慢性稳定性心绞痛的中医临床研究现况

高金柱，徐凤芹

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

慢性稳定性心绞痛的中医临床研究现况

高金柱，徐凤芹△

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

对慢性稳定性心绞痛的中医病机、中医证型、中医治疗进行总结。慢性稳定型心绞痛为本虚标实之症，治疗以扶正祛邪为原则，痰浊、血瘀、气滞、寒凝4型为标实证，气虚、阳虚、阴虚、阳脱为本虚证。发作时应急治其标，以缓解症状为要;病情平稳时则应缓治其本，治法包括益气、养阴、温阳、祛痰、疏肝等。中医治疗兼顾标本不易耐药，在治疗稳定型心绞痛方面具有特殊优势。

慢性稳定性心绞痛;中医临床;研究现状

《中国心血管病报告2014》提示，随社会经济发展，国民生活方式改变，人口老龄化和城镇化进程加速，我国心血管病患病率持续增加，其中每5例死亡者中就有2例死于心血管病［1］。慢性稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP)是常见冠心病类型，治疗方法包括控制危险因素、药物治疗和血运重建。冠状动脉血运重建治疗现阶段为SAP的默认治疗手段，成功介入或手术后患者仍需坚持药物治疗。药物治疗在改善心肌缺血症状的同时，尚有改善患者预后的作用，药物依然是SAP治疗的基础及支柱［2］。

2007年我国第一部自行制订的《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》在北京发布，指南依据大量的循证医学证据，明确慢性稳定性心绞痛药物治疗规范，即ABCDE疗法:A阿司匹林(Aspirin)，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);B降压(Blood pressure control)，β阻滞剂(β-blocker);C 戒烟(Cigarette quitting)，降低 胆固 醇 (Cholesterollowering);D 合理饮食(Diet)与控制糖尿病(Diabetes control);E 运动 (Exercise)与教育(Education)［3］。同时指出，慢性稳定型心绞痛的治疗目的主要在于预防心肌梗死、猝死、减轻心绞痛症状和缺血发作，提高生活质量［4］，因此在选择治疗药物时需兼顾二者。中医治疗强调“标本兼治”、“急则治其标，缓则治其本”，这恰与SAP指南提出的治疗目的十分契合。

1 慢性稳定型心绞痛的中医病机

慢性稳定型心绞痛属于中医学“胸痹”“心痛”范畴。中医学早在《灵枢·本脏》即提出“胸痹”的概念:“肺小则少饮，不病喘喝;肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中对胸痹的病机及证治也进行了全面的论述。胸痹是以病位和病机命名，如有“胸中窒塞”之变，符合“阳微阴弦”之病机乃属胸痹范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病》有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”以及“胸痹不得卧，心痛彻背”等论述，极似冠心病心绞痛伴心功能不全症状。至晋·《肘后备急方》首先提出“久心痛”的名称，隋·《诸病源候论》开始将“久心痛”与“真心痛”进行区分。至《圣济总录》已对心痛进行具体分类，按病机进展分为“卒心痛”“真心痛”及“久心痛”。“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之，其状如寒痛不得息”;“真心痛”为“心为诸脏之长，神之所舍也，其正经不可伤，伤之则旦发夕死，夕发旦死”;“久心痛”为“不可复治，其久成痛者，由风冷邪气，乘于心之别络，停滞不去，发作有时，故经久不瘥也”。其中“久心痛”的症状病机与慢性稳定型心绞痛临床表现最为类似。

2 慢性稳定型心绞痛的中医治疗

邪气乘于血脉、停滞不去既为慢性稳定性心绞痛的核心病机，活血化瘀治法自然成为基本治则。大量文献报道以活血化瘀为主，兼顾补气、温阳、祛痰、疏肝的中药复方单用及与西药合用，实现了缓解临床症状、改善疾病预后的双重治疗目的。以下对其临床作用机理和疗效研究进行综述。

