不同病证穴位贴敷疗效的影响因素探究

徐洪洁

(辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

不同病证穴位贴敷疗效的影响因素探究

徐洪洁

(辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

穴位贴敷疗法作为中医传统疗法，在防治慢性反复发作性疾病中具有独特的优势。故以贴敷流程为基本线索，梳理在操作过程中可能出现的影响因素，总结出辨证方法及思维模式、体质因素、时间因素、穴位刺激等重点影响疗效因素，以期帮助临床全面把握、控制相关影响因素，进而提高穴位贴敷疗法的疗效。

穴位敷贴;疗效;因素

穴位贴敷疗法是指基于中医学经络理论，利用现代医学经皮治疗系统，根据病证不同，将膏药或用各种液体调和药末而成的糊状制剂，贴敷于一定的穴位或患部，通过药物、腧穴及经络的作用，达到预防或治疗目的的一种独特的中医外治疗法。其制作通常根据病证的不同选用相应的中药，或加入水、醋、蛋清、酒、姜汁、蜂蜜、植物油、药液甚至唾液等介质调和成糊状;或撒于中药汤剂熬成的膏药上，或直接用凝固状油脂(如凡士林等)、米饭、枣泥、米醋等制成软膏、药饼、药丸，直接贴敷于皮肤一定穴位或患处。穴位贴敷疗法的作用机理较为复杂，目前认为其可能的机理主要通过药物对穴位的刺激与调节作用、药物吸收后的药效作用和综合叠加作用而发挥疗效。由于其具有避免肝脏首过效应、不受胃肠消化酶破坏、血药浓度维持持久等药理代谢特点，决定其低毒副作用、高生物利用度、给药次数少、临床疗效高的治疗优势，故目前广泛应用于各类病证的治疗及预防其收效甚好。有研究表明［1］，近60年来穴位贴敷疗法应用的优势病种主要包括内科(哮喘、咳嗽、腹痛、面瘫、便秘)、儿科(小儿咳嗽、小儿泄泻)、外科(腰腿痛)、五官科(鼻渊)、妇科(痛经)等，其中皮肤科疾病治愈率最高，外科、妇科、儿科、内科、五官科有效率均在90%以上。

由于穴位贴敷疗法辅料及药物制作考究、操作步骤复杂，加之贴敷对象、时间选择、外界环境等影响因素众多，稍加不慎则对临床疗效造成巨大影响，严重制约其临床应用，且目前对于穴位贴敷疗法疗效影响因素研究相对缺少［2］。因而笔者将以贴敷流程为基本线索，梳理在操作过程中可能出现的影响因素，以期帮助研究人员全面把握、控制相关影响因素，进而提高穴位贴敷疗法疗效，并促进其进一步的推广应用。

1 辨证方法及思维模式

辨证方法与思维模式直接决定贴敷的穴位组合和用药配伍(剂量、组成)，在疾病预防、治疗中起到决定性作用，也是影响临床疗效的最根本因素。孟宪鹏等［3］通过1000例患者临床试验发现，证型不同、药物不同、疗效差异显著，也说明辨证分型治疗能够明显提高临床疗效。

中医辨证方法体系主要包括八纲、气血津液、脏腑、六经、卫气营血、三焦等。根据疾病的特点、治疗方法、治疗途径的不同，所选用辨证方法理应有异。目前针对贴敷疗法的辨证论治方法研究尚无公论。但就一般的中医药物内服治疗来说，贴敷疗法作为外治法的典型，加之其穴药并举的复杂治疗因素，其辨证论治体系应与前者不尽相同。当前开展的相关穴位贴敷临床治疗研究中主要的辨证方法包括以下几种:一是单纯辨病(即同病则同穴同药，目前较多)。如尹丽丽等［4］用贴敷疗法治疗单纯性肥胖;李丽萍等［5］用穴位贴敷防治小儿支气管哮喘;二是辨证论治(同病同证则同穴同药)。如余莹等［6］以溃结宁膏穴位贴敷治疗脾肾阳虚型溃疡性结肠炎;三是辨症论治(同症同穴同药)。如梁雪芳［7］、刘艳茹［8］分别用其治疗妇产科术后咳嗽、恶心、呕吐症状以及癌痛。由于临床疗效研究特点限制，其具体辨证择药选穴的过程体现较为模糊，但从临床治疗来说，辨证施治过程准确与否对疗效影响巨大，单纯辨病或辨证往往不能完全满足治疗需求。

从根本目的来说，贴敷疗法的辨证应积极指向对穴位及贴敷内容2种治疗因素(此外还包括刺激强度等)的选择。其中辨证选穴与目前研究较多的针灸具有较强联系，辨证择方与中医内科思路极为类似，但针灸辨证论治又与中药疗法的内科辨证论治有着明显差别［9］，因而如何融合2种甚至以上辨证(针灸辨证、内科辨证)方法，或另辟蹊径找到适合其特点的辨证方法成为亟需思考的重要问题。文碧玲［11］等通过对穴位贴敷疗法处方分析总结认为，目前虽然研究者从辨证分型、辨病或对症、多穴组等不同角度进行了观察研究，但仍然缺乏不同穴组之间大样本的临床随机对照试验，导致选穴处方缺乏客观证据。基于贴敷疗法本身特点及应用的优势疾病，笔者认为贴敷疗法应谨遵辨证论治原则，在贴敷疗法的发展过程中应逐渐形成理、法、方、穴、药、术环环相扣的辨证论治思维模式，以经络辨证为主体，脏腑辨证为重点，八纲辨证为指导，并根据病证不同适当结合部位辨证，进而因证选方、依经择穴、以方统药及佐以专术。

