英国Hospital to Home项目及其对中国养老照护服务的启示

周 萍 陈三妹 陈小萍 徐凤娇

(绍兴文理学院医学院护理系，浙江 绍兴 312000)



英国Hospital to Home项目及其对中国养老照护服务的启示

周 萍 陈三妹 陈小萍 徐凤娇

(绍兴文理学院医学院护理系，浙江 绍兴 312000)

Hospital to Home；出院服务；居住环境

Hospital to Home(H2H)项目〔1～3〕是近年来提出的一项多机构合作政策，该项目旨在通过对老年出院患者居住环境进行针对性评估、合理修整及给予信息支持等措施，使其符合老年出院患者的康复和照护需求，确保患者出院后居住环境安全，从而避免出院延迟，保证出院后康复和减少再入院，最终减少医疗资源的消耗。

1 H2H项目介绍

1.1 H2H项目的背景和原因 H2H项目的开展主要基于以下原因：①一系列严重健康问题的风险与居住条件差息息相关〔1〕。据英国国家医疗服务体系(NHS)近期统计，英国每年因不安全的居住环境需花费约514亿人民币(60亿英镑)治疗患者〔4〕，其中40%用于65岁以上老年患者。不适合的居住环境将直接引发疾病或者导致原有病情加重〔5〕，且这一风险随着年龄增大更加显著。因为高龄老年人对寒冷、潮湿、阴暗等不良居住环境更敏感，易导致老年相关的慢性病如心血管疾病、呼吸系统疾病、精神疾病、关节炎和风湿病的高发〔5〕，也更易发生跌倒等意外事件。②不安全、寒冷或不适宜的居住环境，还将导致老年患者出院延迟、再次入院，乃至长时间住院〔1〕。国王基金〔6〕的调查发现，在英国急诊入院且住院超过2 w的患者中65岁以上老年患者占80%，且主要为脑卒中、髋关节骨折、肺炎、尿失禁及痴呆患者。因为脑卒中或髋关节骨折患者可能因为家庭环境中缺乏无障碍设施及辅助移动设施而丧失生活自理及应对能力，相对大量的居家护理和看护费用的支出，患者更愿意延长住院时间。而老年肺炎患者在潮湿和供暖不足的环境中，极易发生病情反复而导致再次入院。对此，该基金认为通过缩短老年患者的住院时间和减少再入院率，每年能节省至少86亿人民币(10亿英镑)医疗费用，同时提高医疗资源的利用率。③据英卫生部预计，到2025年，英国将有150万75岁以上老年不能独立完成至少一项移动或日常活动〔1〕。而以健康、独立生存作为目标的英国养老服务则要求老年患者出院后，能够在没有帮助下独立出门和使用家里的物品或能与他人进行有效联系，从而确保良好的生活质量。

而事实上，目前英国约有100万老年人口生活在不良居住环境中，且主要为75岁以上低收入老年人〔7〕。因此，H2H项目是英国政府针对以上养老矛盾而提出的积极应对策略，也是势在必行的一项惠民措施。

1.2 H2H项目的服务内容——基于医疗服务层面

1.2.1 医院高级医务人员的角色 医院高级医务人员主要包括护理管理者、医院管理者和院内医生。他们在出院服务计划中的主要任务为：①指导病房医务人员(如护士和职业治疗师)对患者进行居住环境信息的评估和收集，并分配任务。②在病房内设立专门的出院协调者，接洽和处理患者出院计划中的相关事宜。③制定和提供完善且具针对性的信息和资料，医院员工和其他相关人员可随时查阅和了解，并对医院员工进行相关培训。最后，关注长期住院患者，探索使长期住院者尽早并安全出院的方式。另外，部分医院还专门建立了针对常见疾病的出院路径。

1.2.2 医院相关医务人员的角色

1.2.2.1 在患者入院时，对其居住环境进行针对性评估 尽可能多地获取患者居住和家庭环境的信息，并作为医疗评估的一部分，储存在患者的临床病史记录中，在每次入院时更新。这项评估一方面可以提示是否存在导致患者入院的居住环境相关因素，例如住房潮湿、暖气不足或年久失修等引起的相关疾病。另一方面也能帮助早期判断患者出院回家后的应对能力，必要时能提早进行相关设施的安装维护和住房修缮。

