SolitaireAB型支架用于急性脑梗死后动脉内取栓的临床疗效

赵均峰　潘德旺　李　闯　张宪坤　孙正伟　李志国　郑　扬

(四平市中心医院，吉林　四平　136000)



SolitaireAB型支架用于急性脑梗死后动脉内取栓的临床疗效

赵均峰潘德旺李闯张宪坤孙正伟李志国郑扬

(四平市中心医院，吉林四平136000)

目的探讨SolitaireAB型支架取栓应用于治疗急性脑梗死-急性颅内动脉闭塞的临床效果及安全性。方法采用SolitaireAB型支架取栓术治疗急性脑动脉闭塞病人18例(MCA闭塞9例，ICA闭塞2例，BA闭塞6例，ICA合并MCA闭塞1例)。分析即时取栓效果、术后24 h出血情况及患者治疗前后神经功能缺损(NIHSS) 评分及预后情况。结果17例血管再通，其中有5例再通后存在明显狭窄，予支架植入及球囊扩张；1例未开通；1例术后24 h颅内出血；2例死亡，死亡病例为颈内动脉闭塞取栓后出血及大脑中动脉合并颈内动脉闭塞取栓未成功；出院90 d后MRS评分<2分的10例。结论SolitaireAB支架治疗急性颅内大血管闭塞相对安全、有效，患者预后良好。

SolitaireAB支架；取栓；颅内大血管闭塞

急性颅内大血管闭塞引起脑梗死的致死率及致残率高，直径>2 mm的血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中病死率达53%～92%〔1〕，以往常使用药物溶栓，包括静脉及动脉溶栓，但治疗受时间窗限制，且易出现出血等并发症，再通率不高，疗效不好〔2,3〕。我院神经介入中心采用SolitaireAB型支架去栓术治疗急性脑梗死患者18例，疗效满意。

1　对象与方法

1.1对象选择SolitaireAB型支架取栓术治疗急性颅内大血管闭塞患者18例，男 10 例，女 8 例；年龄28 ～ 79 岁，平均(63.44 ± 13.16) 岁，其中10例病人从发病到再通时间在6 h内，5例在8 h内。2例病人超过8 h。纳入标准：①年龄<80岁；②神经功能障碍NIHSS评分>3分；③脑CT排除脑出血或其他颅内疾病，头核磁灌注成像>弥散成像(PWI/DWI>2)，核磁共振动脉成像显示颅内大血管缺失；④没有全身出血倾向；⑤前循环发病在6 h以内，后循环在24 h以内。排除标准：①神经功能障碍较轻，NIHSS评分≥22分；②核磁弥散成像提示大面积脑梗死；③有全身出血倾向；④近2个月内有外伤史或手术史；⑤有重要脏器障碍或衰竭；⑥治疗前收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg。

1.2手术方法患者手术前给予口服或肛门塞入拜阿司匹林、氯吡格雷各300 mg。在SIEMENS Artis Zee Ⅱ平板血管造影系统下，患者取平卧位，全麻插管，右股动脉穿刺，置6F或8F鞘，将导引导管cordis(大脑中动脉系统采用Navien)置入责任血管。将Rebar18微导管在微导丝指引下通过闭塞动脉，撤出微导丝，导引导管与微导管同时做双路途，明确闭塞血管长度，选择适合长度及直径支架。将SolitaireAB型支架置入闭塞动脉远端，释放支架，持续5～10 min后回抽血液约50 ml，并将SolitaireAB型支架及Rebar18微导管一起撤回导引导管。取栓完毕后即时复查造影，10 min后再次复查造影，确定血管是否再通，必要时可多次取栓。取栓后鞘内注射替罗非班。其若取栓术后造影显示残余狭窄率≥50%，则行支架置入术。为防止在局部血肿及支架内血栓形成，常保留股动脉鞘，无菌胶布固定，第二日复查脑血管造影，判断支架内有无急性血栓形成，如果没有则拔鞘。

1.3术后处理常规双抗(拜阿司匹林、氯吡格雷)、留置支架抗凝，防止脑血管痉挛(尼莫地平)，控制血压等，对症治疗。

1.4疗效评估及随访对比手术前后NIHSS评分，术后行TCD及颈部血管超声检查或复查MRA，出院前部分病人行DSA检查，并用MRS评分评估患者预后情况，每月进行电话随访，3个月及6个月复查TCD及头CT检查。

2　结　果

本组接受治疗的18例病人中，MCA闭塞9例，ICA闭塞2例，BA闭塞6例，ICA合并MCA闭塞1例。血管再通情况：16例病人获得再通(其中1例病人出血死亡；5例开通后血管存在明显狭窄予支架植入)，1例病人再通后再次闭塞，1例病人未开通(死亡)。入院NIHSS评分(12.76±6.02)与出院时(6.58±4.37)比较具有统计学差异(P<0.01)。90 d随访MRS<2分10例。

