美国老年人过渡期护理服务及其对我国发展的启示

刘腊梅，李慧兰，周兰姝

·专题研究·

美国老年人过渡期护理服务及其对我国发展的启示

刘腊梅，李慧兰，周兰姝

本文通过介绍美国老年人过渡期护理服务的相关概念、团队成员与职责、评价指标及效果分析等内容，为我国老年人过渡期护理服务的发展提供了思路和建议，以保证老年人在医院、社区及家庭的过渡期获得连续无缝隙的护理服务。

老年人；过渡期护理；美国

刘腊梅，李慧兰，周兰姝.美国老年人过渡期护理服务及其对我国发展的启示[J].中国全科医学，2016，19(9)：1006-1009.[www.chinagp.net]

Liu LM，Li HL，Zhou LS.Transitional care in the United States and its inspiration on the development of our country[J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1006-1009.

据美国人口普查局报道显示，2012—2050年美国老年人口将呈现大幅增长趋势，65岁及以上老年人口将从4 310万增长到8 370万[1]。随着年龄的增长，老年人常罹患多种慢性病，需要经常往返于医院、社区或家庭等环境中以获得不同层次的医疗护理服务[2-3]。有研究显示，老年人在不同医疗机构或家庭的过渡期对护理服务需求最大，但此时获得的护理服务却最薄弱[4-5]，使老年人不良后果的发生率、再入院率升高而照顾满意度下降[6-8]。因此，在美国，为保证老年人能够获得及时、连续、高质量的护理服务，老年人在不同环境、不同医疗护理服务水平的过渡期可享用过渡期护理服务，以保证护理服务的无缝隙连接[8]。与美国相似，我国目前也处于老年人口加速发展期，老年人口呈现老龄化、高龄化、空巢化的新特征[9]，在应对人口老龄化带来的挑战中，我国从医院、社区、家庭层面进行了一系列改革，在很大程度上提高了老年人医疗服务的供给水平，但在各个层面相应发展的过程中，从医院到社区、社区到家庭的过渡期衔接服务尚不完善，不能保证老年人获得连续无缝隙的护理服务。因此，本文拟通过借鉴美国老年人过渡期护理服务先进经验，为我国老年人过渡期护理服务的发展提供思路和建议。

同行评议：

本文针对老年人对医疗卫生服务需求高而供给薄弱的环节，借鉴美国先进经验，探讨有效的衔接机制，为保证老年人获得从医院到社区或家庭的连续无缝隙护理服务提供了思路和建议。

1 美国过渡期护理服务及其有效实施条件

美国老年医学学会对过渡期护理服务的定义是指为确保老年人在不同地点转移或同一地点不同等级护理服务转换期间获得协调、连续的卫生保健服务而采取的一系列措施[10]。转移地点包括医院、亚急性或急性期后护理机构、专科护理机构、长期护理机构、家庭等。过渡期护理服务可为患者提供连续的卫生保健服务，保证患者能够安全、及时地完成过渡，并可避免不良后果的发生[11]。其有效实施基于：(1)训练有素的卫生保健从业者，能为患有各种复杂的急、慢性病老年人提供护理服务；(2)过渡期，转出和接收机构及家庭相关人员应做好沟通，充分了解患者的治疗目标，兴趣爱好，当前存在的健康问题，身体和认知功能状况，用药史与过敏史，临床状况的最新信息，并制定全面的护理计划，知道老年人主要护理者及相关专业人员的联系信息；(3)制定的护理计划应充分考虑老年人及护理者的需求及健康期望；(4)对原有的药物处方与过渡期后的治疗方案进行协调，并明确告知患者如何管理药物；(5)确保患者完成后续的相关辅助检查；(6)叮嘱老年人及护理者对病情进行监测，告知其出现哪些症状或体征时提示病情加重，应紧急联系哪位负责人及联系电话[12]。

