方。首先，在道义论的体系中，生命、权利、自由之类的核心价值绝对不能列入一个损益权衡体系，尤其不能与经济利益相互换算，这种思想具有充分的理由，也在日常生活中为保护不可侵犯的人权提供了理论依据。当我们面临法院判决这种需要依法考虑决断性的时候，道义论就会暴露其缺乏损益权衡的弱点，因为现实中的不少情境需要进行抉择，需要进行不同权利之间的权衡考虑。在这起案件的判决中，法院忽略了被告在这起案件中可能存在的过失，单纯从道义论出发对原告的请求站在道德的制高点进行道德批判，把问题单方面地归责于原告，这对原告来说是不公平的。其次，如果单纯从道义论出发，有可能损害社会福祉，比如由于地震和泥石流导致物流公司无法完成运输合同，此种情况下如果坚持以诚实守信原则为理由强行执行合同，无疑会使物流公司以极高成本完成合同，从而造成福祉损害，这实际上就是强制物流公司承担了托运人的所有风险，把经济问题道德化[9]。在现实生活中，抚养一个有出生缺陷的孩子一定是要付出比抚养正常孩子更多的精力和财力，“不当出生”案件中，如果坚持以“人是目的，不是手段”来驳回“不当出生”诉讼的话，是把一个经济问题道德化，会造成患者利益的损害。所以，法院在判决当中单纯引用道义推论来驳回诉讼请求是不合理的。

（2）后果论与判决。在司法现实中，基于判决后果的评价通常成为司法者确认裁判方法的重要思路。这种行为决策模式可以追溯到传统道德哲学中的后果论，后果论要求人们把对行动后果的考虑作为戒律，并以人的行动所导致的后果作为判断行为在伦理上对错的标准[9]。在此案件中，该案件判决同样运用了这样的思路。判决认为，如果认可“不当出生”诉讼，将会导致一系列的不良后果，会导致对残疾人的歧视。同时，不当出生诉讼赋予孩子生命以金钱价值，损毁孩子的人格尊严。这是法院驳回请求的几种后果考量。只是这样的考量得当与否，仍然值得推敲。首先，法院认为，父母因为孩子与生俱来的残疾状告医院，会加重对残疾人的固有歧视，这样的观点难以成立。以产前诊断为例，产前诊断同样是为了避免更多的出生缺陷，如果法院的观点成立，即产前诊断也是对残疾人的一种歧视，产前诊断亦没有存在的必要。生育一个健康的孩子，只是父母的良好愿望，并不代表对残疾人的歧视，这样的观点偷换概念。其次，法院认为赋予孩子生命以金钱价值会损毁孩子人格的尊严。但在“不当出生”诉讼当中，父母所请求的赔偿范围只包括精神损害费、孩子的医疗费、特殊照顾费用、特殊教育费用等，是抚养一个先天残疾的孩子比抚养一个健康孩子多出的费用，并没有把孩子的生命跟金钱划等号。这样的请求不仅不会损害孩子的人格尊严，相反如果父母的请求得到支持，父母可以用这一笔费用改善孩子的病情，提高孩子生活质量，更好地保障孩子的尊严。从以上后果推论来看，否定“不当出生”的解释并不合理。进一步而言，从可能带来的后果出发，否定“不当出生”诉讼有可能引发一些不良的后果。首先从提高我国人口健康素质这方面来考虑，将严重影响我国人口健康素质的提高。在“不当出生”当中，因为医生过失使被检测者确信自己会生下健康的婴儿却最终生下有残障的孩子，从制约和预防产前检查中的过失行为这方面考虑，如果判决赔偿可对产前诊断过失行为起到一定的制约作用，降低“不当出生”的发生频率。其次，照顾一个严重残疾儿的高昂费用对一个普通家庭来而言负担非常沉重，如果完全否定“不当出生”的诉讼请求，这对因为医方的过失而失去生育选择权的家庭而言不公平。虽然这些后果考量不必然成为支持该类诉讼的理由，但是仍然具有一定的参考价值，作用不容忽视。

在我国，“不当出生”仍然存在诸多争议，关于不当出生的法律处理目前还没有专门的法律规定，也没有形成业界共识。这些原因使得涉及“不当出生”问题的案件成为法院判案的难题。在本文的案例当中，法院运用伦理学理论驳回原告的请求，但是法院所引用的道义论，本身具有纯粹性，不能直接促成实事求是的法律判决。同时法院也未正确预测到可能会发生的不良后果，使得最终的法律判决过于片面。对于此案，本文认为，如果医生确实存在过失，侵犯了原告的“知情权”和“生育自由”，给原告造成了损失，医方给予适度的赔偿合情合理。通过对这个判决的分析，我们认为在涉及医学伦理的案件中，为了案件的处理结果更为公平合理，可以考虑从伦理的角度为案件处理提供思路，寻求更符合社会公序良俗、伦理观念和法治精神的法律依据，但是不能够简单地对案件进行道德审判，把伦理学理论作为判案的直接依据。

[1] Bernadette K.The trend toward judicial recognition of wrongful life：a dissenting view[J].UCLA Law Review，1983(12)：473-501.

[2] Thomas AB.When life is an injury：an economic approach to wrongful life lawsuits[J].Duke Law Journal，2003(2)：810.

[3] 周平.“不当出生”案件中医疗机构责任之探讨[J].兰州学刊，2010(10)：110.

[4] 邱仁宗，翟晓梅.生命伦理学导论[M].北京：清华大学出版社，2005：97.

[5] 周平.“不当出生”案件中医疗机构责任之探讨[J].兰州学刊，2010(10)：111.

[6] 韦政源.推广应用以检测MCV和MCH参数作为地中海贫血筛查方法[J].中国保健营养，2016(12)：7788.

[7] 郭升选，李菊萍.论医疗注意义务与医疗过失的认定[J].西北政法大学，2008(3)：124.

[8] 尹海文.论“不当出生”中父母之损害赔偿请求权[J].法律与医学杂志，2006，13(2)：111.

[9] 丁建峰.对法律规则的规范性评价——道义论、后果主义与社会演化[J].中山大学学报(社会科学版)，2014，54(3)：147.

Discussion about the ethics of "wrongful birth" lawsuits

LIU Mingyu, SUI Suli
Chinese Hospitals.-2016,20(11):56-58

wrongful birth, rights of know, reproductive free, ethics

Wrongful birth was defined as congenital defect infant born with wrong or incomplete embryo health information by medical staff in prenatal examination. Since 1960 's, wrongful birth court cases have occurred increasingly. In fact, there is still controversy on this type of cases. Based on the analysis of a case on wrongful birth, from the ethical point of view, this paper discusses the right to know and reproductive freedom. And, from the deontology and consequentialist perspective, the paper analyzes the reasonableness and unreasonableness of this court decision in order to find more reasonable ideas to solve such problems and give reference for law suits.

2016-08-08](责任编辑 王远美)

北京协和医学院教改项目；北京协和医学院青年教师培养项目

① 北京协和医学院人文学院，100730 北京东城区东单三条9号

睢素利：北京协和医学院人文学院教授，医学社会学系副主任

E-mail：suisuli@hotmail.com