老年人多元化需求与社区医疗服务体系的建构

陈　莹

(闽南师范大学法学与公共管理学院，福建　漳州　363000)



老年人多元化需求与社区医疗服务体系的建构

陈莹

(闽南师范大学法学与公共管理学院，福建漳州363000)

多元化需求；社区医疗服务

社区医疗范围是指一般的医疗保健，即病人在转诊到医院或专科前的一些医务治疗，为社区居民提供整合、便利的医疗保健服务。社区医疗服务是指社区卫生服务管理中心的医护人员在患者有需求的情况下可以提供的入户诊疗，为居民提供医疗、保健、心理咨询等服务。徐刚等〔1〕认为老年人的潜在医疗需求很大，因此应积极开展社区卫生服务，把为老年人提供连续、综合的卫生保健服务列为社区卫生服务的重点，形成从单一医疗向集医疗、预防、保健、康复、健康促进、健康教育为一体的社区医疗模式转变。路丹丹〔2〕也提出应整合社区各种资源，构建以社区卫生服务中心、居家养老服务中心为基础的社区养老服务体系，为老年人提供医养结合的服务模式。但是这些学者仅从政策层面上提出一些较笼统和宽泛的建议，并未从系统的角度构建针对老年人的社区医疗服务体系。本文从系统的角度详细规划和构建更加全面的社区医疗服务体系。

1　老年人社区医疗服务的多元化需求评估

1.1香港社区医疗照顾的服务经验分享社区照顾是一个有多种服务项目的、能进行持续照顾的服务体系，可以给不同需求的老年人提供选择服务的机会，其目的在于通过整合、协调社会服务资源，确保有一个整体性的服务方案对老年人提供专业化、持续性和个别化的照顾，以保证服务质量，从而在满足老年人照顾需求的同时，增强其自立生活的能力，并达到成本控制的目的〔3〕。社区医疗服务作为社区照顾的主要内容之一，也是老年人社区照顾多元化需求评估体系中的一个重要组成部分。根据马斯洛的五层次需求理论，人类的需求包括5个层次，分别为生理需求、安全需求、爱和归属需求、尊重需求及自我实现需求，医疗服务需求属于安全保障类需求，这个层次的需求在老年群体身上表现得尤为突出。香港老年人社区照顾服务中首要服务内容就是医疗照顾，可见医疗在老年人社区照顾需求中的分量和地位。

香港医疗照顾服务的最大宗旨就是如非必要尽量避免入院，通过家庭和社区医疗做好预防工作。此特点也最符合内地老年群体的医疗需求，从武汉市的居家养老需求意愿调查〔4〕数据可证实，老人最热衷于医疗巡诊，比例高达51.2%，这个比例甚至超过一般性的生理需求(如：送餐需求7.3%，家政服务14.6%，水电维修20.6%)。香港医疗照顾的另一个突出理念就是清楚地认识到为老年人提供的医疗服务的精髓不是根治病痛，而是放在如何改善老年人的生活质量，保持或提高其自理能力。由于许多老人患有慢性病很难根治，如果目标仅仅放在治病上，不仅浪费资源达不到治疗效果，还会增加老年人的身心负担，适得其反。香港医疗照顾除考虑到老年人的需求外，还关注老年人主要照顾者或家人的需求。

从香港社区医疗照顾的主要提供机构是卫生署和医院管理局来看，也可间接明了社区老年人的医疗服务需求的不同层次。卫生署是政府卫生顾问，负责执行健康护理政策，通过促进健康和预防疾病的工作，为老人提供普通门诊和长者健康中心服务，属于社区基层健康服务层面，目的是促进香港老年人的健康和提高生活质量。普通门诊的主要服务包括：增加老年人优先筹的比例；制定和推广慢性病预约安排，使老年人节省等候时间；为老年人易患慢性病订下临床指引，由医生和护士组成专门小组，为老年病人作详细的诊治和特别辅导，以达到有效控制病情的目标；健康教育，针对老年人易患的慢性病，门诊经常举办专题讲座和放映健康教育影片，并提供大量资料单给病人，以帮助他们了解慢性病并加强预防。在社区内设立长者健康服务中心，并配有相应的外展队伍，通过提供健康的生活方式，教授及早发现疾病和自我照顾的方法，为老年人带去更科学的健康生活模式，并鼓励社区其他人士参与老年人健康工作。其主要服务包括：每年由医生检查身体一次；以问卷或通过健康检查评估老年人的健康状况；开展健康教育和个人辅导；开展特别检查及测验，如心电图和妇科检查，复诊和按需要做出转诊；为老年患者组织自我照顾小组。香港管理局辖区的医院给老年人的服务大致分为：急性或延续性照顾，急性照顾涵盖所有的专科门诊，需要康复的老年人安排在延续性照顾病房；流动性照顾主要是针对无须再住院但又要定期复查的老人，通过专科门诊或日间医院的方式提供继续照顾，专科门诊会预留号给老人，日间医院也会提供固定的名额给老人；社区照顾主要为行动不便或老人照顾者无暇陪伴的社区老人提供上门服务，主要依据社区老人科评估和精神科评估服务为主；开设新的医疗服务，根据老人的需求变化不断提供相应的新的配套服务。