2 美国过渡期护理服务团队成员及其主要职责

根据患者病情不同，过渡期护理服务团队成员有一定区别，但一般主要包括以下成员[13-15]：(1)受过专业培训的过渡期保健护士(transitional care nursing,TCN)，可以是注册护士(registered nurse，RN)或职业护士(nurse practitioner，NP)，是保证老年人在过渡期获得连续护理服务的主要协调者，具有照顾老年人的相关护理知识和技能，能够胜任照顾老年人的角色，与患者及其他卫生保健人员协调以确保患者的护理目标及需求得以满足。其具体任务为：①出院前，对患者及其护理者进行评估，回顾病史，了解患者身体和认知功能状态，为患者进行出院前的身体检查，根据患者存在的健康问题、治疗目标和需求制定全面、整体的出院计划，告知患者出院后电话随访的安排，了解其用药情况并就患者存在或关心的问题进行解答；②出院后1个月内，每天对患者进行电话随访，以了解患者的病情变化及需求，并将相关信息告知其他主要卫生保健人员；③对于病情复杂的患者，NP会进行家庭访视，为患者进行身体检查、药物审查，对居家环境安全进行评估，回答患者提出的任何问题，并将家庭访视结果告知其他卫生保健人员，以保证团队其他成员能及时掌握患者的病情变化及治疗计划。(2)社会工作者(social work,SW)，是过渡期相关机构如医院、社区及家庭间联系的桥梁，其主要任务为评估患者的生理和社会需求，并根据患者的需求为其联系卫生保健人员及提供相关社区卫生资源，还可为护理者提供社会支持和基本的认知功能测试，必要时也会对老年人进行家庭访视。(3)医疗顾问，大部分由内科医生承担，与过渡期护理服务团队的其他成员合作，以确保为患者提供高质量的医护服务，其主要任务是为新近出院且病情较为复杂的患者处理医疗相关问题，并与其他成员一起制定护理计划。(4)患者和主要护理者是过渡期的主要护理研究对象，也是过渡期护理服务团队的重要成员，应积极参与并配合过渡期护理服务团队其他成员完成护理计划，达到护理目标，其主要任务是向过渡期护理服务团队其他成员明确表达其健康需求，随时监测病情变化，识别症状加重时的表现并及时与相关人员联系，与过渡期护理服务团队其他成员共同制定并完成护理计划。

3 美国过渡期护理服务评价指标及效果分析

不同研究者对过渡期护理服务从不同方面进行了评价，常用的评价指标主要从卫生服务的使用情况及患者结局两方面进行考核。卫生服务的使用情况指标包括住院时间、再入院率、医疗费用等。Naylor等[5]、Coleman等[16]、Shu等[17]采用随机对照试验将符合纳入标准的老年患者分为对照组和干预组，分别采用常规护理服务及过渡期护理服务进行干预，研究结果均显示，与对照组相比，采用过渡期护理服务可有效降低患者的再入院率及医疗费用、缩短住院时间。此外，Wong等[18]、Lambrinou等[19]、Chiu等[20]采用系统文献回顾法对符合纳入标准的文献进行分析，结果也显示，过渡期护理服务可以缩短患者住院时间、减少再入院率、降低医疗费用。Centeno等[21]的研究结果也进一步证明了上述结果。患者结局指标包括治疗依从性及患者满意度等。Naylor等[5,22]的研究结果显示，过渡期护理服务能使患者和护理者更好地理解并遵循出院计划，帮助患者更好地管理药物，促进患者与卫生保健人员就其关心的问题或病情变化进行交流，有效地改善了患者的身体功能、生活质量及对护理的满意度。但也有研究采用系统评价对1980年1月—2012年7月已发表的过渡期护理服务相关文献进行分析显示，证据等级较高的随机对照试验表明过渡期护理服务与常规护理服务之间并无显著差异，也有部分文献显示过渡期护理服务能够减少再入院率和提高患者的生活满意度，但因缺乏系统的经济分析、样本量少等，结果的证据等级较低[23]，所以笔者认为，需做进一步研究才能确定其效果。

