高血压的社区管理模式概况

2016-02-02张祎然赵卫国杨凤爱田满荣杨红梅

中国老年学杂志 2016年24期

关键词：收缩压细节血压

王响张祎然赵卫国杨凤爱田满荣杨红梅

(哈励逊国际和平医院中医科，河北衡水 053000)

高血压的社区管理模式概况

王响张祎然1赵卫国杨凤爱田满荣杨红梅

(哈励逊国际和平医院中医科，河北衡水 053000)

高血压；社区管理模式

血压的高低与个人的生活方式有很大的关系，改善不良的生活方式有助于高血压的预防和控制，故通过社区规范化管理对患者进行相关知识的健康教育已成为防治高血压的重要环节。本文将常见的高血压社区管理模式综述如下。

1 三级管理

高血压三级管理模式是最基础的社区高血压管理模式，将高血压患者按血压水平分为一级、二级、三级，分别6、3、1个月随访教育一次，对患者的生活方式及药物治疗给予针对性的指导。宋忠海〔1〕对55例高血压患者给予三级管理，并设55例高血压自服药组作为对照，观察2年，结果干预组收缩压、舒张压在2年内平均比对照组多降低10.77、 2.20 mmHg，干预组血压明显好于对照组(P<0.05)；干预组心脑血管病和肾病发生率分别是10.17%、9.7%，低于对照组的24.39%、23.21%(P<0.05)。田玉丰等〔2〕对150例高血压患者按高血压危险分层进行分级管理2年，结果治疗率、控制率分别由62.67%、31.33%提高至88.03%、61.27%(P<0.01)；一、二、三级管理组收缩压较基线水平分别下降5.2、14.3、18.4 mmHg；舒张压较基线水平分别下降1.9、9.1、10.3 mmHg；高血压主要患病危险因素如高盐饮食、肥胖、饮酒和缺乏运动比例均有明显下降，分别为66.44%、30.84%、30.03%、36.25%；而且某些重要可逆心血管危险因素如吸烟、血糖及血脂异常比例，分别下降31.06%、14.73%、16.20%。

2 自我管理

自我管理指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动〔3〕，实质为患者教育项目，通过系列健康教育课程教给患者自我管理所需知识、技能、信心及和医师交流的技巧，来帮助慢性病患者在得到医师更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题〔4，5〕。高血压自我管理模式更强调患者的主动参与，让患者对自己负责，主要依靠自己进行血压控制与管理，医护人员通过教育培训和咨询答疑等进行支持协助，有利于调动患者的积极性、提高依从性、降低血压水平。李春霖等〔6〕对208例患者给予高血压自我管理模式干预，并设205例对照组给予常规三级管理模式干预，干预6个月后，实验组三级高血压患者构成比由29.32%下降到17.31%，对照组三级高血压患者构成比由31.71%下降到23.42%，实验组下降幅度高于对照组(P<0.05)；实验组血压控制率由23.60%上升到57.20%，对照组血压控制率由26.80%上升到36.60%，实验组上升幅度高于对照组(P<0.01)。侯准科等〔7〕对161例患者给予高血压自我管理模式干预，并设对照组163例给予常规高血压三级管理模式干预，干预1年后，自我管理组血压分级、血压控制率提高的幅度、生命质量各维度(除生理功能和活力)得分均优于对照组(P0.05)，且两组间差异有统计学意义(P<0.01)；在舒张压、收缩压、自我效能评分、体育锻炼评分、服药依从性评分、医患交流评分变化值方面自我管理组均优于对照组(P<0.01)。

3 契约管理

高血压社区契约管理主要体现在：社区卫生服务以契约为载体，高血压患者和社区医护人员共同制定符合患者疾病的个性化管理方案，进而达到促进健康的目的〔9〕。高血压契约管理模式，通过签订契约，明确患者和医护人员各自的责任及义务，使两方互相监管、互相督促，有利于建立牢固信任的合作关系，改善患者的遵医行为，提高社区的服务质量。张学军等〔10，11〕随机抽取了1个社区居委会的690例高血压患者，与其中274例高血压患者签订保健合同进行规范管理，其余为非管理组给予普通的干预，干预后管理组在使用盐勺控制盐量、规律运动等健康行为的采纳率及相关知识知晓率方面均高于非管理组(P<0.01)；干预后管理组的舒张压比干预前平均下降2.3 mmHg、收缩压比干预前平均下降7.6 mmHg，非管理组的舒张压比干预前平均下降1.6 mmHg、收缩压比干预前平均下降6.3 mmHg，各组干预前后差异有统计学意义(P<0.01)；管理组的血压控制率上升25.6%，高于非管理组的17.6%。曾静等〔12〕与193例老年高血压患者签订契约式管理合约，随访观察12个月以上，实施契约式管理后，患者治疗主动性增高，服药依从性由27.8%升高到79.3%(P<0.01)；血压控制理想，收缩压由(164.7±15.8)mmHg明显下降至(143.1±13.8)mmHg，舒张压由(95.8±11.1)mmHg明显下降至(84.3±10.6)mmHg(均P<0.01)。