2 体质因素

体质即人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合、相对稳定的固有特质，是人类在生长发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征［12］。作为证的“前体”，对各种病理因素具有相对稳定的倾向性，其偏颇往往决定邪气“从化”进而形成某种病证。随着中医未病先防、既病防变(治未病)思想的广泛传播，人们不断重视对于病证出现前或疾病缓解期的调护，即在亚健康状态或稳定期状态下对体质偏颇的纠正，故在贴敷的预防及稳定期治疗过程中要详辨患者体质，避犯寒者得寒、热者得热、虚虚实实之戒。娄必丹［13］等对比气虚质、气郁质、阳虚质和痰湿质4种体质人群同方、同穴、同时贴敷疗效发现，气虚质、阳虚质、气郁质疗效明显优于痰湿质。秦黎虹［14］等观察贴敷对气虚质、特禀质哮喘患者的影响，结果显示气虚质组疗效优于特禀质组，可见体质在对病理因素具有倾向性的同时，对治疗处理措施也具有一定的偏颇性，因此对体质判断的准确与否直接决定疗效的可靠性。

3 贴敷时间因素

中医整体观认为，人与自然环境是统一整体，《素问·生气通天论》提出:“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏、十二节，皆通乎天气。”自然界有五运六气、四时季节气候的变化，人体之五脏六腑、气血阴阳也随之产生相应的变化，影响着人们的生理与病理。故在《素问·金匮真言论》中提出:“东风生于春，病在肝，俞在颈项;南风生于夏，病在心……中央为土，病在脾，俞在脊。”中医学治疗思想正是基于人与自然的和谐一体观，四时气候更迭变化与人体内部的阴阳升降、气血循行皆有着千丝万缕的内在联系。《灵枢·邪客》中提出:“此人与天地相应者也”，因而古代医家提出“因时制宜”的治疗原则，提示后辈若能按照季节规律、时间节律进行适当治疗，可收事半功倍之良效。

3.1 贴敷治疗时机

中医学对于贴敷时机的关注最早可追溯至清代医家张璐所著《张氏医通》:“喘。冷哮灸肺俞、膏肓、天突有未有不应。夏月三伏中用白芥子涂法往往获效。方用白芥子净末一两、延胡索一两，甘遂、细辛各半两，共为细末入麝香半钱，杵匀，姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴，涂后麻冒疼痛，切勿便去，候三柱香足，方可去之。十日后涂一次，如此三次病根去矣。”即在三伏(庚日属肺与大肠)阳气盛旺之时，寓药于疏松之腠理，使药性深达脏腑，治疗哮喘一类疾病。“三九”是指冬至后的第3个“九天”，即冬至后的第19天到第27天。三九之时天气最寒，人体敛藏，但由于患者阳气虚弱，在内奉生者甚少，脏腑虚弱，无力抗邪，卫外不固，因而极易感受风寒邪气。三九贴敷作为三伏贴敷的一种补充，是“冬病冬治”的具体体现。选取辛散温通的药物以气相应，以味相感。辛散导引营卫之气，鼓动络脉气血，畅通络脉之瘀滞;温热驱散体内寒邪，振奋脏腑正气，充盈络脉之气血［15］。目前一般认为，伏九贴敷对于大部分慢性疾病(哮喘、肺炎、COPD、老年泄泻、强直性脊柱炎等)的贴敷疗效均较好，其中对于呼吸系统疾病病证的贴敷时机验证研究开展得最多。如杨淑荃［16］等比较不同季节贴敷治疗 COPD临床疗效发现，伏九贴敷疗效明显优于其他。王春兰［17］于三伏天贴药治疗过敏性鼻炎疗效显著。此外也有观点认为，风湿类疾病宜于春分、秋分贴敷，支气管哮喘于夏至治疗较佳［18］，尤其于11∶00～17∶00贴敷对于阳虚性心绞痛疗效更好［19］。

3.2 单次治疗时间

在临床上贴敷时间过短、药效不能充分发挥，临床疗效不良;时间过长则皮肤刺激作用大、不良反应多、依从性差，因而对贴敷起效、作用时间的深入研究，能够有效提高贴敷疗法的疗效及依从性，减少不良反应。郑蓉［20］等对比观察4、6、8、10 h贴敷治疗原发性高血压的临床疗效发现，4 h组基本无治疗效果，而6、8、10 h均有疗效且各组无明显差异，因此6 h为贴敷治疗高血压的最适时间。张盼奎［21］等比较＜6 h、6～8 h、8～12 h、＞12 h组贴敷治疗COPD临床疗效发现，8～12 h能够最大程度地减少COPD稳定期患者急性加重次数，为最佳贴敷时间。黄为阳［22］等发现，10～12 h为温阳止痛散贴敷治疗带状疱疹神经痛止痛疗效的最佳作用时间。

