CT血管造影在脑供血动脉狭窄检查中的临床应用

张东威　刘跃辉　李　敏　金　花

(内蒙古民族大学附属医院神经内科研究所，内蒙古　通辽　028000)



CT血管造影在脑供血动脉狭窄检查中的临床应用

张东威刘跃辉李敏金花

(内蒙古民族大学附属医院神经内科研究所，内蒙古通辽028000)

CT血管造影；颈部血管；颅内血管；动脉狭窄

随着多层螺旋CT(MSCT)以其扫描的时间进一步缩短、解剖层面不断增加、对比剂效应更强、对靶器官血管疾病的明确诊断率更高等优点,而被医学界人士公认为诊断缺血性脑血管疾病的重要检查方法之一,甚至有学者认为CT血管造影(CTA)作为脑血管疾病的检测工具正在逐步地取代数字减影血管造影(DSA)〔1,2〕。21 世纪随着320排及双源CT的出现，更进一步提高了螺旋CT血管显像的质量，在某些诊断脑供血动脉狭窄疾病的术前评估和术后的随访中部分取代了“金标准”血管造影技术〔3,4〕。

1　颈部动脉血管

1.1颈总动脉处狭窄颈总动脉的起始段为动脉粥样硬化的好发部位，DSA在对主动脉弓上血管起始段的诊断，多为主动脉造影的方式检查，但主动脉造影在显示的颈动脉对比剂的浓度有限，血管的边缘显示的欠清晰，观察的角度更是有限，而彭磊等〔5〕认为通过追加盐水和恰当的选择触发时间，获得了极佳的头颈部CTA图像，较准确地显示颈动脉起始部位，同时对重建后的曲面重建图像(CPR)，可以做任何角度的旋转，从而更方便地观察狭窄的部位。

1.2颈动脉分叉处的狭窄颈动脉球的严重狭窄可引起脑缺血发作。当颈动脉分叉处狭窄≥70%有临床症状者可进行颈动脉内膜剥除术或血管内支架术，通过血管成形治疗，可以明显减少脑缺血事件的发生。因此，准确确定颈动脉分叉处血管狭窄的程度和范围是治疗的关键。王学廷等〔6〕研究显示CTA图像可以直观立体地显示颈动脉的全貌,特别是分叉处的血管，通过进行多角度、多平面观察,选择最佳投射角度对狭窄程度进行测量。因此，CTA是一种能够准确反映颈动脉分叉血管的立体形态、准确测量各项几何指标的简便、快捷方法，该方法在某些方面为制定治疗方案提供关键依据。

1.3颈内动脉的狭窄及闭塞颈动脉的狭窄中主要位于颈内动脉的起始部及颈总动脉的分叉处。Buerke等〔7〕通过CTA和DSA在颈动脉颅外段狭窄程度的对比认为，CTA在评价颅外段颈内动脉狭窄的诊断有较高的灵敏度和特异度及准确的阳性预测值和阴性预测值。颈内动脉闭塞在临床上较常见，Toepker等〔8〕以DSA为标准，研究CTA诊断颈动脉闭塞的敏感度、特异度及准确性分别为100%、97.8%和97.9%。国外也有学者以DSA为标准，双源CTA在诊断颈内动脉狭窄的灵敏性、特异性分别达到100%和97%〔9〕。因此，CTA在颈内动脉重度狭窄处行术前评估中基本上可以取代DSA。

1.4椎动脉狭窄、迂曲 椎动脉的起始部是动脉粥样硬化好发的部位，CTA 可以清楚地发现椎动脉开口处的狭窄，Skoda等〔10〕以DSA为金标准，检测到CTA诊断椎动脉起始段狭窄方面有高度的一致性。病变的椎动脉较对侧正常椎动脉细小，往往呈节段性或全程狭窄表现，采用容积再现技术(VR)或多平面重建法(MPR)技术进行任意角度、层面的旋转切割，使椎动脉能直观立体地显现及分离提取出来，这样可以充分判断狭窄的长度与程度。部分椎动脉呈现迂曲延长，会导致血管内阻力增加，导致血流速度减慢，相关报道〔11〕指出，椎动脉的迂曲延长是后循环缺血的独立危险因素，由于血管的过度迂曲，往往会对迂曲处血管的狭窄过度判断，而CTA可以应用血管拉直技术进行处理，从而避免对狭窄程度的过度判断,指导临床治疗。

2　颅内血管

2.1椎基底动脉的狭窄及闭塞动脉粥样硬化是导致基底动脉狭窄最主要因素，后循环缺血性脑卒中的发生率已经逐年增高，而且后循环脑卒中后的复发性、死亡率高于前循环〔12〕，动脉粥样硬化导致血管狭窄是其主要因素。所以，早期的干预、诊断、治疗可以降低致死性脑卒中的复发风险。Khan等〔13〕对评估椎-基底动脉狭窄的影像学方法进行系统性分析，以DSA为标准，发现对中、重度的椎-基底动脉狭窄，CTA、磁共振血管造影(MRA)敏感性分别为 100%、93.7%，特异性分别为95.2%、94.8%。由上可以看出CTA对诊断椎-基底动脉狭窄具有较高的敏感性和特异性。Nguyen-Huynh等〔14〕发现，CTA在对于颅内椎动脉及基底动脉的近、中、远段闭塞敏感性、特异性可达100%，对于中、重度狭窄率诊断的敏感性、特异性分别为97.1%、99.5%。 由上述可以得出，CTA与DSA在评价椎-基底动脉狭窄方面具有很高的一致性。