3　讨　论

大血管闭塞引起的脑卒中预后差，致死率及致残率均高，强调早期诊断、早期治疗。以往治疗办法为静脉rt-PA溶栓、动脉接触溶栓及机械碎栓等，开通率差，即使开通亦造成远端血管闭塞，预后不佳，难以达到良好的效果〔4～6〕。急性脑梗死中，静脉、动脉溶栓再通率分别为46.2%、66%〔3〕，动脉溶栓的再通率略高于静脉溶栓。随着机械取栓装置如Solitaire FR和Penum bra等的使用，血管再通率可达到 70%～80%，明显优于通过各种途径使用阿替普酶的再通率(66%)。如何提高急性脑梗死患者的血管再通率，提高疗效，降低并发症及后遗症，让更多的病人获益，已成为近年来神经科医生的研究热点及难点。我中心采用SolitaireAB型支架取栓术治疗急性脑血管闭塞18例，再通16例，与Castafio等〔7，8〕报道类似；90 d的预后良好率，明显优于单纯溶栓临床结果。

与动静脉溶栓相比，机械取栓可以明显提高血管再通率〔9～12〕。2007年1项Meta分析显示静脉溶栓再通率为46.2%〔9〕，而新型颅内SolitaireAB型支架具有可塑性强、可控性好，操作简单、反复释放及回收等特点〔13，14〕，被应用于临床脑动脉闭塞的机械取栓，使再通率明显提高。术中根据情况需注意以下问题：①与血管匹配的支架直径(颈内动脉弯曲多，应用Navien导引导管可将减少支架结合血栓后行走距离，减低栓子脱离风险，提高血管再通率)；②血栓位置的准确判断，合适的长度(血栓近端往往存在血液淤滞，可能增加血栓长度，这个可以在支架释放后进行判断)；③支架的有效段覆盖血栓，应用有效段的中后段取栓(近端部位)；④造影确认；⑤停留5 min；⑥起始缓慢。如果这些都没问题，可能需要重新考虑血栓性质，发病机制，是否需要进行其他补救措施，而且每次取栓后需要重新读图，对比分析。

由于诸多原因导致患者就诊时已接近或超出时间窗，而溶栓药物应用也都超过1 h〔5〕。SolitaireAB型支架明显缩短手术时间，为尽早恢复脑灌注，减少脑梗死面积提供帮助。必要时可行支架置入术，术后复查相关检查提示再闭塞率明显减低。药物溶栓治疗，如rt-PA及尿激酶均改变病人凝血机制，导致出血风险增加。使用SolitaireAB型支架取栓后避免支架使用，明显减少了抗血小板药物的使用，可尽量避免出血事件发生。

综上所述，我们认为SolitaireAB型支架取栓术治疗急性颅内大动脉闭塞性脑梗死是有效安全的一种办法，提高患者血管再通及改善预后，是目前治疗急性大血管闭塞脑梗死最有效的办法，建议尽早开通血管，对病人预后更加有益。

1鲁海涛，李明华，赵俊功.机械取栓在急性血栓性脑卒中的应用〔J〕.介入放射学杂志，2008；17(8)：601-4.

2中华医学会神经病学分会脑血管病学组，急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010〔J〕.中华神经杂志，2010；43(2)：148-50.

3Adams HP Jr，del Zoppo G，Alberts MJ，etal.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke〔J〕.Stroke，2007；38(5)：1655-711.

4Bhatia R，Hill MD，Shobha N，etal.Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemicstroke：real world experience and a call for action〔J〕.Stroke，2010；41(10)：2254-8.

5杨文军，石小晶，王丽杰，等.急性脑梗死尿激酶溶栓治疗后血清尿酸水平变化与梗死体积及神经功能缺损关系〔J〕.疑难病杂志，2012；11(3)：208.

6刘立海，艾明华.丁苯酞胶囊联合 疏血通注射液辅治急性脑梗死40例观察〔J〕.疑难病杂志，2012；11(8)：616.

7Castafio C，Serena J，Davalos A.Use of the new Solitaire(TM) AB device for mechanical thrombectomy when Merci Clot Retriever has failed to remove the clot.A case report〔J〕.Interv Neuroradiol，2009;15(2)：209-14.

8Castafio C，Dorado L，Guerrero C，etal.Mechanical thrombectomy with the Solitaire AB device in huge artery occlusions of the anterior circulation：a pilot study〔J〕.Stroke，2010;41(8)：1836-40.

9Rha JH，Saver JL.The impact of recanalization on ischemic stroke outcome：a meta-analysis〔J〕.Stroke，2007;38：967-73.

10Furlan A，Higashida R，Wechsler L，etal.Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke.The PROACT Ⅱ study：a randomized controlled trial.Prolyse in acute cerebral thromboembolism〔J〕.JAMA，1999;282：2003-11.

11Smith WS，Sung G，Starkman S，etal.Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke：results of the MERCI trial〔J〕.Stroke，2005;36(8)：1432-8.

12Bergui M，Stura G，Daniele D.Mechanical thrombolysis in ischemic stroke attributable to basilarartery occlusion as first-line treatment〔J〕.Stroke，2006;37(1)：145-50.

13Sabareesh KN，Matarajan MS，Aclnas H，etal.Retrievable，detachable stent-platform-based thrombectomy device solitaireTM AB for acute stroke〔J〕.Vasc Dis Management，2010;7(1)：120-5.

14Jahan R.Solitaire flow-restoration device for treatment of acute ischemic stroke：safety arid recanalization efficacy study in a swine vessel occlusion model〔J〕.Am J Neuroracliol，2010;31(10)：1938-43.

〔2015-10-27修回〕

(编辑李相军)

赵均峰(1971-)，男，主任医师，主要从事缺血性脑血管病的介入治疗研究。

R743.3

A

1005-9202(2016)16-3972-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.047