大柴胡汤合薏苡附子败酱散改善Ⅲ型前列腺炎疼痛症状*

孔令青

(中国中医科学院中国中西医结合学会，北京 100700)

大柴胡汤合薏苡附子败酱散改善Ⅲ型前列腺炎疼痛症状*

孔令青

(中国中医科学院中国中西医结合学会，北京 100700)

Ⅲ型前列腺炎是慢性前列腺炎的常见类型，给患者带来持久而严重的痛苦，尤其是骨盆部位的疼痛直接影响生活质量，目前尚无理想的治疗方法。临床采用大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减治疗Ⅲ型前列腺炎，可以明显缓解疼痛症状，减轻病人痛苦，这一处方符合中医学原理值得临床推广。

Ⅲ型前列腺炎;病因病机;大柴胡汤;薏苡附子败酱散;合方;经方

慢性前列腺炎是中青年男子的常见疾病，就诊人数约占综合医院泌尿男科的1/4［1］，国内报道的发病率高于国外［2］。前列腺炎在临床上分为4型，其中Ⅰ型、Ⅱ型源于细菌感染，应用抗生素治疗有效;Ⅳ型为无症状的前列腺炎，是否需要治疗还存在争议;而Ⅲ型前列腺炎又叫做慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS)，临床最为多见，给患者造成的痛苦也更为严重和持久［3］。

现代医学对Ⅲ型前列腺炎治疗常用的方法有ɑ-受体抑制剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂、M-受体阻滞剂、抗抑郁或抗焦虑的精神类药物、前列腺按摩、生物反馈治疗、物理治疗等［4］，临床疗效并不理想。尤其是Ⅲ型前列腺炎中的症状顽固病例多方反复治疗效果不显著，成为临床难治病，故此许多患者转而求助中医治疗。

笔者针对Ⅲ型前列腺炎中的症状顽固病例，经过长期的临床摸索发现，采用大柴胡汤与薏苡附子败酱散合方进行治疗，可以取得较好的止痛效果，现报告如下。

1 Ⅲ型前列腺炎的主要临床表现

Ⅲ型前列腺炎的主要表现是病人出现长期而反复的小腹部、下腰部、腹股沟区、会阴部或外阴部等部位的疼痛或不适，疼痛程度不一，发作和持续时间不定，有的伴有排尿症状或性交时的不适症状，病史多在3个月以上，生活质量受到不同程度的影响。专科检查示前列腺按摩液(EPS)或精液细菌培养为阴性［5］。

根据临床检查患者的前列腺液(EPS)/前列腺按摩后尿液(VB3)/精液(SF)中的白细胞计数，Ⅲ型前列腺炎又可细分为炎症性(Ⅲa)和非炎症性(Ⅲb)2个亚型，Ⅲa亚型的白细胞数量升高，而Ⅲb亚型的白细胞数量处于正常范围［6］。

2 Ⅲ型前列腺炎的中医病因病机

2.1 Ⅲ型前列腺炎的疼痛病机

Ⅲ型前列腺炎的主要临床表现是骨盆部位的疼痛，这是病人就诊的主要原因。从经络的走行看，《灵枢·经脉》说:“胆足少阳之脉……络肝，属胆，循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中”，“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆。”可见，小腹部、外阴部、腹股沟部为肝胆两经所过之处，正是疼痛的好发部位。因此，Ⅲ型前列腺炎的病位在下焦，涉及的脏腑主要为肝胆，如果出现排尿症状还会涉及肾、小肠、膀胱等脏腑。

本病的病因病机与肝胆功能失调密切相关［7］。肝主疏泄，胆主决断，肝胆气机郁滞是发病的主因。气机郁滞则内热蕴结、经络阻滞，肝胆经脉气血不畅，久病成瘀。《临证指南医案·郁》指出:“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴。”所以本病初起为气机郁滞、郁而化热，日久延及血分导致气滞血瘀。

