慢性阻塞性肺疾病合并肺癌108例临床分析



慢性阻塞性肺疾病合并肺癌108例临床分析

汪治山吴勇德

(重庆市南川区人民医院呼吸内科，重庆408400)

〔关键词〕慢性阻塞性肺疾病；肺癌

第一作者：汪治山(1981-)，男，医师，主要从事慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺癌等疾病研究。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的发病率已高达10%〔1〕，在全球人口死亡原因中排第4位〔2〕；肺癌发病率占所有肿瘤发病的12%，是最常见的恶性肿瘤，全球每年约135万人罹患肺癌，死于肺癌者高达100万人〔3〕。临床上COPD合并肺癌并不少见，这两种疾病与吸烟密切相关，有资料显示COPD是肺癌发病的主要危险因素〔4〕，二者是同源性疾病〔5〕。但单纯的COPD患者与合并肺癌患者临床表现无特异性，容易造成漏诊或误诊，以致早期诊断率低，预后差〔6〕。本研究对COPD合并肺癌患者的临床资料进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料108例COPD合并肺癌患者，占同期收治的COPD患者的7.8%。COPD诊断符合COPD疾病诊断、处理和预防全球策略(2011年修订版)〔7〕。其中男86例，女22例；年龄55~88岁，平均74.6岁，其中<60岁4例，60~69岁36例，70~79岁57例，≥80岁11例；吸烟(吸烟指数>400支/年)87例，其中男79例，女8例；有肺癌家族史4例。COPD病程2~42年，平均20.8年；COPD的综合评估〔6〕：A组 7例，B组 18例，C组 56例，D组 27例。

1.2临床表现均有不同程度反复咳嗽、咳痰及喘息症状，并逐渐加重，同时合并咯血或痰中带血63例，胸闷、呼吸困难41例，进行性加重胸痛9例，进行性消瘦64例，声音嘶哑7例，低热难以消退15例，咳嗽性质改变23例，骨痛6例，中枢神经系统首发症状14例，上腔静脉综合征8例，颈部淋巴结肿大18例，肋骨或胸骨侵犯6例，颅内转移18例，淋巴结转移74例，心包转移2例，其他脏器转移9例。

1.3X射线及胸部CT表现X射线检查108例，胸部CT检查82例。主要表现为肺部占位性病变、不易消退的肺部团片状阴影、肺内孤立性团块影、肺内弥漫性结节影、纵隔增宽、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、心包积液、心胸比率增加等。中央型肺癌81例，周围型肺癌27例，伴阻塞性肺炎63例，阻塞性肺不张16例，胸腔积液64例，心包积液2例，单纯纵隔增宽7例。

1.4诊断与肺癌病理组织学类型、TNM分期55例经电子纤维支气管镜检查确诊，4例经CT引导下肺穿刺活检证实，19例经痰脱离细胞学证实，14例经淋巴结活检证实，16例经抽胸水病理学证实。鳞癌65例，腺癌23例，小细胞癌9例，未定型癌11例。TNM分期根据1997年国际抗癌协会修订的肺癌TNM国际分期标准〔8〕，临床分期多为Ⅲ~Ⅳ期，Ⅱ期 10例，Ⅲa+Ⅲb期61例，Ⅳ期 37例。

1.5治疗方法均给予支气管扩张剂联合糖皮质激素等来改善患者的一般状况。手术治疗6例，全身化疗59例，局部化疗13例，中药类抗肿瘤药物治疗30例，所有患者均同时给予营养支持及对症治疗。

1.6结果死亡74例，生存期1~30个月，其中1~6个月死亡26例，7~12个月死亡39例，1年以上死亡9例；现存活 21例，失访13例。

2讨论

COPD和肺癌的发病机制复杂，目前认为，遗传易感性及慢性炎症反应是COPD合并肺癌的关键因素〔9〕，其机制可能有以下几方面：①遗传易感性：α1-抗胰蛋白酶缺乏减弱了肺组织对中性粒细胞释放的弹性蛋白酶的防护能力，肺组织的弹性蛋白酶被水解，阻止肺泡弹性蛋白酶的修复，同时研究表明α1-抗胰蛋白酶缺乏与肺癌密切相关，可能是COPD和肺癌的共同致病因素〔10〕。②吸烟：COPD与肺癌均与吸烟密切相关，烟草中含苯并芘、焦油、亚硝胺、环芳烃等致癌物质，吸烟可使副交感神经兴奋性增高，支气管上皮及杯状细胞增生、鳞状上皮化生等，气道自净能力下降，感染性增高，亦可促发支气管上皮细胞腺瘤样增生恶变倾向〔11〕。③慢性炎症反应：COPD患者反复发生气道感染或存在慢性炎症，形成纤维瘢痕、肺组织纤维化和上皮组织过度增生，使上皮细胞对致癌物质敏感而促发癌变，其中Toll样受体参与炎症反应全过程〔12〕。