2.2大脑中动脉、前及后动脉狭窄与闭塞CTA 可以发现脑血管的狭窄与闭塞，尤其是闭塞后的大脑中动脉和大脑前动脉的相应梗死区表现为无血管结构。Nguyen-Huynh等〔14〕以DSA为“金标准”，对41例缺血性脑卒中患者研究，发现大脑前动脉A1段、大脑中动脉M1、M2段及大脑后动脉的P1段闭塞诊断的敏感性及特异性几乎达到100%；对于狭窄率≥50%的诊断敏感性及特异性为97.1%、99.5%，史状宏等〔15〕研究认为在以DSA为标准的情况下，CTA在诊断大脑中动脉狭窄率的敏感性、特异性分别为80.7%、83.6%， 在评价颅内血管的中、重度狭窄及闭塞的敏感度、特异度方面,除了重度狭窄的敏感度偏低外,得出的各项数据均达到较高水平。

2.3烟雾病 烟雾病是一种病因尚未明确的慢性进行性脑血管狭窄或闭塞性疾病。在临床诊断烟雾病主要分为缺血型和出血型两大类。目前CTA不仅可清晰显示狭窄段血管及脑底异常血管网等特征性改变以明确诊断，还可了解狭窄远侧端血管和相应的侧支血管情况，从而达到直观立体的显像效果。同时具有检查时间短、操作简捷、禁忌证少、无创及费用低廉等优势〔16〕。由于CTA对烟雾病进行了早期诊断，从而使病人得到及时临床干预，这对减缓病情，改善预后起到重要作用〔17〕。

3　侧支循环方面的应用

3.1颅内血管侧支的代偿随着血管壁的动脉粥样硬化的不断加重，血管也会随着慢性或急性闭塞，而机体通过代偿机制促进侧支血管的增生，来代偿狭窄或闭塞血管供血的支配区域，从而在一定程度上降低了缺血性脑卒中的风险，而对于急性脑梗死急性溶栓的患者，血管的侧支循环及再灌注的程度往往是预测最终梗死面积大小的独立危险因素〔18〕。Wiliss环是颅内最重要的侧支循环途径，通过前交通动脉及后交通动脉开放来代偿病变血管区的供血，CTA能够充分显示颅内一级支枝代偿循环的情况，从而有助于选择适合于血管内置入支架的患者，并对其预后作出相应的判定。CTA可以在较短的时间内完成脑供血动脉的三维重建图，是无创而又直观的获得颅内血管侧支循环的最佳方案〔19〕。随着近几年CT影像学对颅内侧支循环的研究，侧支循环的代偿情况可以间接反映急性脑梗死的预后〔20〕， 随着320排及双源CT的出现，CTA已经成为评价颅内血管侧支循环最为有效的影像学手段之一〔21〕。

3.2颅外血管与颅内血管的代偿颅外至颅内动脉的吻合主要分为：颈外动脉至颈内动脉；颈外动脉至椎动脉；锁骨下动脉至椎动脉等。当颅内血管侧支代偿不能满足供血需要时，往往此类代偿就会起到重要作用。如发生颈内动脉闭塞时，眼动脉是重要的颅内外血管代偿的重要通路，颈外动脉的血流经过眼动脉逆流给颈内动脉〔22〕。文献检索未发现CTA在评价颅内外血管代偿方面的相关文献研究报道，故考虑CTA在此方面的应用存在着缺陷和不足，它虽然能够显示血管内的血流量，但不能显示血管的血流方向，也不能对血流速度进行确切的定量。

4　判断脑供血动脉狭窄处斑块性质中的应用

颈动脉的粥样硬化是引起缺血性脑卒中的重要原因，不稳定粥样斑块易破裂，从而脱落导致脑梗死的发生，这说明斑块的成分影响着疾病的预后〔23〕。Saba等〔24〕研究指出，MRA和CTA在诊断斑块形态方面，后者有更好的空间分辨率，而且对钙化斑块极其敏感，在评价斑块性质方面与病理学报告有较高的一致性。当然，CTA有时候因斑块的严重钙化出现伪影，这样需要较长时间的后处理。

5　对狭窄脑供血动脉血管管腔直径测量中的应用

脑供血动脉管腔的狭窄是造成缺血性脑血管病的重要危险因素，准确的测量管腔内径是是否进行血管内支架植入术的前提条件。田超等〔25〕利用CTA检查对狭窄处管腔直径的直接测量,并且通过与 DSA 的比较证明,CTA与DSA在直接测量动脉狭窄处管腔直径方面也具有较高的一致性。到目前为止，由CTA 提供的狭窄和闭塞部位、程度、最狭窄处直径等信息,已经成为临床医师选择治疗方法的重要参考。