1.2.2.2 在患者住院期间，给予必需的住房相关信息支持和必要的协商调整，及时改善居住条件，避免出院延迟 根据患者入院时的居住环境评估结果，病房护士、职业治疗师及出院协调者将给予患者改善居住环境的相关建议和协商调整，如：是否需要增加辅助设施、住房小幅或大幅修整的必要及其他进一步支持等。辅助设施的增加包括为易跌倒患者提供行走架、马桶增高器、浴凳等；住房的小幅修整，包括给予安装楼梯扶手、调整台阶高度等。而这些修整申请将由院内出院协调者立即转发到当地照护和住房修整部门，由其在患者住院期间进行维护和修缮。当明确部分患者的居住环境将妨碍患者康复目标时，出院协调者还将提供进一步支持，确保患者及时出院。例如，对于无家可归患者，出院协调者必须与当地政府住房选择服务部门或庇护所等机构协调联系。再如，病情恶化的临终患者，为方便照护和快速转运，需委托相关机构做住房临时改造，将楼下房间改成卧室。还有些患者居住需求复杂或居住环境极差也需大幅修整，还可配合远程医疗来确保他们能够独立生活。

此外，出院协调者还为患者提供较为全面的出院和居住环境相关的信息支持。例如，告知老年患者及其家人哪里可以得到居住相关问题的帮助和建议。尤其在患者必须做出重大决策，如入住护理院、搬家等情况下，提供相关的专家咨询途径。

1.2.2.3 在患者出院时，确保出院服务的有序到位 首先须了解患者出院后的康复目标、能够获得的支持或者家庭照护，此外，还需考虑患者的居住环境是否已修整完善达到安全保障，来最终确定病人的出院时间。必要时，职业治疗师将与患者、社区医务人员一起进行出院前家访，以检查住房是否已符合要求。出院时提供患者及其家庭医生包含关于住房环境建议的出院小结，使患者在回家后能够尽快得到需要的医疗护理帮助。同时，建立恰当的随访制度来动态获得患者的居住相关信息和需求，例如在复诊日、门诊咨询或家庭随访中加入住房信息的收集。

1.2.3 社区相关医务人员的角色 社区护士、职业治疗师和社会工作者与患者联系更为紧密，能够更及时地了解患者的状况，因此，他们在H2H项目中承担着重要的联络和中转作用。平时，能评估并动态记录患者的身体状况、照护和居住环境的需求，必要时为患者提供相关的信息支持和协调帮助。对需要择期或急诊入院的患者，提前将患者居住环境的评估报告转发给医院相关专业人员，以利于临床诊治、照护和出院计划的个性化制定。在患者住院期间，紧密联络医院专业人员和其他机构，帮助和配合进行患者居住环境的改造和修整。在患者出院时，检查和确保居住环境利于患者的康复。

2 H2H项目顺利实施的保障

2.1 H2H项目的人员和制度保障 每一项出院计划的顺利制定和实施都需要相关机构和各专业人员之间的协调合作和无缝衔接。在医疗服务层面，医院、社区和相关医务人员在项目中的角色关键在于对患者居住环境需求和风险的动态评估，及早制定出院计划，在计划中给予针对性的住房改造建议，提供相应的信息支持。此外，与其他支持机构和专业人员，例如住房机构、老年院、当地家装维修的贴身服务机构等保持紧密联系，相互协作，是保证患者及时出院，避免出院延迟的关键。

为此，NHS、地区政府、相关机构和医院都不断努力推进该项目的实施，根据当地医院和住房服务的条件，制定规范化流程，探索不同的出院服务机制。例如，部分医院设置了专门的出院协调者；相关医务人员进行住房咨询的相关培训；部分地区形成了专门的职业治疗师、医院社会工作者、住房专家的一体化组合，促进出院计划的实施。除医疗服务体系外，还延伸出了各种老年出院服务来保障H2H项目的实施。例如专门的家庭改善机构(HIAs)、贴身服务、住房选择顾问服务、无家可归者出院服务等，一些辅助技术，例如远程医疗、远程照护技术也逐步加以开展应用。