2.2 Ⅲa型前列腺炎属于内痈范畴

Ⅲa型前列腺炎除有疼痛等症状外，还表现为前列腺液镜检显示白细胞升高，甚至出现脓细胞。《诸病源候论·内痈候》说:“内痈者，由饮食不节，冷热不调……血气留止，与寒相搏，壅结不散，热气乘之，则化为脓，故曰内痈也。”其中“壅结不散，热气乘之，则化为脓”是内痈的典型表现。根据微观辨证，前列腺液镜检中发现较多的白细胞或脓细胞属于微观“脓液”，可视为内痈的表现。孙自学认为，慢性前列腺炎与疮疡在发病原因、病理特点等方面有许多相似之处，可概属于疮疡之内痈范畴［8］。白遵光等提出从内痈论治慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征，采用仙方活命饮、托里消毒散或六味地黄汤加减等方剂进行治疗，取得了一定疗效［9］。可见，用治疗内痈的方剂治疗Ⅲa型前列腺炎是行之有效的方法。

3 临床方剂选择

笔者经过在临床实践中的反复摸索，针对Ⅲ型前列腺炎的疼痛病机和属于内痈的特点，最终选用大柴胡汤合薏苡附子败酱散治疗本病。二方均来自张仲景，属于典型的“经方”，二方相合能够发挥很好的止痛效果。

3.1 方剂分析

3.1.1 大柴胡汤 大柴胡汤是经典的柴胡剂，主治少阳阳明合病。该方可以看作是小柴胡汤去人参、甘草加枳实、芍药、大黄而组成［10］。小柴胡汤有和解少阳、清热解郁之功，去掉人参、甘草之补益胃气，加入枳实、芍药能增加理气活血止痛之效。二药是《金匮要略·妇人产后病脉证治》中枳实芍药散的组方，主治“产后腹痛，烦满不得卧”，合用柴胡后较之四逆散仅少1味甘草。四逆散也是透邪解郁、疏肝理脾、行气活血止痛的代表方剂。方中再加大黄通腑泻热、活血解毒，全方共同起到和解少阳、内泻热结的作用，对于足少阳胆经和足厥阴肝经循行部位的疼痛有明显的治疗作用。

3.1.2 薏苡附子败酱散 薏苡附子败酱散出自《金匮要略》，用于治疗肠痈。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》说:“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”

可见，薏苡附子败酱散是治疗内痈的经典方剂，而Ⅲa型前列腺炎符合内痈的特点，且与肠痈一样病位都在下焦，根据“异病同治”的原则，借用薏苡附子败酱散治疗非常合拍，能够起到清热渗湿、散结排脓之效。

3.2 治疗适用人群的中医证候特点

大柴胡汤合薏苡附子败酱散主要适用于Ⅲ型前列腺炎患者，尤其是骨盆部位疼痛症状顽固、经多方治疗效果不显著、病程较长的患者。这类患者以中青年人居多，大多体质较好，身体壮实或不虚，偏于阳热实证、下焦瘀滞证，大多舌质坚老瘀黯，脉象沉滑有力，无论前列腺液检查白细胞升高与否都可使用。此外，对于Ⅲ型前列腺炎诊断明确、疼痛症状明显而中医证候特点不突出但体质不虚的患者，也可使用。

3.3 二方合用的注意事项

3.3.1 关于大柴胡汤处方中有无大黄的问题

大柴胡汤分别见于《伤寒论》和《金匮要略》，在两书中的药物组成略有不同。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》说:“按之心下满痛者，此为实也。当下之，宜大柴胡汤。”原方由8味中药组成包括大黄，而《伤寒论》中的大柴胡汤组方均没有大黄。宋·林亿在校注《伤寒论》时指出，“一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。”

针对这种情况，在治疗Ⅲ型前列腺炎时大柴胡汤中是否加用大黄可视具体情况而定。笔者在临床应用大柴胡汤时，如见病人无腹满拒按、大便燥结、脉象滑实等症多不用大黄，仍能取得较好疗效。

3.3.2 关于合方中半夏与附子并用问题 大柴胡汤中有半夏，薏苡附子败酱散中有附子，二方相合会出现半夏与附子并用属于“十八反”处方禁忌。为此，笔者在临床处方中采用陈皮代替半夏，疗效未受影响。

3.3.3 关于阴寒体弱患者的适应证问题 大柴胡汤合薏苡附子败酱散适用于实热证，而临床常见到体质素虚、身体瘦弱、形寒肢冷、舌质淡嫩、脉象细弱的Ⅲ型前列腺炎患者，有的病程较长，应用寒凉药物较多，仍有局部疼痛症状。此时单纯使用大柴胡汤合薏苡附子败酱散就不对证。如确需使用，笔者一般会再加用暖肝煎，起到温补肝肾、行气止痛的作用，三方共同作用于下焦，有利于疼痛症状的缓解。

