修改后病历的证据证明力

季　玮　朱　亮

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海　200437



修改后病历的证据证明力

季玮朱亮

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437

摘要：临床实践中病历修改的现象较为常见，并有多样性和复杂性的特点，区分合理的病历修改和病历篡改是医疗侵权案审理中的难点。从目的、时间、内容和方式上，对病历修改进行辨析，对于其性质确定有一定的意义。病历是重要的书证，病历修改会影响病历证据证明力的认定，合理的修改其证明力可被认定，对于被篡改的瑕疵病历的证明力，理论研究和各地司法实践中观点不一，多遵循法官自由心证原则。

关键词：病历修改；病历篡改；证据；证明力

近年来我国社会经济飞速发展，医疗卫生服务能力不断提升，国民的维权意识也逐渐增强，医患纠纷的节节攀升已成为人们关注的热点问题。病历一直是医疗侵权案审理中重要的证据材料，由于病历是多人多时段随手记录而成，制作过程中难免存在错误、遗漏和不规范。为了还原病历的真实性与客观性，对病历进行规范修改有其合理性，并且在我国立法上对病历修改也有相关规定。

《侵权责任法》的颁布实施，明确规定医疗机构“隐匿、伪造、篡改”病历，推定医疗机构具有过错，使得病历修改的问题更为突出。“隐匿”与“伪造”这两个行为相对容易判定。而“篡改”与“修改”都是对已制作的病历进行改动，司法实践中不易鉴别。如何确定病历修改的法律性质？如何认定修改后病历的证据证明力？这是医疗侵权案审理的关键，却缺乏相关的法律条文为依据，学术界对此亦颇多争议，各地在司法实践中的操作也不相同。因此对“病历修改”进行系统的梳理，明确其法律性质和证据证明力，对于医疗侵权案的审理有着积极作用，也给医疗机构的病历管理提供借鉴，以减少不规范的病历修改，避免由此导致的医疗纠纷。

一、病历的概述

目前普遍依据的是卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》第一条，即：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。按照病历所反映记录人的主客观认识，病历可分为客观病历和主观病历；按照病历记录的形式，可分为纸质病历和电子病历。

二、病历的证据价值

(一)病历的价值

病历是临床医疗中的重要资料，有着医学资料的收集和保存、传递和共享、医学思维养成及为教学科研提供服务这三方面的价值。[1]

(二)病历的证据价值

在医疗相关案例中，病历更多地体现出其法律价值。病历记载了医疗活动的全过程。病历是判断医疗行为是否合法合规、医疗过程是否存在过错、诊疗行为与损害后果间是否存在因果关系的重要证据。[2]

病历资料从证据种类上划分属于书证，是我国诉讼法上所规定的法定证据的一种。[3]除了医疗侵权诉讼，保险理赔、交通事故伤残鉴定和工伤鉴定等程序中也需要使用病历。[4]美国也将医院记录作为传闻证据规则的一个例外，允许采纳为证据。[5]

(三)病历证据的特征

传统的证据理论认为，证据具有客观性、关联性、合法性，称之为“三性说”。[6]病历完全具备这三种证据基本特征。[7][8]

近年来也有学者提出了证据学“新三性说”：相关性、可采信和证明力。[9]

证据能力决定证据材料是否可以作为诉讼证据，属于对证据的形式要件的认定，需通过对证据资料是否具有客观性、关联性、合法性进行审查、分析、判断。证明力决定已经作为诉讼证据的材料对待证事实的证明效果，是对证据实质要件的认定，主要通过对证据资料所反映的内容是否具有客观真实性以及关联性进行审查判断。

我国已有多个法条涉及病历资料相关行为将影响病历资料的证据证明力的认定，如：《侵权责任法》第五十八条规定：伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构有过错。《医疗事故处理条例》第九条规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

三、病历修改概述

病历是医务人员在医疗行为的全过程中获得资料，并运用医学知识进行归纳、分析、整理而成。由于病历书写的时限性要求强，在医疗过程中由多人随手而成的记录，不可能不存在缺陷。据报道我国住院病历缺陷发生率在13.78%-59.24%。[10-13]此外，医疗机构的病历质量控制和医院等级评审等检查活动，也是导致病历修改的原因，为了使病历符合各种检查的要求，个别医院病历返修率甚至达到了100%。[14]

为了恢复病历的真实性，病历修改是合理现象。对于病历修改也有相关法规作依据：卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》第七条规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。仅管法规中对部分病历修改的情形作了规定，但是临床实践中不规范进行病历修改的现象也不在少数。有些医院临床不规范修改病历率达到65%。[15]

四、病历修改的性质确定

医务人员未按规范修改病历，即可能被认定为“篡改病历”，从而推定医疗机构有过错。[16]如何来确定修改的性质是目前医疗侵权案例中，控辩双方对争议病历的焦点所在。

修改病历是为了修正错误，因此病历中的实质性内容绝不允许更改，更不能随意编造原本不存在的内容。[16]篡改病历则主观上是故意，为了逐利或避责；客观上有更改行为；结果上与事实不符或使人曲解。满足这三个特征才能适用侵权责任法中的过错责任推定原则。[17]主观故意是区分合理修改和篡改病历的关键因素，而这一点的判断尤为困难，一般可从以下几方面进行综合分析，以确定其性质：

