40例神经内镜辅助显微手术切除垂体腺瘤研究

2016-02-04乔鹏河南科技大学第一附属医院新区医院神经外科河南洛阳471000

中国医疗器械信息 2016年8期

乔鹏　河南科技大学第一附属医院新区医院神经外科　（河南洛阳　471000）

乔鹏河南科技大学第一附属医院新区医院神经外科（河南洛阳471000）

内容提要：目的：探讨分析经单鼻孔蝶窦入路内镜辅助显微手术切除垂体腺瘤方法的实用性、安全性与临床应用价值。方法：回顾性分析2009年2月至2015年2月期间经单鼻孔蝶窦入路内镜辅助显微手术治疗的40例垂体腺瘤的临床资料。结果：本组40例垂体腺瘤患者，36例全切除，4例次全切除。15例出现暂时性尿崩症并发症例数，4000-8300ml/24h的尿量，通过及时补充双氢克尿噻来保持尿崩患者本身的电解质平衡，对病情有较大缓解作用；2例出现脑脊液外漏，通过保守治疗减轻了病症继续恶化；1例出现术后复发与继发交叉感染，通过再次经蝶窦行再次切除肿瘤手术并结合放疗进行综合治疗。结论：内镜辅助的直接经单鼻孔蝶窦显微手术是治疗垂体腺瘤的一种安全、微创、有效的方法，对于减少患者颅内感染与并发症具有重要意义。

蝶窦垂体腺瘤蝶嵴内窥镜显微镜鞍底

经蝶窦入路行切除垂体腺肿瘤首先起始于1906年的Schloffer医师，之后经过世界各地临床外科医师的不断改进，于上世纪70年代逐渐将显微镜技术应用到经蝶窦切除垂体腺瘤手术中［1］。经单鼻孔蝶窦入路内镜辅助显微手术切除垂体腺瘤具有手术创伤小、安全性高，减轻患者术后伤痛，对鼻窦切口处、鼻腔处手术创伤小、入路安全、术野广等优点，并且还能有效简短肿瘤手术切除时间，减少各类鼻腔粘膜感染并发症的发生率。本文通过分析近几年本院采用经单鼻孔蝶窦入路内镜辅助显微手术切除垂体腺瘤的初步体会，报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2009年2月至2015年2月，共有40例经单鼻孔蝶窦入路内镜辅助显微手术切除垂体腺瘤患者在河南科技大学第一附属医院新区医院接受住院治疗，其中男11例，女29例，年龄19～67岁，平均42.6岁。病程1个月～14年，平均36.7月。肿瘤类型：根据内分泌症状、病理结果：泌乳素型（prolactin，PRL）14例，生长激素型（growthhomone，GH）9例，混合型（PRL+GH）7例，无功能型10例。临床表现为，神经性头疼16例，肢端肥大10例，内分泌病例13例，闭经11例，视力减退17例，视野缺损18例。

1.2手术适应症

行垂体瘤切除的患者蝶窦健康状况较好，无伴有鼻窦炎等影响统计分析的并发症因素，结合40例手术患者临床诊断结果行蝶鞍区部位CT及MRI，配合CT检查常规检查结果确诊患者肿瘤鞍上的发展实际级别大小，其中在C级以下者可纳入统计资料。

1.3手术器械

经单鼻孔蝶窦入路内镜辅助显微手术切除垂体腺瘤患者均使用经鼻蝶垂体瘤切除显微器械，其中并配合鼻内镜微创导航系统与病情监测可视系统，手术显微镜均在手术前做好各项消毒措施，严防临床手术中出现的交叉感染，其型号为（镇江产LZL211型、德国产MOLLER Hi-R1000型）。

1.4手术方法

首先，将行垂体瘤切除手术的全部麻醉处理后的患者呈头后仰20˚的仰卧姿势，经右鼻腔将行路气管插管斜行插入，配合0˚内镜于两侧定位患者的蝶窦开口。蝶窦骨性开口应确保位置在蝶嵴约0.5cm处，并保持上界低于蝶窦开口处。通过将患者鼻腔中隔向对方方向互相推动挤压导致鼻中蝶嵴骨折来将扩张器快速塞进，配合剥离子进行，并将对侧的鼻腔粘膜分拨开，使其分离开口不断增大，其开口处应低于蝶窦开后位，咬除蝶嵴［2］。其次，利用显微镜沿着蝶嵴切除蝶窦粘膜，配合使用电凝硬脑膜，凿开骨窗来进一步切除鞍底硬脑膜的肿瘤物，将鞍底凿开肿瘤流出的患者配合麻醉师通过控制呼吸法来加强其颅内压力。用垂体瘤钳、垂体瘤刮匙将患者颅内鞍底的肿瘤分块切割，配合临床医师通过压迫颈部静脉来强化颅内压力。使用30˚鼻内镜观察鞍底内镜盲区及切块肿瘤残余物，内镜切除鞍底海绵窦附近的肿瘤［3］。术后修复鞍底使用明胶海绵或者消毒后的粘EC胶的肌肉来进行，确保患者蝶嵴鼻窦开口处易于康复［4］。

