脑卒中患者执行功能测评工具的研究进展



脑卒中患者执行功能测评工具的研究进展

杨蕊唐楠高玉霞

(吉林大学护理学院，吉林长春130021)

〔关键词〕脑卒中；执行功能；测评工具

第一作者：杨蕊(1990-)，女，在读硕士，主要从事社区与老年护理学研究。

执行功能(EF)是大脑工作记忆的中心环节，包括任务管理、注意与抑制、计划、监控及编码5个方面。脑卒中后认知领域损害主要包括EF、思维速度、空间定向能力等的损伤，以EF障碍最明显。研究表明脑卒中后2年仍有66.6%的患者存在EF障碍〔1〕，主要表现为日常生活中处理问题的选择、计划、决策和控制行为障碍，已成为影响患者生存质量和增加痴呆易损性的重要原因〔2〕。

1脑卒中患者执行功能评测工具

目前国内外尚无专门用于脑卒中患者执行功能障碍的特异性测评工具，对于这一群体执行功能障碍的测评，多采用针对痴呆患者的EF量表，或采用帕金森患者EF的测量工具，研究者可从信度、效度及评分方法等多方面对量表进行评估后，根据自己的研究目的和研究对象选择量表。

1.1执行缺陷综合征的行为评价测验(BADS)执行缺陷综合征的行为评价测验是由Wilson等〔3〕于1996年在综合多种研究方法后研发而来。2008年，我国学者王静〔4〕将该测验汉化后引入我国，现广泛应用于老年人神经损伤疾病认知功能的筛查。主要考察受试者计划、组织、监督行为和问题解决能力。 共包括六项子测验，分别为规则转换卡片测验、动作计划测验、找钥匙测验、时间判断测验、动物园分布图测验、修订的六元素测验〔5〕。每项子测验测试目的不同，故研究指标存在差异，多以回答问题的正确数及完成时间来衡量。每项都经由初步积分，再换算成标准分。单项标准分范围0～4分，加和后得总标准分分值为0～24分，得分越低EF越差。

BADS的最大特点是具有良好的生态效度，即可检测日常生活中的勃起功能障碍(ED)〔6〕。重测信度良好，单项测验和总分Pearson相关系数为0.34~0.62；另外将威斯康星分类卡片测验(WCST)作为校标检测校标关联效度发现，BADS的总标准分与持续性错误数成负相关(相关系数为-0.367)；与WCST的分类完成数成正相关(相关系数为0.285)，说明其效度良好〔7〕。Emmanouel等〔7〕研究表明动物园分布图测验版本Ⅰ对颅前病变的EF障碍不敏感。修订的六元素测验和动物园分布图测验版本Ⅱ对颅前病变有较强的特异性。

1.2WCSTWCST是一种传统的神经心理测验方法，由Berg于1948年设计而成，后由Heaton进行了扩充和发展，共包括4张刺激卡片和128张分类卡片，按照颜色、形状和图形的数量不同而分类，受试者根据四张刺激卡对128张卡片进行分类。测量指标共13个，常用总应答数、持续应答数、正确应答数、错误应答数、持续性错误百分数、持续性错误数、非持续性错误数等指标〔8〕。目前广泛用于检测正常成人、精神疾患者、脑损伤者、非色盲者的抽象思维能力，能够敏感的检测出额叶背外侧部病变，稳定性良好，被认为是临床上检测额叶EF的重要测评工具〔9〕。测验中持续性指标和第一个分类所需应答数两指标的重测信度均良好，而完成分类数指标稳定性欠佳，因此在评估被试者时，尤其是多次操作时，选择持续性指标和完成第一归类所需应答数指标更能客观反映被试者真实情况。在研究过程中可根据研究目的不同而选择所需要的指标来记录和分析，持续性错误数和持续性错误百分数是最常用的指标。该测试的弊端是费时，不易获得患者的配合。

1.3画钟测验(CDTs)CDTs由Royall等于1998年制定，涉及记忆、注意、抽象思维等认知过程，要求受试者在白纸上画出一个钟表的表盘，把数字画在正确的位置上，并将表针画在l：45的位置，该测验有多种计分方法，国际上普遍采用4分制计分法，得分越低，执行能力越差，>2分视为异常。该测验对执行功能敏感，敏感度为63%。另外，该测验操作简单、省时、方便、快捷，不受教育水平及周围环境的影响，易被患者接受〔10〕。

1.4虚拟规划超市行动(VAP-S)VAP-S由Klinger等〔11〕发明而来，是一种较新颖的脑卒中患者EF的测试工具，主要通过工具性日常生活活动来反映受试者的EF。VAP-S不同于其他工具，是在视频采集系统上运行的一个和真实环境类似的超市，主要通过3D VIA Virtools 5虚拟现实软件及三维动画制作、渲染软件两个软件来实现。电脑显示器完整清晰的模拟了一个真实的超市，要求受试者买7种商品后到收银台进行结算。统计指标有8个，包括受试者步行总距离；完成任务消耗的时间；成功购买的产品数；正确行为次数，如将商品放到传送带上；错误行为次数，如选错商品；停顿次数；购买商品的净时间；支付时间。研究表明其可以有效地评估有脑卒中患者EF，将BADS作为校标检测校标关联效度发现，VAP-S成功购买的产品数与BADS中找钥匙测验呈正相关(相关系数为0.48)；正确行为次数与BADS中动作计划测验、找钥匙测验均呈正相关(相关系数分别为0.47、0.52)，充分说明其效度良好〔12〕。该测验方法虽然先进，记录方便，但不适用于计算机知识缺乏的人群。