1.2老年人社区医疗服务的需求层次评估从香港医疗照顾的服务理念、服务机构及服务内容来看，充分考虑到社区老年人对于医疗照顾的多方面需求，结合我国内地社区老年人医疗需求的现状，老年人的医疗服务需求大致包括以下几个层次：社区内的健康生活服务，以预防疾病为目的，为老年人提供相关的服务和交流平台；社区内一般性疾病的门诊和跟踪服务；社区医生制度的建立及巡诊服务，社区中患病的老人都有专门的医生提供专门的服务，对疾病严重的建议转介，对需要康复疗养的建议在家康复或进专门的医养结合机构康复，对于在家康复的老人提供巡诊服务。为老人们建立健康医疗小分队，定期进社区巡诊；社区周边的医院应提供针对老年人的专门门诊和相应的优惠照顾。

2　满足老年人多元化需求的社区医疗服务体系的建构

2.1社区医疗服务的主客体

2.1.1社区医疗服务的主体医疗服务属于社区照顾的范畴，社区医疗服务的主体包括正式组织和非正式组织。正式组织主要是依靠政府的卫生部门和公立的医疗服务机构。社区内的卫生服务管理中心是提供社区医疗服务的核心机构，管辖社区卫生站和社区内的医疗机构。其主要任务是为所管辖社区内的所有老人建立身体健康评估卡，建立社区医生制度，和社区居家养老服务站共同开展社区老年人的健康生活服务，为社区老年人营造一个远离疾病、健康生活的新环境。社区卫生站为社区内患一般性疾病的老人提供普通门诊，并配合社区卫生服务管理中心，培养全科医生，为患慢性病的老年人建立自己的社区医生，提供长期医疗照顾。社区周边的公立医院可配合社区卫生管理中心为老年人提供门诊和住院的优惠照顾，并为老年人设立专门的专科门诊部和住院服务。此外，第三方组织也参与社区医疗服务工作，针对在家护理和康复的老人，提供上门护理服务、照顾者支持服务、心理康复服务等；针对无条件在家接受康复的老人，提供医养结合的集医疗、康复、健康养老为一体的机构养老服务。

非正式组织主要是老年人主要照顾者、家人、亲友、邻里及志愿者。老年人的主要照顾者和家人除了是照顾老人的主体外，也是接受服务的客体，他们在老年人医疗照顾服务方面承担着重要的责任，同时也承受着巨大的压力，需要亲友、邻里、志愿者团队的支持和辅助。

2.1.2社区医疗服务的客体社区医疗服务的客体主要是老年人自身及其主要照顾者和家人。老年人依据其身心健康状态可以划分为不同的类型。身心健康的老人需要的更多是疾病预防、健康生活方式的相关讲座、体检、知识宣传等服务；患有慢性病但不是很严重的老人需要的是定期的门诊服务、社区固定医生的定期联系、建议和保健、个别心理康复服务；身体长期有严重慢性病自理能力受限的老人需要的更多是社区固定医生上门巡诊服务，社区第三方组织的上门护理康复服务、心理康复服务，周边公立医院的优惠照顾服务、医养结合的养老机构服务等；身体疾病较重，行动不便，基本丧失或完全丧失自理能力的老人需要的更多是专业的上门护理服务、心理康复服务，或医养结合养老机构的全程照护服务。对于老年人的主要照顾者和家人需要的是相关医疗服务机构的支持和协助，增加照顾常识和照顾沟通技巧，并同时减轻他们的压力和建立信心。

2.2社区医疗服务的主要内容和方式

2.2.1远离疾病，建立健康的生活方式身体相对健康的老人面临自己身体不断老化的压力，希望能尽量延缓老去，身体功能最大限度得到正常运转。定期开展老年人体检活动，为老年人检查基础身体状况及一些常发性疾病的初步检测，有效保证老年人早发现、早预防、早干预；定期开展老年人常见疾病，特别是慢性病的预防和控制方面的讲座和知识宣传，帮助老年人有效预防此类病状的发生，并及时发现提早控制；定期开展老年人健康生活方式的讲座和知识宣传，包括如何吃得健康，如何吃可以预防一些慢性病的产生并控制其发展，如何运动可以更加延年益寿，并延缓衰老；建立社区老年人的身心健康档案，随时了解老年人的身体状况，并根据体检结果和对疾病的了解及时更新信息；建立老年人沟通交流平台及网络平台，定期举行一些交流互动活动，帮助提供老年人及家人的自助互助小组的场地和资源。