(一)修改的目的

正常的修改通常是自行或上级医师审核发现错误，为了恢复病历的客观真实性，而进行的修改。篡改则是为了逃避责任、谋取不正当利益，是违背真实性所进行的改动。[18]

(二)修改的时间

在《病历书写基本规范》中，对于病历中不同内容的记录时限有着明确的规定，在相关病历内容完成的时限前内，一般允许修改。但是记录者在完成时限后发现病历错误是否可以修改？上级医师审核及质控审查的时间一般都晚于完成时限，此时是否可以修改病历？另外，虽然尚未超过规定的时限，然而已出现医疗纠纷，此时的病历又是否可以修改？

若修改发在医疗诊治过程中，或医疗纠纷发生之前，一般视为正常修改。若是在医疗纠纷发生之后，篡改的可能性较大。[4]若患方认为记录的修改时间与实际不符，应当举证证明。不能提供有证明力的证据，一般只能认定是正常修改。[19]另外，病历归档后、发生医疗纠纷后、病历封存或复印后，病历不允许修改。[20]

(三)修改的内容

除了经治医师在病历记录后短时间内即进行规范的修改，病历的实质性内容不允许改动，否则应当认定为篡改。[21]对于病历中的主观分析及形式内容，如：医师对病情的分析过程、病历记录的格式和错别字、漏字等，一般认为可进行合理规范的修改。

病历各组成部分的修改，一般遵循以下规则，违规修改则可能被认定为篡改。

1.知情同意书：患方签署后不允许修改。

2.医嘱单：执行前按规范使用红色墨水标注“取消”字样并签名，执行后不允许修改。

3.检验检查报告：签发后一般不会修改，特殊情况(如错发报告)，需按质控要求进行全过程的追踪、原因查找及后续整改。

4.入院记录：可按规范记录上级医师诊断、补充诊断和更正诊断，其它核心内容一般不会修改。

5.麻醉记录、手术记录、护理记录、抢救记录：其核心部分，如心率呼吸频率、血压、手术过程、抢救过程和病情变化部分一般不允许修改。

6.病程记录：记录者和上级医师可以修改分析讨论的内容；但客观病情部分不允许修改。

(四)修改的方式

关于病历修改的方法在《病历书写基本规范》中有原则性要求，即病历修改应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、贴、描等方法掩盖或去除原来的字迹。

但是在病历中同一页面存在三处及以上修改，法规中未做规定，传统沿用下来的做法是要求重抄，但是重抄后的病历无改动痕迹保留，是否允许尚需进一步研讨。

《病历书写基本规范》中规定，已完成录入打印并签名的病历不得修改。从字面上理解，是禁止在已打印并签字的纸质病历上做修改，对电子文档进行编辑修改并重新打印未禁止。由于病历记录是连续发生的，对前面的内容重新编辑打印，必然会造成此后的所有记录也都会重新排版，重新打印并补齐所有记录人签名，是很难在规定时限内完成的，对于小错误，直接在纸质病历上修改可操作性反而更强。

目前大部分医疗机构的电子病历缺少电子签名和第三方监管，不是真正意义上的电子病历，但是系统内还是会对修改痕迹予以保留。司法实践中电子病历的后台数据也可作为证据，任何实质性的修改，都易被认定为篡改和伪造病历。

五、修改后病历的证据证明力

非正常修改的病历资料即为瑕疵书证。对于瑕疵书证的证明力各国认定各异，但都遵循法官自由心证原则[22]。学者对瑕疵病历所持观点也不一致：第一种观点否定其证明力；第二种观点认为具有部分证明力；第三种观点主张若医患双方无异议，或与医疗损害与不矛盾时，整份病历资料仍具有证明力。

病历一旦被篡改，难以对真实和虚假的病历部分做出判断结论，即增加了鉴定难度，也会影响鉴定结论的一致性，因而对整份病历不予采信[23]。这有利于司法实践中的具体操作。然而病历中个别的瑕疵不能否定整份病历的客观性，未被篡改部分仍能体现记录者真实意思表示。如果完全否定瑕疵病历的证明力，将导致医疗鉴定无法进行，医方直接承担不利后果。这样对于病历的内在质量过于苛求，易导致医疗机构为了不承担责任，刻意改动病历情况的增加[24]。

目前我国立法并没有对其证明力予以规定，各地司法实践上也不一致。如北京市高级人民法院2010年颁布的《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》中基本也是采纳了认定部分证明力的理论。浙江文件还规定了错别字、未按规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。[25]

病历修改的情形复杂，其性质确定有一定难度。因不规范的病历修改而认定的瑕疵病历，其证据证明力的判断更存在争议，有待立法来进一步规范，从而为医疗机构病历修改的质量管理提供建议，促进医务人员规范修改病历，减少由此导致的医疗纠纷。

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中图分类号：D923.8

文献标识码：A

文章编号：2095-4379-(2016)22-0014-03

作者简介：季玮(1971-)，女，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，医务处副处长，急诊医学副主任医师，华东政法大学同等学力法学专业硕士在读，研究方向：民商法学。