1.5蒙特利尔认知评估量表(MoCA)MoCA由加拿大Nasreddine等根据临床经验并参考简明精神状态检查(MMSE)而制定，是对认知功能异常进行快速筛查的评定工具之一。包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目。在评估患者EF方面比MMSE的灵敏度和可信度更高。但是有研究发现该量表测试结果受受试者教育水平影响较大，不同教育水平者得分差异较大，对初等教育人群敏感性最高、特异性最低；对高等教育人群敏感性最低、特异性最高〔13〕。因此在使用该量表时应考虑到所调查人群的文化水平或者在研究过程中可根据受试者的教育水平进行改进，以增加其效率。

2讨论

脑卒中EF的测评工具还有很多种，例如stroop色词测验〔14〕、视觉匹配与推理测验〔15〕、语言流畅性测验(RVR)〔16〕、读数测验〔17〕等，用于脑卒中患者EF障碍的测评，均不是量表，同与BADS等一样是操作性测验。本文通过对国内外文献查阅，总结了常用测评工具的发展状况，在中国知网、万方、中国生物医学文献服务系统、pubmed、Elsevier中外数据库的查阅发现，目前应用最多的评测工具是BADS其次是WCST，这两种方法能够更敏感的检测出脑卒中患者EF受损情况；但也存在耗时长、患者配合度低等缺点。与WCST比，BADS方法对判断患者不同部位的EF障碍检测率较低。因此当研究不同梗死部位对EF的影响时，大多选用WCST。国外报道显示WCST测验对严重EF障碍具有良好的敏感度，对轻度和没有EF障碍的患者鉴别能力较低〔18〕。VAP-S、MoCA量表的测试结果受教育程度影响较大，VAP-S要求受试者熟悉计算机知识，在用其进行测评时应考虑受试群体的整体文化水平和计算机水平，CDTs不受教育水平及环境的影响，是所有测试中用时较短的评估工具之一。综上所述，每种工具都有其自身的优点和不足，在应用过程中，多种可评测工具配合使用，提高测量的准确度。

3参考文献

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2赵雅宁，王静，陈长香，等.颅脑损伤患者恢复期执行功能障碍状况的调查分析〔J〕.中华护理杂志，2010；45(3)：254-6.

3Wilson BA，Alderman N，Burgess PW.Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndmme(BADS)〔M〕.Bury St Edmunds：U.K Thames Valley Test Company，1996:25-9.

4王静.执行缺陷综合征的行为学评价(BADS)在脑损伤患者执行功能中的研究〔J〕.华北煤炭医学院学报，2008；10(1)：27-31.

5陈长香，邢琰，李建民，等.老年脑梗死患者执行功能障碍水平的研究〔J〕.中华行为医学与脑科学杂志,2011；20(7)：615-6.

6徐金献，陈长香.脑卒中执行功能障碍康复技术的研究进展〔J〕.中国康复理论与实践，2013；19(1)：50-2.

7Emmanouel A，Kessels RP，Mouza E，etal.Sensitivity，specificity and predictive value of the BADS to anterior executive dysfunction〔J〕.Neuropsychol Rehabil，2014；24(1)：1-25.

8赵雅宁，吴玉静，郭霞，等.BADS和WCST测验在识别缺血性脑卒中患者执行功能评估中的比较〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(2)：449-51.

9俞丽华.老年抑郁症患者认知功能损伤的影响因素〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(21)：5328-30.

10Hubbard EJ，Santini V，Blankevoort CG，etal.Clock drawing performance in cognitively normal elderly〔J〕.Arch Clin Neuropsychol，2008；23(3)：295-327.

11Klinger E，Chemin I，Lebreton S，etal.A virtual super-market to assess cognitive planning〔J〕.Cyberpsychol Behav，2004;7(3)：292-3.

12Josman N，Kizony R，Hof E，etal.Using the virtual action planning-supermarket for evaluating executive functions in people with stroke〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014;23(5)：879-87.

13Wu Y，Wang M，Ren M，etal.The effects of educational background on Montreal Cognitive Assessment screening for vascular cognitive impairment，no dementia，caused by ischemic stroke〔J〕.J Clin Neurosci,2013;20(10)：1406-10.

14Stroop JR.Studies of interference in serial verbal reactions〔J〕.J Exp Psychol，1935;18：643-62.

15郭起浩，吕传真，洪震，等.不同部位脑卒中后的筹划执行功能状况研究〔J〕.中国行为医学科学，2002;11(2)：129-30.

16隆昱洲，雷进，罗丽华，等.小脑顶核电刺激对脑梗死患者脑执行功能的影响〔J〕.山东医药，2012;52(46)：5-7.

17吴映曼，蔡毅.缺血性脑卒中患者筹划执行功能的研究〔J〕.广东医学,2010;31(13)：1705-6.

18Jodzio K，Biecheowska D.Wisconsin card sorting test as a measure of executive function impairments in stroke patients〔J〕.App Neuropsychol，2010;17(4)：267-77.

〔2015-02-19修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：高玉霞(1958-)，女，硕士生导师，副教授，主要从事社区与老年护理学研究。

基金项目：吉林省科技厅软科学项目(No.20150418058FG)

〔中图分类号〕R743.3

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-1018-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.119