综上，CTA优点是快速、简便、无创、迅速、廉价，图像清晰、空间分辨率高，病人易于配合。它已经应用于全身动脉血管进行成像,并可从血管腔内、腔外任意旋转全面系统观察血管,大大提高了对血管性疾病的诊断及对术前制定手术计划和术后观察有着重要意义。但CTA与DSA相比，具有以下缺点：①小血管显影仍然较差，血管成像细节描述可能失真；②引流的静脉可有遗漏，不易分辨；③无法鉴别血流的动静态表现；④无法较好地识别颅内外血管代偿情况；⑤对于过度钙化的血管显示易显示伪影。随着医疗技术的不断提高，MSCTA在临床应用方面具有远大前景。特别是随着高质量、低损害造影剂的出现，CTA技术用于细微血管疾病诊断将成为可能。

1Thornhill RE,Lum C,Jaberi A,etal.Can shape analysis differentiate free-floating internal carotid artery thrombus from atherosclerotic plaque in patientsevaluated with CTA for stroke or transient ischemic attack〔J〕? Acad Radill,2014;21(3):345-54.

2Langkilde AR,Stavngaard T,Cortsen M,etal.Computer tomography angiography of the cerebral and cervical vessels 〔J〕.Ugeskr Laeger,2012;174(19):1295-8.

3Kristian B.Vascular imaging in stroke:comparative analysis 〔J〕.Neurotherapeuties,2011;8:340-8.

4尤国庆,耿云平,刘蕾,等.颈动脉双源 CT 血管造影和脑 CT 动态灌注成像在缺血性脑血管病诊断中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2014;34(2):388-9.

5彭磊，崔薇，王玉东，等.64层螺旋CTA评价颅颈部动脉狭窄的临床研究〔J〕.中国CT和MRI杂志,2010;8(1)：17-21.

6王学廷,潘为领,王涛,等.颈动脉分叉区解剖类型与动脉粥样硬化相关性的CTA评价〔J〕.医学影像学杂志,2010;20(12)：1781-3.

7Buerke B，Puesken M,Wittkamp G，etal.Bone subtraction CTA for transcranial arteries:in train dividual comparison with standard CTA without bone subtraction and TOF-MRA〔J〕.Clin Radio,2010;65(6):440-6.

8Toepker M,Mahabadi AA,Heinzle G，etal.Accuracu of MDCT in the determination of supraaortic artery stenosis using DSA as the reference standard〔J〕.Eur J Radiol,2011;80(3):351-5.

9Lv P,Lin J,Guo D,etal.Detection of carotid artery stenosis:a comparison between 2 unenhanced MRAs and dual-source CTA〔J〕.AJNR，2014;35(12):2360-5.

10Skoda O,Kalvach P,Procházka B，etal.Non-invasive evaluation of proximal vertebral artery stenosis using color Doppler sonography and CT angiography〔J〕.J Neuroradiol,2014;41(5):336-41.

11卢万俊，仇圣刚，彭剑.椎动脉迂曲与后循环脑缺血的关系〔J〕.中国脑血管病杂志，2013；10(12)：635-9.

12Gulli G,Khan S,Markus HS.Vertebrobasilar stenosis predicts high early recurrent stroke risk in posterior circulation stroke and TIA〔J〕.Stroke,2009;40(8):2732-7.

13Khan S,Cloud GC,Kerry S,etal.Imaging of wertebral artery stenosis:a systematic review〔J〕.J Neurol Neurol Neurosurg Psychiatry,2007;78(11):1218-25.

14Nguyen-Huynh MN,Wintermark M,English J,etal.How accurate is CT angiography in evaluating atherosclerotic disease〔J〕?Stroke,2008;39(4):1184-8.

15史状宏，信宏，孙启东，等.64层螺旋CTA与 DSA在颅内外动脉狭窄中的应用〔J〕.中风与神经疾病杂志，2013;30(4)：362-4.

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22杜鹃，赵红如.脑侧枝循环与缺血性猝中〔J〕.中风与神经疾病杂志,2012;29(8):760-2.

23Homburg PJ,Rozie S,van Gils MJ,etal.Assoiation between carotid artery plaque ulceration and plaque composition with multidetector CT angiography〔J〕.Stroke,2011;42(2):367-72.

24Saba L,Anzidei M,Sanfilippo R,etal.Imaging of the carotid artery〔J〕.Atherosclerosis,2012;220(2):294-309.

25田超,闫世鑫,崔世民.多层螺旋CT血管造影评价颅内血管狭窄和闭塞性疾病的临床价值〔J〕.生物医学工程与临床,2008;12(3):229-34.

〔2015-03-27修回〕

(编辑苑云杰/杜娟)

2012年度通辽市与内蒙古民族大学科技合作项目(No.SXYB2012041)

张东威(1971-)，男，硕士生导师，医学博士，主要从事缺血性脑血管病的治疗研究。

R743

A

1005-9202(2016)17-4376-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.119