2.1 抗血小板活化

冠心病血液流变性的特征呈明显黏、稠、凝、聚状态，主要反映在血小板聚集增加、全血及血浆黏度增高［5］。异常的血液流变学及血小板聚集使血流缓慢、停滞，直至血栓形成、循环障碍。采用活血化瘀类中成药与阿司匹林联合治疗SAP，观察治疗后P-选择素(CD62P)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物(GPⅡb/Ⅲa)等血小板活化相关指标及全血黏度、血浆黏度、红细胞比容、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数、红细胞变形指数等血液流变学参数变化，结果提示联合中药组降低GPⅡb/Ⅲa、CD62P、低切全血黏度、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数及中医证候总积分等临床疗效显著优于未使用中药组。在应用阿司匹林基础上合理使用活血化瘀类中成药可提高抗血小板活化、抑制血小板聚集及改善血液流变学等疗效，同时有效改善SAP患者临床症状［6］。通过足浴中药复方天香丹可降低冠心病慢性稳定性心绞痛患者外周血小板活化分子［7］。此外，红景天治疗慢性稳定性心绞痛随机对照试验的系统评价认为，在常规治疗慢性稳定性心绞痛基础上静脉应用红景天可提高心电图改善率及心绞痛疗效，同时能够改善患者全血黏度［8］。

2.2 降脂

SAP药物治疗的主要目的包含预防动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)进展，积极处理危险因素。高脂血症是动脉粥样硬化斑块的主要成因，血清总胆固醇(TC)与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高皆为冠心病的独立危险因素［9］。他汀为临床最常用降脂类药物，此类药物对肝功能、肌肉系统和神经系统等影响，是制约其临床应用的重要因素［10］。临床研究发现，应用中药复方治疗SAP在改善心绞痛症状同时也可实现调节SAP患者血脂。常规西药治疗SAP患者给予银丹心脑通软胶囊治疗SAP 4周后，与单纯西药治疗比较，心绞痛疗效、中医症状分级量化积分、心电图疗效均优于对照组，同时可降低患者甘油三酯(TG)［11］。血滞通胶囊治疗慢性稳定型心绞痛痰瘀互阻证患者，根据心绞痛、心电图、症状改善的结果综合进行评定，在改善全身症状方面优于对照组。对患者血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇具有一定的降低作用［12］。参松养心胶囊联合硝酸甘油治疗稳定型心绞痛较单用硝酸甘油心绞痛发作次数、心率 ×收缩压、血液流变学指标、TG、TC、LDL降低，而运动诱发心绞痛时间、ST段下降时间、运动持续时间、HDL更高，且二者安全性相似［13］。

2.3 改善血管舒张功能，保护血管内皮

炎症引起的血管内皮功能损害在AS发生发展中起重要作用。AS所致的血管壁结构病理改变体现为，血管壁增厚，动脉纤维性硬化，动脉可扩张度及顺应性降低。中药复方的临床研究发现，在改善SAP患者临床症状同时可降低炎症因子表达，改善血管弹性。调脂汤治疗SAP合并高脂血症患者的随机对照试验在西医SAP常规基础治疗上，对照组给予辛伐他汀口服，观察组在对照组的基础上给予调脂汤。治疗后观察组降脂疗效和改善临床症状疗效均优于对照组，TG、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、载脂蛋白B(Apo B)和载脂蛋白A(Apo A)下降明显，每周心绞痛发作次数和硝酸甘油使用剂量均少于对照组;同时观察组hs-CRP、IL-6、Hcy和ox-LDL水平显著低于对照组，APN水平显著高于对照组，提示调脂汤可减少SAP合并高脂血症患者心绞痛发作及其降脂作用，可能与其调节患者的血清炎症因子水平有关［14］。菖远汤干预老年慢性稳定性心绞痛痰瘀阻络型患者，比较单纯西药与中药组2组间临床疗效、血管弹性功能指标，即踝-臂脉搏波传导速度(ba PWV)、大动脉弹性指数(C1)、小动脉弹性指数(C2)的差异。结果中药组ba PWV、C1、C2明显优于对照组，提示菖远汤在改善血管弹性功能方面有较好的疗效［15］。