2.2 H2H项目的费用支付 在出院计划实施过程中，除医疗服务产生的费用由NHS全部支付外，其他费用特别是设备和修整费用由谁支付对项目的实施非常关键。一般来讲，患者有几种途径解决这一费用。①在英国，地区政府都有关于医疗服务的专项经费。当居家患者需要特殊设备或居住环境改善需求时，可以向相关部门申请，经由专业人员评估，确定需求后，免费提供；②部分不能进入专项经费的需求，可以帮助患者申请特殊银行贷款；③患者及家属个人支付。

2.3 H2H项目的成效 目前，H2H项目在萨默塞郡、沃里克郡等多家试点医院已取得明显成效，并在全英推广实施。在一项对英国红十字医院开展的个性化、全面的出院计划的评估中显示：开展出院计划后患者再入院率仅3%，而同期NHS的全国数据为28 d的平均再入院率为12%〔2〕。

综上，英国H2H项目是在充分论证居家环境安全将影响老年出院患者健康和康复的基础上，考虑到传统医疗、住房服务、社会照护服务及机构养老等领域之间有许多信息不对称、缺失和服务不对接等情况，老年患者及其家庭想要获得居住环境改善的相关资源和服务需要一系列专业的帮助和指导的实际情况下的提出的，项目突出强调了开展综合性、整体化、跨领域的出院老年患者居住环境改善服务的重要性。

3 对我国老年照护服务的启示

3.1 认识居住环境对出院患者康复的重要性 在老年医疗资源紧张，医院提倡缩短平均住院日，养老护理服务机构建设未深入的当下，居家康复照护仍是我国老年出院患者的最主要方式〔8，9〕。而安全的居家环境则是出院患者疾病恢复和减少复发的必要条件，在老年患者中尤为重要。因此，作为医务人员乃至患者和家属首先应转变“毫无住房安全意识”或“先养病后考虑住房条件”等观念，真正认识到居家环境对病人安全和及时出院的重要性，从而促进患者康复，减少医疗资源的浪费。

3.2 医疗机构逐步开展老年患者出院服务 当前，我国各类医疗机构主要关注的仍是如何提升患者在院期间接受的良好治疗和护理，而对于患者出院后的照护难以持续开展，目前所有的出院服务也仅限于加强出院宣教、定期电话或门诊随访等措施。而出院后的照护问题往往是患者特别是老年患者们所担心的，开展细致有效的老年患者出院服务，将能协助出院后尚须持续性照护与生活适应的老年慢性病患者安全顺利居家康复〔1〕。医疗机构可在现有的以护士为主实施的出院服务基础上，建立由专科医生、护士、其他如营养、康复医师等共同组成的出院服务团队，乃至专门的出院服务个案管理者，探索开展出院服务项目：包括为老年患者提供个性化的出院照护计划和详细的出院宣教和护理指导；提供院内相关资源转介，如营养师、康复师、其他专科医师的咨询；提供老年患者居家安置及辅助用具信息和咨询；协助转院；协助预约复诊、电话随访；提供医疗保障服务等社会资源的应用咨询等服务内容。

在出院服务项目中，也应充分体现老年患者居住安全对康复的重要性，帮助建立安全的休养环境。因此，可以建议临床护士在患者入院和出院护理评估中，增加对患者居住环境的评估。结合患者病情，由医生或护理专家为患者回家安置和改善住房安全进行宣教和指导。对于一般老年患者，进行家庭居住安全的宣教。对于部分如脑卒中、骨折、自理困难等老年患者，提供方便设施的改造及辅助用具的使用等建议；对视觉障碍患者，指导其家庭家具布局改变等；甚至提供一些医疗辅助仪器和设施的租借。通过提供宣教和咨询，鼓励老年患者和照护者通过改善住房安全细节，促进老年患者康复，获得更好的生活质量。

