中西医结合治疗腹茧症肠梗阻经验

吴春晓，薛伟彩，高记华，许建成，师晨松

(河北省中医院，石家庄 050000)

中西医结合治疗腹茧症肠梗阻经验

吴春晓，薛伟彩，高记华，许建成，师晨松

(河北省中医院，石家庄 050000)

腹茧症常以肠梗阻或腹部包块为首发症状，属于中医学“肠结”“腹胀”“积聚”等范畴，病机为气机阻滞、瘀血内结，兼因饮食不节、调摄失司等致大肠腑气不通，糟粕内停。中西医结合保守治疗腹茧症肠梗阻，在腑气不通之时治宜通腑泄下，给予大承气汤;在大便得下之后治宜活血化瘀、行气止痛，给予活血消积汤，配合西医常规禁食、补液、纠正电解质治疗，取得较满意的临床疗效。

中西医结合;腹茧症;肠梗阻

腹茧症(abdominal cocoon，AC)是一种临床罕见的腹部疾病，以腹腔全部或部分小肠被一层灰白色、致密的纤维结缔组织包裹为主要特征，形似蚕茧，常以肠梗阻或腹部包块为首发症状，临床多表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便秘、腹部包块等，可属于中医学“肠结”“腹胀”“积聚”等范畴。我们在临床运用中西医结合方法保守治疗腹茧症肠梗阻取得了一些经验，现介绍如下。

1 中医论腹茧症证治

通过归纳腹茧症的中医诊疗我们认为，腹茧症基本病机为气机阻滞、瘀血内结，病位在六腑。六腑乃传化之官，“以降为顺，以通为用”。大肠作为六腑之一，传导不利致大便秘结、腹胀疼痛等。腹茧症患者多有腹部手术史，手术为刀刃创伤，耗伤气血，影响气机运行，气机郁滞则无力推动血液运行，血液凝滞;或虽无手术所伤，却先天禀赋不足，机体阴阳失调，经络气血功能障碍，日久致气滞血瘀，兼因饮食不节、调摄失司等，终致大肠腑气不通，“不通则痛”，故腹胀、腹痛;大肠传导失常，糟粕内停，胃气上逆，故恶心呕吐。在腹茧症肠梗阻中，气滞血瘀既为病理状态也是病理产物，气血郁滞于六腑，故见腹部包块。因此在腑气不通之时治宜通腑泄下，在大便得下之后治宜活血化瘀、行气止痛。

腹茧症患者主要表现为腹胀、腹痛、呕吐、便秘等肠梗阻症状，符合张仲景对大承气汤证的描述，即痞、满、燥、实。《伤寒杂病论》阐述了大承气汤证证治:“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也;若能食者，但硬尔，宜大承气汤下之。”现代临床报道也显示，大承气汤对多种原因所致肠梗阻均显示出良好效果［1］。此时，宜“急则治其标”，以大承气汤泄热通便，方由大黄、芒硝、厚朴、枳实组成，药味虽简，组方精良。大黄为君，苦寒泻热，祛瘀通便，荡涤肠胃，长于泻下攻积;芒硝为臣，咸寒泻热，润燥通便，长于软坚泻下;君臣相须为用，峻下之力更甚;厚朴苦温下气，除满消胀;枳实苦辛破结，消痞导滞，二药共助大黄、芒硝泄下积滞。全方针对“痞、满、燥、实”行气导滞，消痞除满，软坚通便，临证效验。腹茧症肠梗阻患者服用大承气汤，宜少量频服，既防药力过盛、攻伐过甚，又可保持药效持久，配合大承气汤30～50 ml保留灌肠，取效更速。

大承气汤泄热与通腑之力俱重，宜中病即止，故“痞、满、燥、实”证缓解后，循“缓则治其本”给予活血消积汤:炒桃仁10 g，红花15 g，当归10 g，枳实12 g，莱菔子15 g，石菖蒲15 g，槟榔10 g，乌药10 g，行气导滞、活血止痛。方中炒桃仁活血祛瘀、润肠通便;红花活血化瘀，可医“癥瘕积聚”，二药共用为君，旨在活血祛瘀、通便止痛;枳实破气除痞、消积导滞;莱菔子行气消胀，二药居臣，与君药相须为用，取气行则血行之意;当归补血、活血、止痛、润肠;石菖蒲行气开窍;乌药行气止痛;槟榔擅行胃肠之气、引药入经，全方共奏养血活血化瘀、行气导滞止痛之功，既顾护气血、防攻伐太过，又清尽余邪、免积滞残留。

2 西医对腹茧症的认识

腹茧症由FOO等［2］于1978年首次报道命名，病因尚不明确，临床可分为原发性和继发性两类［3］。前者无腹部手术及外伤史，多为先天性发育异常［4］，临床更为罕见。后者通常有较为明确的病因，包括病毒感染、腹腔内异常刺激、地理环境因素或与环境相关性病原体等。

腹茧症无特异性临床表现，多由腹腔感染、外伤刺激等诱因引起肠管水肿，包裹肠管的纤维包膜限制肠管活动出现急性肠梗阻症状。一般腹胀腹痛反复发作，腹部包块、无腹膜炎及未使用过相关药物、肠梗阻原因不明者应考虑本病［6］。影像学对本病诊断具有重要意义［7］。腹部 X线立位平片多为肠梗阻征象，不具有特异性。消化道钡餐造影典型表现为肠袢聚集成团，钡剂通过肠管缓慢，钡头前进方向呈“M”型，受累小肠管形成“扭麻花”状［8］。腹部CT可见小肠聚集成团，管腔扩张、积液，病变周围可见茧样、环形低密度纤维包膜，为腹茧症最具特征性的表现，对诊断腹茧症意义重大。