4 我国过渡期护理服务发展的启示与思路

在我国，与国外过渡期护理服务发展相似的研究最早起源于黄华力等[24]对“连续护理”的界定，尽管所用术语不同，但其内涵较为相似，着重强调患者医疗卫生服务的连续性。之后陆续有Wong等[25]进行了一项糖尿病患者的连续护理服务研究，天津医科大学赵岳[26]、沈悦好等[27]在天津开展以出院计划为基础而实施的连续护理服务，并进一步和电子健康档案相结合用于慢性阻塞性肺疾病患者，最终实现了动态化管理和医患间信息共享的目标。第三军医大学钱春荣等[28]借鉴相关指南，采用循证法构建连续护理服务方案，由医院专科护士实施出院前的评估、出院计划的制定和出院后的电话随访及家庭访视。上海第二军医大学汤维娟等[29]采用Delphi法构建了癌症患者的连续护理服务模式，明确了医院、社区的职责和功能定位，强调了化疗护理的连续性。综上可见，我国在连续护理服务方面已经做出了积极探索，但与美国相比，尚存在一定差距。具体表现为：(1)理论研究层面上，我国大部分研究集中于连续护理服务，但并未对可保证连续的关键环节过渡期进行详细介绍，或没有形成针对老年慢性病患者开展的在管理或机制上较为统一的可以广泛实施的护理服务模式，且大部分干预研究没有采用随机对照试验方法，使用的测量工具来源、信效度不明确，其研究结果有待进一步证实[30]。此外，针对连续护理服务的研究主要集中在经济较发达的大城市，对于经济条件和医疗水平较落后的城市尚未见报道。(2)实践运用层面上，我国在应对人口老龄化带来的各种挑战中也相继出台了一系列卫生政策并采取了相应措施，如大力发展社区卫生服务、家庭护理服务，将社区卫生服务纳入我国医疗卫生服务体系，在防病治病上实行双向转诊制度，扩大医疗保险覆盖率及补助范围等，使医疗卫生服务逐步由医院向社区、家庭延伸，保证了老年人在不同医疗机构间可获得相应的卫生服务。但目前由于我国社区卫生服务机构工作人员素质参差不齐，其职能尚未得到充分落实，双向转诊制度在运行过程中存在转上容易转下难的问题，缺乏统一的转诊标准、规范的转诊程序和监管机制，医疗保险报销限于既定的医疗机构和定点药店，患者回到家中的医疗费用不在报销范围内等问题[31-34]，致使目前大型医院的综合系统护理服务、社区护理服务、家庭护理服务3者仍是各自为政，联系甚少[35]，尤其在医院、社区、家庭的过渡期缺乏相应的对接机制，不能为老年人提供从医院到社区、家庭的连续无缝隙护理服务[36]。而美国为老年人提供的过渡期护理服务有较为成熟的管理和运行机制，不仅延伸了医院护理服务的内涵，保证了不同医疗机构间医疗护理服务的有效衔接，而且充分考虑了老年人及护理者的健康需求和喜好，为患者提供了个性化护理服务，满足了老年人多层次的护理服务需求，可有效提高老年人的健康水平。鉴于此，今后可借鉴美国过渡期护理服务的管理和运行模式，结合我国国情及老年人需求，构建我国过渡期护理服务模式，为老年人提供从医院到社区、家庭的连续无缝隙护理服务，提高老年人的健康水平。

作者贡献：刘腊梅进行国内外相关文献的检索与整理分析、撰写论文、成文并对文章负责；李慧兰进行文献检索与整理；周兰姝对文章内容进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李婷婷)

Transitional Care in the United States and Its Inspiration on the Development of Our Country

LIULa-mei,LIHui-lan，ZHOULan-shu.ClinicalTeachingandResearchSection,theNursingCollegeofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China

This paper introduced the relevant concepts,team members and their responsibilities,evaluation indexes and effect analysis of elderly transitional care in the USA,which can provide good thoughts and instructions for the development of the elderly transitional care in China,so as to ensure the elderly get continuous seamless nursing services during the transition from hospitals to communities or families.

Aged；Transitional care；America

河南省医学学术技术带头人出国培训计划项目(2011027)；郑州大学护理学院“护理学新兴学科建设”重点项目(201403)

450000河南省郑州市，郑州大学护理学院临床教研室(刘腊梅)；武警湖北总队医院护理部(李慧兰)；第二军医大学护理学院(周兰姝)

周兰姝，200433上海市，第二军医大学护理学院；

E-mail：zhoulanshu@hotmail.com

R 592

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.004

2015-08-29；

2015-12-26)