老年髋部骨折早期手术干预对认知功能的影响

曹　武　叶招明

(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江　杭州　310009)

老年髋部骨折早期手术干预对认知功能的影响

曹武1叶招明

(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江杭州310009)

〔关键词〕术后认知功能障碍；髋部骨折

由于非手术治疗的并发症发生率高，严重影响老年髋部骨折患者的生活质量及生命，故非手术治疗已经放弃〔1〕，但是随之而来的术后认知功能障碍(POCD)的比例也逐渐增加。术后POCD原因目前不明，但认为手术刺激是一个因素〔2〕，本文旨在探讨老年髋部骨折的早期手术干预对POCD的影响。

1资料与方法

1.1临床资料2006年2月至2013年10月我科老年髋部骨折患者152例，其中早期手术组(受伤后24 h内)49例，年龄65～92(平均73)岁，行股骨转子间骨折内固定术32例，全髋关节置换术5例，半髋关节置换术12例。延期手术组103例，年龄60～102(平均76)岁。行股骨转子间骨折内固定76例，全款置换10例，半髋置换17例。所有患者病史中无神经精神系统疾病史，无长期服用镇静剂类药物。早期手术组年龄略小于延期组，但统计学上无明显差异。入院时均无POCD。

1.2 方法患者入院后均常规术前检查，早期手术组在24 h内完成，并行手术治疗；延期手术组3～7 d内行手术治疗。麻醉采用腰硬联合麻醉或全麻，两组麻醉方式无统计学差异。术后统计两组发生POCD的人数及POCD持续天数。

1.3评定标准手术前后，用简易智能状态检查量表(MMSE)进行测试，低于入院时2分或更多者视为POCD〔3〕。

1.4统计学分析采用SPSS13.0软件进行χ2及t检验。

1.5结果延期手术组术前已经有10例发生POCD，早期手术组术前无POCD，延期手术组POCD发生率〔32例(31.1%)〕较早期手术组 〔(10例(20.4%)〕高，但无明显差异(χ2=1.391,P=0.238)。早期手术组和延期手术组术后持续时间〔(5.2±1.5)vs(7.4±3.0)d〕差异显著(t=-2.244,P=0.03)。

2讨论

在能够耐受手术的前提下，早期手术是高龄髋部骨折的最佳治疗方案〔4〕。一般髋部骨折手术创伤大，术后恢复时间较长，易发生POCD。由于目前将POCD归于中枢神经系统并发症，故麻醉科医生对其重视程度远超出了骨科临床医生，麻醉科医生分别从麻醉的方式、术中的用药、术中血压的控制及术后镇痛等多方面进行了研究〔5～10〕。手术及麻醉后血液里的糖皮质激素升高与POCD呈正相关〔11〕。但骨科医生具体的手术方案对老年POCD的影响结果至今尚未见报道。随着年龄增长，POCD发生率会增加〔9〕。本组病例中有2例延期5 d手术患者术前已经表现出POCD症状，但是术后第一天却表现如常，一直到手术切口愈合出院也没有再发POCD。因此，这种现象很难用手术麻醉刺激及生物学原理解释，考虑更多的应该是患者对受伤后的制动、起居不便、预后的担忧及担心长期卧床、治疗费用太高等心理因素，即应该从生物-心理-社会医学模式综合考虑，在这种已经有过严重创伤的老人，不能以“老小孩、老年痴呆”等戏谑的说法向患者家属解释。目前并没有明确证据证明早期手术可以加重创伤或对病人是一个双重打击。有时尽早手术干预缓解其后顾之忧可能会减少POCD的发生，将对患方的危害降低到最低。研究显示 POCD患者在术后 6个月内病死率较无障碍者增加约3倍〔12〕。而目前更多的学者开始倾向于研究手术因素的直接影响〔13〕。而最近经过大量临床数据研究及Meta分析，髋部骨折24 h内手术可以大大降低患者近远期的死亡率和致残率〔14〕。这个结果与术后争取低POCD可导致较低的死亡率的考虑一致。但目前尚未有髋部骨折早期手术干预对术后POCD影响的报道。本组虽然未涉及远期的随访结果，但发现早期手术患者的POCD较延期手术者症状轻、持续时间短。可以认为老年髋部骨折入院后快速完成必要检查排除手术禁忌证，尽早手术应该属于一种创伤控制策略。

3参考文献

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3Xu T，Bo L，Wang J，etal.Risk factors for early postoperative cognitive dysfunction after non-coronary bypass surgery in Chinese population〔J〕.J Cardiothorac Surg,2013;8(1)：204.

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9Goto T.Postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Masui,2010;59(Suppl)：S119-26.

10Rasmussen LS，Johnson T，Kuipers HM，etal.Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2003;47(3)：260-6.

11Ji MH，Shen JC，Gao R，etal.Early postoperative cognitive dysfunction is associated with higher cortisol levels in aged patients following hip fracture surgery〔J〕.J Anesth,2013;27(6)：942-4.

12Ely EW，Shintani A，Truman B，etal.Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit〔J〕.JAMA，2004;291(14)：1753-62.

13Caza N，Taha R，Qi Y，etal.The effects of surgery and anesthesia on memory and cognition〔J〕.Prog Brain Res,2008;169：409-22.

14Simunovic N，Devereaux PJ，Sprague S，etal.Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications：systematic review and meta-analysis〔J〕.CMAJ,2010;182(15)：1609-16.

〔2015-03-16修回〕

(编辑杜娟)

通讯作者：叶招明(1967-)，男，主任医师，博士生导师，主要从事骨肿瘤、创伤骨科研究。

〔中图分类号〕R2

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)10-2515-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.098

1嘉善县第一人民医院骨科

第一作者：曹武(1976-)，男，副主任医师，在职硕士，主要从事创伤、关节、骨科运动医学研究。