2.4 改善心肌缺血

中药治疗善于减轻患者各类症状，提高患者生活质量的治疗优势在临床实践中不断得到验证。丹参饮合四妙勇安汤治疗心血瘀阻证SAP患者，观察治疗前后24 h心电图，减轻心肌缺血总负荷(total ischemia burden，TIB)临床疗效明显［16］。麝香保心丸可明显提高大鼠静脉注射垂体后叶素后心肌缺血阴性率，抑制心肌缺血时ECG的T波抬高幅度，同时可增加离体兔心的冠脉流量和增强心肌收缩力，提示麝香保心丸具有改善心肌营养、对抗心肌缺血的作用［17］。联合参松养心胶囊治疗SAP患者后，心绞痛发作次数和硝酸甘油用量等指标均明显优于单纯西药组［18］。在西医常规治疗基础上给予参桂胶囊，对照组给予消心痛片，结果提示2组临床症状、心电图疗效及生活质量改善情况，参桂胶囊组均优于对照组［19］。丹灯通脑胶囊联合常规治疗可显著改善SAP患者的心绞痛症状和心电图异常改变，对减缓心绞痛的中医症状如胸痛、胸闷、心悸、头晕目眩等效果明显［20］。采用冠心舒通胶囊治疗稳定型心绞痛(心血瘀阻证)后，对患者进行临床疗效及焦虑和抑郁评定，发现心绞痛改善总有效率和中医证候改善总有效率提升，亦可改善患者焦虑和抑郁障碍［21］。

3 结语

慢性稳定型心绞痛为本虚标实之症，治疗以扶正祛邪为原则，痰浊、血瘀、气滞、寒凝4型为标实证，气虚、阳虚、阴虚、阳脱为本虚证。发作时应急治其标，以缓解症状为要;病情平稳时则应缓治其本。心绞痛发作多因心脉闭塞、心络受阻、不通则痛，究其根本病理变化可归因于血脉瘀阻。心脉不通，阳气受遏，又可引起或加重心气不足之证，导致全身气血阴阳失调。因此以血瘀为基本病机，活血化瘀为基础，依据上述病因或合并的兼证不同，治法多样，包括益气、养阴、温阳、祛痰、疏肝等。临床常用的改善心绞痛症状药物，如硝酸酯类半衰期短、易产生耐药性等缺陷一直是临床治疗的难点［22］，中医治疗兼顾标本，不易耐药，在治疗稳定型心绞痛方面具有特殊优势。

随着临床实践中中成药及中药复方的广泛应用，某些治疗SAP中药已有长期的用药经验和大量的治疗案例，积累了大量的安全性证据。国内已发表的慢性稳定性冠心病临床试验，显示中西医结合治疗确有改善冠心病患者临床症状的作用，但对于远期预后的报道欠缺。同时均存在样本太小、观察期太短或方法学不严谨等缺陷，并缺乏对药物作用机制的探索。建议对长期使用中药的SAP患者进行长期随访，关注急性冠脉综合征的发生等心血管事件发生率，随时收集有关疗效和安全性的报告。

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Progress of Clinical Research in Chronic Stable Angina

GAO Jin-zhu，XU Feng-qin△
(Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China)

To summarizing and introducing The TCM pathogenesis，TCM Syndrome Types and treatment of chronic stable angina pectoris．Chronic stable angina is the symptom of the deficiency．The phlegm and blood stasis，qi stagnation，cold coagulation type are Positive syndrome，Deficiency of Qi，Yang deficiency，yin deficiency and yang deficiency are Deficiency syndrome．Emergency treatment should be adopted if the heart pain attacked．When the condition is stable，it should be slow to cure the root of the syndrome．The methods include:tonifying Qi，nourishing yin and warming Yang，removing phlegm and soothing liver．Traditional Chinese medicine treatment of both the emergency and stable period，Not easy to produce drug resistance．It has special advantages in the treatment of stable angina．

Chronic stable angina;TCM clinic; Research status

R541．4

A

1006-3250(2016)09-1281-03

2016-02-19

高金柱，男，山东人，主治医师，医学硕士，从事中医内科的临床与研究。

△通讯作者:徐凤芹，Tel:18800021979。