2.结果

本组40例经单鼻孔蝶窦入路内镜辅助显微手术治疗垂体腺瘤患者中，有36例肿瘤全切除。术后患者病症恢复状况：肢端肥大症状有较大改善，视力有所恢复，乳腺内分泌转好，偏盲者基本完全康复。其中，有15例出现暂时性尿崩症并发症例数，4000～8300ml/24h的尿量，通过及时补充双氢克尿噻来保持尿崩患者本身的电解质平衡，对病情有较大缓解作用；有2例出现脑脊液外漏，通过保守治疗减轻了病症继续恶化；有1例出现术后复发与继发交叉感染，通过再次经蝶窦行再次切除肿瘤手术并结合放疗［5］进行综合治疗。所有40例患者按照术后3d、3个月来进行CT检查，并配合相应随访记录患者的日常生活与整体康复情况。

3.讨论

经蝶窦入路行切除垂体腺肿瘤首先起始于1906年的Schloffer医师［6］，之后经过世界各地临床外科医师的不断改进，于上世纪70年代逐渐将显微镜技术应用到经蝶窦切除垂体腺瘤手术中，近些年，愈加多的相关医学报道直接经单鼻孔蝶窦入路并辅助内镜显微技术行切除垂体瘤［7］，通过分析以上40例患者实际病例可知，经单鼻孔蝶窦入路内镜辅助显微手术切除垂体腺瘤具有手术创伤小、安全性高，减轻患者术后伤痛，对鼻窦切口处、鼻腔处手术创伤小、入路安全、术野广等优点，并且还能有效简短肿瘤手术切除时间，减少各类鼻腔粘膜感染并发症的发生率。而在蝶窦切开、蝶骨骨折入路与分离蝶嵴的手术过程中，通过配合使用内窥镜显微镜技术可大幅度提升手术视野的辨识度，更便于操作与及时清理干净肿瘤残余物，并且还能利用内窥镜的广角功能减少蝶嵴中线标志的错误率与盲区监测。此外，魏少波［8］等人还证明通过使用内窥镜还能更为准确的分离出蝶窦前壁与骨折对侧处的中线标志-蝶嵴，可在很大程度上较少术中相关器械对于鼻窦侧神经的不必要损伤。

但是，综合比较分析垂体瘤术中内窥镜与手术中显微镜的实际临床应用效果，可以发现，手术配合使用显微镜技术可使手术更具稳定的操作性，拥有更准确的深度感，其呈现的三维图像更不易使患者的蝶窦发生结构变形［9］。而通过配合使用内镜与显微镜，则能够避免出现术中多次退出插进内窥镜以擦拭干净多余血液的麻烦，对于清理干净多余的肿瘤切除残余物有重要意义。而内镜辅助的直接经单鼻孔蝶窦显微手术则将内窥镜的便捷、安全与显微镜三维显示技术的创伤小、快速等优点完美的融合在了一起。在本次研究的40例行垂体瘤切除手术的患者中有3例因其鼻孔较小进行了鼻翼底部微创切开手术，不仅没有影响到患者的康复及容貌，还对于经单侧鼻窦插入扩张器起到了帮助作用。然而，在术中及术后应注意蝶窦鞍底重建及蛛网膜损伤等问题，可通过肌片或明胶海绵及生物胶来及时修补外漏的脑脊液［10］，对于减少术后患者的复发及并发感染具有重要作用。因此，内镜辅助的直接经单鼻孔蝶窦显微手术是一项较为安全、方便、感染并发症发病率底的有效方法，可较为完整的清除肿瘤残余物，对于微创侵袭外科的进一步发展具有明显推动作用。

［1］饶正西，桂松柏，曹楚南，曹磊.神经内镜下经鼻-蝶入路切除26例垂体腺瘤的疗效观察［J］.贵州医药.2016（01）：103-106.

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［10］李强，莫业和，刘运生.缺氧诱导因子-1α在垂体腺瘤中的表达及其临床意义［J］.中国全科医学.2012（21）：102-106.

1006-6586（2016）03-0112-02

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