4 细节管理

高血压细节管理模式是上海市疾病控制中心主导的项目〔13〕，在现有各种管理模式的基础上，完善各个管理细节，通过设立健康管理专员岗位、加强医生培训、采用患者自我管理、引入家庭支持、开发相关管理软件、制定个性化的诊疗管理方案、加强双向转诊等方法，进一步提高社区高血压管理的质量、效率、效果。程旻娜等〔14〕对961例高血压患者给予细节管理，同时对481例高血压患者给予日常管理，于管理前及管理6、12个月后进行问卷调查以评估高血压疾病基本情况、知识知晓度、满意度、膳食习惯、运动行为等，结果干预后两组对高血压相关的各项知识知晓情况均较基线有所提高，细节管理组的舒张压、收缩压均低于日常管理组，细节管理组的血压达标值、高血压患病危险因素、高血压防治原则等知晓度评分均优于日常管理组(P<0.05)。王玉恒等〔15〕对919例高血压患者给予细节管理，同时对473例高血压患者给予日常管理，在刚开始时和1年后分别进行问卷调查以了解其膳食行为，结果干预后，细节管理组在进食粗粮、牛奶及奶制品、白肉类食品、菌类食品、海产品等膳食保护性因素及饮酒习惯、外出就餐或选择外卖、进食肥肉和油煎炸食品、调味品的摄入等非膳食保护性因素方面均有显著改善(P<0.05)；日常管理组改善不明显；细节管理组中血压达标者较未达标者在进餐规律、选择零食、饮酒习惯、进食水果及新鲜蔬菜和海产品方面有更好的膳食行为(P<0.05)。李新建等〔16〕对921例高血压患者给予细节管理，同时对474例高血压患者给予日常管理，管理1年后，细节管理组的收缩压和舒张压分别下降6.75、4.29 mmHg(P<0.001)；血清三酰甘油和总胆固醇明显下降(t=4.249，P<0.05；t=2.231，P<0.05)；血清高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇变化不明显(P>0.05)。张金玲等〔17〕对568例高血压患者实施细节管理，对189例高血压患者实施常规的分组管理，实施1年后，细节管理组在全家酱油食用量下降、舒张压下降、腰围下降、控制胆固醇升高、控制空腹血糖升高、控制血清肌酐升高6个方面的管理效果优于对照组(P均<0.05)，且干预组每降低1 mmHg血压值的成本低于对照组。陶敏亚等〔18〕对553例高血压患者给予细节管理，同时对173例高血压患者给予日常管理，在基线期和末期分别以体检和问卷的形式进行调查，结果干预后细节管理组的平均收缩压和平均舒张压较日常对照组分别下降了6.52、3.54 mmHg (P<0.05)，干预后细节管理组心血管危险分层低危人数增加比例大于日常对照组 (P<0.001)。郑东鹏〔19〕对180例高血压患者实施高血压疾病细节管理，并对180例高血压患者实施慢性病日常管理，管理4年后，细节管理组患者的平均收缩压、舒张压和脉压净变化差值分别为(7±13)mmHg、(3±11)mmHg和(7±16)mmHg，日常管理组分别为(3±10)mmHg、(1±6)mmHg、(3±10)mmHg，两组差异显著(t=2.99、2.42、2.71，均P<0.05)；细节管理组脑卒中发病28例(15.56%)，日常管理组52例(28.89%)，两组差异显著(χ2=9.26，P<0.01)。

综上，我国各个地区的经济发展不平衡，各个地区的高血压患者的健康保健意识也不尽相同，对社区管理的依从性高低不齐，社区医务人员的高血压防治水平参差不齐。因此应根据各地的经济发展水平、患者意识水平、医务人员服务水平等选择适合各地自身的管理模式，制定实施规范化具体化的管理内容，避免健康教育的随意性，做到系统性和完整性，使患者循序渐进、全面系统地掌握高血压防治的相关知识，并规范化实施。

1 宋忠海.三级管理模式在高血压病治疗与预防中的价值〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志，2012；10(12)：1521.

2 田玉丰，陈亚娟，于沛涛.北京市西高社区高血压人群分级管理效果分析〔J〕.湖南中医药大学学报，2013；33(4)：90-3.

3 傅东波，傅华，顾学箕.慢性病自我管理〔J〕.上海预防医学杂志，2001；13(10)：485-6.

4 Bakal DA，Stefan D，Kaganov JA.Cognitive behavioral treatment of chronic headache〔J〕.Headache J Head Face Pain，1981；21(3)：81-6.

5 张红叶，李中生，符英英，等.社区实施慢性病自我管理项目的研究〔J〕.现代预防医学，2007；34(11)：2148-52.

6 李春霖，陈嫣，张东霞，等.不同社区高血压患者管理模式干预效果评价〔J〕.中国公共卫生，2010；26(3)：309-10.

7 侯准科，田庆丰，谭琳琳，等.不同管理模式高血压患者生命质量评价〔J〕.中国卫生事业管理，2011；(5)：385-7.

8 孟秀焕.自我管理健康教育模式对老年高血压患者行为与血压的影响〔J〕.中国医师进修杂志，2013；36(30)：61-3.

9 张秋实，张振香.契约式管理在社区高血压病病人管理中的应用〔J〕.护理研究，2011；25(11)：2835-6.

10 张学军.高血压患者社区契约式管理后知、信、行的改变〔J〕.现代预防医学，2007；34(4)：803-6.

11 童思未.社区契约式管理对高血压患者控制血压的效果〔J〕.中国慢性病预防与控制，2007；15(3)：269-70.

12 曾静，周亚萍，彭淑梅.社区契约式管理对老年高血压患者服药依从性的影响〔J〕.实用医学杂志，2012；28(3)：491-2.