3.3 建立行之有效的老年住房政策体系 在老龄化政策健全发展的国家，均有比较成熟法律和制度支持老年人住房政策的实现。例如英国，为了适应更多老年人愿意在家中接受照护服务的发展趋势，卫生部已筹资于近年内完成3 500套住房的新建，并对现有住房改造，使住房可供老年人无障碍居住，符合老年人居家照护的各种需要〔10〕。在瑞典，政府更是采取了一系列措施，如新建便于老年人居住的辅助住宅，在普通住宅区内建造老年公寓、康复中心，免费为老年人改建住房，使之更适于老年人居住；对拥有较低养老金和资产较少的老年人口、残疾人士则可以享受到进一步的特殊住房补助等。相关的福利政策都对改善老年人居住状况起到了重要作用〔11,12〕。

目前，我国还没有针对老年人居住问题的专门法规或政策，仅在一些养老保障制度或地方政府针对福利性养老机构的优惠政策之中有所体现，而缺乏专门化、系统化的立法支撑〔11〕。2013年，国家新修订了《中华人民共和国老年人权益保障法》提出国家建立健全家庭养老支持政策，推动老年宜居社区建设，引导、支持老年宜居住宅的开发，推动和扶持老年人家庭无障碍设施的改造，为老年人创造无障碍居住环境。积极创办养老机构，保障经济困难的孤寡、失能、高龄等老年人的服务需求。但对于这一仅有指导性意见的条款要切实实施，尚需构建一套全面、系统、行之有效的老年人居住政策体系，更有利于实现改善老年人尤其是老年慢性病患者居住条件的根本目的。

1 Care repair England.If only I had known.Integration of housing help into a hospital setting(2012)〔EB/OL〕.〔2012-3-1〕,http://www.careandrepair-england.org.uk/homefromhospital/index.htm.

2 Department of health.Hospital to home resource pack〔EB/OL〕.〔2012-10-26〕.Available at:http://housinglin.org.uk/hospital2home_pack/.

3 Great Britain:Department of Health.Healthy Lives,Healthy People:our strategy for public health in England〔EB/OL〕.〔2010-11-30〕.wwww.gov.uk/government/publications/healthy-lives-healthy-people-our-strategy-for-public-health-in-england.

4 Davidson M,Roys M,Nicol S,etal.The real cost of poor housing:footing the bill.Watford:Building Research Establishment(BRE)〔EB/OL〕,2010.http://eprints.brighton.ac.uk/10747/.

5 Blackman T.Health risks and health inequalities in housing:an assessment tool〔R〕. London:department of health,2005.

6 Kings Fund.DATA Briefing:Emergency bed use:what the numbers tell us 〔EB/OL〕.〔2011-11〕www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/data-briefing-emergency-bed-use-what-the-numbers-tell-us-emmi-poteliakhoff-james-thompson-kings-fund-december-2011.pdf.

7 Department for communities and local government.Survey of English housing〔R〕.London:DCLG,2010.

8 滕海英,董 刚,熊林平,等.老龄化趋势下中国城镇老年医疗保障的模式〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(3):719-21.

9 中华人民共和国民政部.2009年民政事业发展统计报告〔EB/OL〕.〔2011-03-01〕.http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201006/20100600080798.shtml.

10 Department of health.Building projects given the green light to start producing homes that will support older and disabled people to live independently 〔EB/OL〕.〔2013-7-24〕.https://www.gov.uk/government/news/new-housing-to-help-older-and-disabled-people-to-live-independently.

11 居斌一.中国老龄化城市老年人居住政策研究〔D〕.上海:上海交通大学,2009.

12 彭兰地.发达国家老年护理经验及对我国老年护理的展望〔J〕.护理研究,2011;25(5):1132-4.

〔2015-06-24修回〕

(编辑 苑云杰/杜 娟)

浙江省民政政策理论研究规划课题(No.ZMYB201403)

周 萍(1984-)，女，硕士，讲师，主要从事老年护理研究。

R473.2

A

1005-9202(2016)22-5748-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.118