2.2.2一般性疾病的诊治，防止并发症对于社区老年人看病难及难以根治，并容易引发并发症的现状，社区卫生所可以为社区内的老人解决一般性疾病的门诊治疗，提供专门的治疗疗程服务和后期跟踪服务，在老人疾病康复过程中配有相应的社区医生进行辅助饮食等方面的干预，并根据老年人的身心状况及时调整药物治疗配方，待老年人康复后进行跟踪随访，预防并发症，直至基本恢复。对于社区卫生所无法诊治的疾病，帮助老年人转介到周边的大型医院，公立医院提供优待服务，包括预约门诊、安排治疗和提供住院绿色通道等，帮助社区卫生所衔接后续工作，待老人在公立医院治疗结束后及时转诊到相应的社区，由社区医生重复后续康复服务。

2.2.3特殊疾病的诊治、康复和引导对于社区内患有一种或多种慢性病的老人，一般已经由公立医院阶段性治疗结束，回到社区内进行康复，这些老人需要持续的药物和康复治疗，并丧失了一定的生活自理能力，需要照护和陪伴，针对这样的老年群体，一般根据老年人的意愿在家康复或进医养结合的疗养机构康复。如果是前者，需要公立医院主治医生、社区医生、社区第三方服务机构、老年人的主要照顾者或家人、亲朋好友、邻里和志愿者的共同配合，目的不是根治，而是帮助老年人尽量康复，并预防疾病恶化，保持或提高老年人的生活自理能力，提升其晚年的生活质量。医院和社区医生负责控制疾病，出现问题及时干预，并辅之以饮食、运动等康复计划；社区第三方组织可以提供一些护理、照护、家政服务等，帮助老年人维持有序的生活，并达到最好的照护目的；主要照顾者和家人在医生和其他专业人士的支持下，提高照顾老人的方法和技巧，并配合老人最大限度地康复，减少病痛；让老年人看到生活的希望，并建立信心，找到生存的价值感。如果是后者，那么主要由机构负责其全部的医疗康复和生活照护，当然这些机构也需要社区其他资源和人士的关心和支持，与社区其他系统建立充分的交流和联系，保证老年人在机构内生活得愉快、满足。

2.3社区医疗服务的评估模式主要包括上一级卫生管理中心对社区卫生管理局和社区卫生所的工作情况、社区周边的公立医院配套服务提供情况、社区其他医疗服务机构和养老机构的运作现状加以监督和管理，定期评估工作进展；建立社区卫生管理局和社区卫生所的自我评估体系，提高工作效率；社区医疗机构和养老机构的自我评估主要突出医疗服务水平、专业的评估项目；对社区医生专业水平和服务水平的考核和评估；老年人及主要照顾者和家人对社区医疗服务的评估等。这些评估体系和评估项目的设立目的是为了提高社区医疗服务的质量和水平，增强服务提供者的职业和专业水准，为居家养老的老年人带去高品质的医疗服务和高质量的老年生活。

综上，内地的各级卫生行政管理部门和医疗单位可学习和借鉴香港卫生主管部门和医疗机构在医疗卫生管理、医疗体制改革、医疗质量管理等方面的先进经验〔5〕。特别是借鉴香港老年人社区医疗照顾方面的经验，因为当前我国大多数老年人的主要养老选择仍是居家养老，社区是他们多元化医疗服务需求满足的平台。因此，依据香港的社区医疗照顾的经验全面评估社区老年人的医疗服务需求，并提出社区医疗服务体系的建构策略，以满足老年人健康医疗服务需求，提高生活质量。但是，当前社区医疗服务体系建构的基础依然十分薄弱，面临着资金紧缺、专业人员队伍建设难、各类医疗服务机构不规范等一系列的问题，在借鉴香港科学医疗理念、政府对医疗卫生的财政投入和对个人就医高额补贴〔6〕先进经验的基础上，更需要各方的共同投入和不懈努力。

1徐刚，袁兆康，朱宏.老年人群医疗卫生服务需求及利用〔J〕.中国老年学杂志，2010；30(10)：1417-9.

2路丹丹.论老年人社区医疗服务体系建设〔J〕.才智，2012；(26)：268-9.

3仝利民.社区照顾：西方国家老年福利服务的选择〔J〕.华东理工大学学报(社会科学版)，2004；(4)：22-4.

4姚德春.武汉发布居民养老需求报告不足3%老人选福利院〔EB/OL〕.2013-04-15.http://news.cnhubei.com/xw/wuhan/201304/t2537351.shtml.

5吴厚新.香港地区医疗卫生服务现状与启示〔J〕.中国发展，2004；(4)：65-7.

6李艳艳.香港特别行政区医疗卫生体制对中国内地的启示〔J〕.医学与社会，2010；23(12)：50-2.

〔2015-08-15修回〕

(编辑苑云杰/王一涵)

2012年度漳州师范学院杰出青年科研人才培育计划(SJ12010)

陈莹(1981-)，女，讲师，硕士，主要从事老年社会学、社会工作研究。

C916

A

1005-9202(2016)17-4399-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.128