3.3 治疗疗程

针对贴敷疗法的疗程与疗效关系，目前一般认为随着疗程延长、药物作用效果累积，疗效与疗程成正态相关。周小红［23］等随访580例支气管哮喘天灸患者发现，3年内有效率呈逐渐上升趋势。霍丽丽［24］等观察小儿反复呼吸道感染连续3年疗效，发现患儿体内 sIgA含量持续稳定上升，虽时间延长，但其提高患儿免疫力作用逐渐加强，提示临床贴敷治疗中应注意患者随访，将贴敷疗程维持在3年以上为好。

3.4 治疗间隔时间

治疗间隔时间作为针灸治疗时相研究的一种，相关研究较少。袁保丰［25］等比较120例患者三伏(30 d)贴敷的频次发现，每隔3 d治疗1次(共10次)者较10 d治疗1次(共3次)者疗效更好。笔者认为，该结果可能与同一时间段内药物作用累积增多、效能增加有关。

4 贴敷治疗刺激强度

穴位贴敷疗法的基本作用机理来自于其对于局部腧穴的刺激作用，进而发挥穴位-经络作用，因而把握刺激强度对于贴敷疗效具有重要意义。贴敷治疗对于局部的刺激主要包含两方面:一是对皮肤的刺激作用(发泡作用)，二是对穴位的刺激作用。目前，学术界对于贴敷过程中是否应加强皮肤刺激、促进发泡作用莫衷一是。林忠嗣［26］等随访贴敷患者发现，贴敷后发泡患者较无发泡者疗效明显。而杨君军［27］等观察三伏天贴敷麻黄、细辛、甘遂、延胡索、生白芥子的临床疗效后认为，有无发泡对于疗效无显著性影响。

就患者舒适度而言，在治疗过程中应尽量避免过强皮肤刺激的同时，应加强药物对局部腧穴位的刺激。在实际过程中，2种刺激的主要来源均为各种具有“透皮”作用的药物，如烧酒、白芥子、生姜、冰片、肉桂、薄荷脑、杜香、桉叶油、半夏、斑蝥、川乌、花椒、附片等，故如何在治疗过程中对透皮药物进行适当炮制处理、去性(皮肤刺激性)存用(透皮达穴)，充分利用现代生物科技对中药有效成分提取、吸收，借鉴先进西药药物透皮技术的研究成果，改进贴敷药物制作工艺，开发副作用低、吸收度好的皮外给药制剂，成为当前贴敷疗效药理研究的重要课题。宣丽华［28］等通过观察具有不同刺激强度的 3组含有不同透皮药物的贴敷组对于支气管哮喘的防治疗效发现，使用生白芥子与生甘遂的贴敷1、2组较使用炒品者疗效明显突出，且以生姜汁调和、加入冰片、凡士林的1组与2组疗效相近的同时减少皮肤刺激作用。

5 其他因素

除上述重要因素外，秦慷［29］等发现局部皮温升高有助于提高贴敷的临床疗效。李军［30］等发现，患者年龄、病程、合并症在一定程度上影响疗效。

整体观与辨证论治作为中医基础理论的两大特点，始终贯穿于中医对于疾病认识与治疗中，中医诊治因人因时因地而宜也正是体现其该特点，因此季节气候、人的体质差异、穴位和药物的选择等因素都会对穴位贴敷疗法的效果产生重要影响。作为中医的一种特色疗法广泛应用于临床，由于影响因素较多，且贴敷疗法研究现状总体上呈现“应用多而研究少”的现状，即疗效评价研究大量开展，而在制药工艺、影响因素分析、药理作用和代谢机制方面研究较前者明显不足，这对于贴敷疗法的远期推广应用形成巨大阻碍，因而在临床操作过程中，应不断关注、完善其治疗内容，充分考虑其疗效影响因素，建立合理的贴敷疗法疗效评价体系，规范疗效评价标准和对贴敷疗法进行规范化、标准化研究，有利于贴敷疗法的广泛开展，为中医药治疗手段走出国门奠定基础。

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Study on the Influencing Factors of Therapeutic Effect of Acupoint Application Therapy with Different Diseases

XU Hong-jie
(The Hospital Affiliated to Liaoning University of TCM，Sheyang 110032，China)

Acupoint application therapy as the traditional therapy of traditional Chinese medicine，h as a unique advantage in the prevention and treatment of chronic recurrent disease.Based on the application process as the basic clue，combing possible influencing factors in the process of operation，summed up the key influencing factor of curative effect，such as the syndrome differentiation method and thinking mode，constitution factor，time factor and acupoint stimulation，etc，in order to help clinical comprehensive grasp and control related influencing factors，and further improve the curative effect of acupoint application therapy.

acupoint application therapy;curative effect;factor

R244.9

:A

:1006-3250(2016)07-0965-03

2015-11-14