本文显示COPD合并肺癌具有以下特点：①男性显著高于女性；②老年COPD患者肺癌发生率高；③大多数有长期吸烟史；④症状及体征多变且不典型；⑤电子纤维支气管镜诊断率高；⑥病理类型以鳞癌、腺癌为主；⑦确诊时多为中晚期；⑧分期多为Ⅲ、Ⅳ期；⑨预后差，死亡率高。

本研究显示COPD合并肺癌患者确诊时多为中晚期，早期确诊率低，这极大影响患者的治疗及预后。大多数COPD患者长期咳嗽、咳痰、喘息，常掩盖肺癌的早期表现，与肺癌的临床症状难以区分〔13〕，医患双方均易忽视。现分析其误诊或漏诊原因：①合并肺癌时其咳嗽、咳痰、喘息等症状易被认为是COPD急性加重期而未做进一步检查，癌性发热被误认为是肺部感染，特别是经抗感染治疗后发热消退，更易放松警惕；②首诊医生询问病史及体格检查不详细，被慢性病史误导，而未进行必要的胸片和痰脱落细胞学检查；③少量胸腔积液易认为心力衰竭所致；④胸片上表现不典型，经抗感染治疗后症状减轻而未及时复查；⑤胸片上的肺门影增浓，误认为是右下肺动脉增粗，对长期不吸收的肺部阴影认为是年龄大、抵抗力差延缓吸收而未予重视；⑥胸片上肺癌部位隐蔽，位于支气管后、心影后、脊椎旁、被胸水掩盖，不易被发现而未及时行胸部CT检查；⑦合并肺外表现或以肺外表现为首发症状时易被认为是其他系统疾病；⑧COPD患者一般有较长的病史，对医生因怀疑合并肺癌而作出的进一步检查措施有抗拒性，拒绝或延迟检查等。

因此，COPD患者出现下列表现时应警惕合并肺癌的可能：①咳嗽性质的改变，尤其是刺激性呛咳在短期内反复出现；②出现咯血或反复痰中带血；③持续性固定胸痛、不明原因的骨关节痛；④声音嘶哑，排除喉部病变；⑤进行性消瘦；⑥局限性哮鸣音；⑦反复发作性喘息较既往加重且经解痉平喘药物治疗无效；⑧胸片上同一部位反复出现阻塞性肺炎、肺不张、肺门影增浓、纵隔增宽等；⑨不易消退的胸腔积液；⑩长期低热而抗炎治疗效果不佳。

当患者出现上述临床表现时需进一步检查以早期明确诊断，包括：①胸部增强CT扫描；②连续至少3次痰脱落细胞学检查；③联合检测5项肿瘤标志物对肺癌的早期诊断具有重要意义〔14〕，包括癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、糖类抗原19-9、糖类抗原125、细胞角蛋白片段21-1；④有胸腔积液者抽胸水常规、生化、病理找癌细胞检查；⑤有胸腔积液者亦可进行胸膜活检；⑥对于患者耐受性较好，知情同意，邻近支气管的肺内肿块可行电子纤维支气管镜检查；⑦对于胸部CT表现为肺内肿块，但经积极抗感染治疗后肿块变化不明显或反而增大时可在CT引导下进行肺穿刺活检；⑧对于淋巴结转移者可进行淋巴结活检；其中首选无创胸部CT检查。⑨对短时间内无法确诊，患者条件不允许或患者及家属不愿意做有创检查时应随访观察病灶的生长情况，若病灶逐渐减小多为良性，病灶不断增大或经抗感染治疗仍增大，应考虑肺癌的可能。

3参考文献

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9马恒宾，佟倜，王青光，等.慢性阻塞性疾病合并肺癌的研究进展〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(7)：1716-9.

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13Zhang MD，Lu JX.The clinical features of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)with lung cancer〔J〕.Chin J Clin，2003；23(2)：20-1.

14温忠亭，徐静茹，司进.联合检测5项标志物在肺癌诊断中的应用价值〔J〕.检验医学与临床，2012；9(22)：2790-1.

〔2015-03-19修回〕

(编辑杜娟)

通讯作者：吴勇德(1977-)，男，主治医师，主要从事慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、哮喘、肺癌等疾病研究。

〔中图分类号〕R734.2

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0966-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.095

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