腹茧症的治疗尚无广泛共识，更多学者倾向于症状轻微者保守治疗，对于梗阻症状严重或腹部包块者，则以外科手术治疗为主［9］。但肠梗阻也是腹茧症手术的主要并发症，屠金夫等报道27.1%腹茧症患者术后出现肠梗阻;李有国等［10］手术治疗6例腹茧症，有3例在术后出现肠梗阻。腹茧症手术治疗后并发的肠梗阻应采用保守治疗，若贸然再次手术，操作会异常困难，也更易引起并发症［11］。因此，部分学者主张该病以期待为主，避免盲目手术增加盆腹腔黏连程度带来副损伤。

3 典型病案

患者倪某某，男性，47岁。主因间断恶心呕吐伴腹胀腹痛2个月、加重10 d入院。患者于2个月前无明显诱因出现恶心呕吐，伴腹胀、腹痛、排气排便明显减少，就诊于某医院诊断为“肠梗阻”，经保守治疗未见好转，自动出院，此后仍间断恶心呕吐。10 d前症状加重，腹痛明显，无排气排便，再次入院治疗并建议手术。患者因惧怕手术，为求保守治疗，就诊于我科。入院主症腹部胀满、疼痛，大便不通，伴发热、舌质红、苔黄燥、脉沉实，自幼反复发作肠梗阻数十次，否认手术史。查体 T37.5℃，P76次/ min，R19次/min，Bp110/70 mmHg，腹部膨隆，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊呈鼓音，肠鸣音亢进。血常规示白细胞计数 11.2×109/L，中性粒细胞百分比78.4%;电解质钾3.10 mmol/L，钠135.0 mmol/L，氯93.0 mmol/L，腹平片提示右上腹可见小气液平。全腹CT示左侧腹腔内小肠周围包裹性积液，诊断原发性腹茧症、肠梗阻。给予禁食、抗炎、补液、纠正电解质等一般治疗(患者拒绝胃肠减压)，同时中药大承气汤少量频服每次50 ml，每日2次保留灌肠。3 d后腹胀腹痛明显缓解，间断排出球状粪便约100 g，少量排气。1周后排气增多，多次排出块状粪便。继续给予大承气汤保留灌肠，口服药调整为活血消积汤，10 d后症状消失，无腹胀腹痛，排便正常，于第14天出院。

本例患者以肠梗阻症状不能缓解就诊，自幼年反复发作肠梗阻，无手术史，无腹透、腹腔化疗史，未使用β受体阻滞剂等，影像学明确诊断为腹茧症和肠梗阻。入院症见“痞、满、燥、实”，方用大承气汤少量频服并保留灌肠，配合西医禁食、补液、纠正电解质治疗。症状缓解后即调整处方，给予活血止痛、行气导滞之活血消积汤。经治疗腹痛腹胀消失，纳寐可，二便调，嘱其注意饮食调摄，出院至今3年余未复发肠梗阻。

［1］《伤寒杂病论》大承气汤方证特征与应用思路探析［J］.中国中医基础医学杂志，2009，15(8):570-571.

［2］Foo KT，Ng KC，Rauf f A，et al.Unu sual sm al l int estinal obst ruction in the abdominal cocoon［J］.Br J Surg，1978，65(6): 427-430.

［3］Al-Abassi A A，Emad M.Abdominal cocoon.An unusual cause of intestinal obstruction［J］.Saudi Med J，2004，25(10):1482-1485.

［4］Sahoo S P，Gangopadhyay A N，Gupta D K，et al.Abdominal cocoon in children:a report of four cases［J］.J PediatrSurg，1996，31(7):987-988.

［5］HIRAHARA I，KUSANO E，YANAGIBA S，et al.Peritoneal injury by methylglyoxal in peritoneal dialysis［J］.Perit Dial Int，2006，26(3):380-392.

［6］Yip F W，Lee S H.The abdominal cocoon［J］.Aust N Z J Surg，1992，62(8):638-642.

［7］Hur J，Kim K W，Park M S，etal.Abdominalcocoon: preoperative diagnostic clues from radiologic imaging with pathologic correlation［J］.AJR Am J Roentgenol，2004，182 (3):639-641.

［8］Gadodia A，Sharma R，Jeyaseelan N.Tuberculous abdominal cocoon［J］.Am J Trop Med Hyg，2011，84:1-2.

［9］霍红军，张杰，刘继东，等.腹茧症的临床诊断及治疗［J］.中国现代医学杂志，2012，22(13):105-107.

［10］李有国，宋茂民，白日星，等.原发性腹茧症的影像学特征、治疗及预后分析［J］.首都医科大学学报，2012，33(1):74-78.

［11］屠金夫，黄秀芳，朱冠保.腹茧症203例综合分析［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9:133-135.

R574.2

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2016-01-23

吴春晓(1981-)，女(满族)，河北承德人，主治医师，医学硕士，从事中医肛肠疾病的临床与研究。