4 典型病案

李某某，男，34岁，司机，2015年5月16日初诊。患者有慢性前列腺炎病史2～3年，经多方治疗，病情仍时好时坏，反复发作。本次就诊的主要症状为阴茎根部疼痛，两侧腹股沟区疼痛，经常发作，影响情绪和日常生活，性欲减退。小腹憋胀，排尿欠畅，稍有排尿等待，尿色深黄且有味，夜尿2～3次，大便每日一行，外观正常，舌黯苔白，脉沉滑。前列腺液常规检查示白细胞满视野，卵磷脂小体(+ +)，前列腺液细菌培养(－)。现代医学诊断Ⅲa型前列腺炎，中医辨证属肝郁化热、下焦瘀滞、积热酿脓。治宜舒肝解郁、清热化瘀、导滞排脓。处方:大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减:柴胡12 g，黄芩10 g，陈皮12 g，干姜6 g，枳实10 g，赤芍12 g，大枣10 g，黑顺片5 g(先煎)，北败酱草15 g，生薏苡仁20 g，蒲公英20 g。7剂水煎服，每日1剂，分2次服用。

2015年5月23日二诊:患者诉上方服用1周后停药1周。服药后阴茎根部及两侧腹股沟区疼痛缓解，小腹憋胀消失，排尿量增多，尿色转清。肠鸣增多，每日排便2～3行，大便不成形，舌黯苔黄腻，脉沉。因疼痛不显著，不影响生活，故近1周未服药。鉴于此效不更方，原方继用。

2015年7月12日三诊:近1个半月来间断服药，病情尚稳定。于久坐后仍有阴茎根部隐痛发作，但疼痛程度已不影响日常生活，性欲减退未恢复。稍有排尿等待，夜尿1次，尿色清。大便不成形，每日2行，舌黯苔薄白，脉细滑。因止痛效果较为满意，原方减量以巩固疗效，随访疼痛症状未再加重。

5 结语

Ⅲ型前列腺炎是4类前列腺炎中最为多见的类型，病因和发病机制复杂。许多研究者认为，酗酒、长期进食辛辣食品、缺乏运动、久坐、过度劳累、不适当的性生活、盆底肌肉长期受到挤压等是Ⅲ型前列腺炎发病的诱因，而尿液刺激、氧化应激、局部神经内分泌失调、免疫反应异常、焦虑情绪及心理因素、盆腔相关疾病等可能是其病因所在［11］。由于病因不明、发病机制不清，在治疗上缺乏针对性的特效疗法。

在中医药治疗前列腺炎方面，许多研究者提出按照内痈治疗前列腺炎，但多采用消、托、补的方法，使用仙方活命饮、托里消毒散或六味地黄汤等方剂加减治疗［12］，而使用更为经典的治疗内痈名方“薏苡附子败酱散”的报道不多。也有不少学者提出前列腺炎应从肝论治［13］，但少有采用大柴胡汤进行治疗。笔者在临床中采用大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减治疗Ⅲ型前列腺炎，在缓解疼痛方面取得了较为满意的效果，且不使用贵重中药，处方价格相对低廉。

针对Ⅲ型前列腺炎的Ⅲa、Ⅲb 2个亚型，似乎应该分别采用不同的治疗方法。但是在应用大柴胡汤与薏苡附子败酱散合方治疗时，可不必严格区分Ⅲa、Ⅲb亚型，均可采用大柴胡汤合薏苡附子败酱散作为底方进行治疗。因为本方的使用主要根据中医辨证，过细的西医诊断对于中医治疗方法并没有指导作用。这也反映了应用中药治疗的优势，可以省略一些对治疗没有指导价值的检查项目，节约经费。

由于大柴胡汤与薏苡附子败酱散合方的药味并不多，根据病情还可以再合用四妙散或暖肝煎等方剂，进一步增强临床疗效。笔者在临床中还发现，本合方对于Ⅲ型前列腺炎合并肛周疼痛或合并尿频尿急的病人也有一定疗效，但还需要进一步的观察。

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Pain Reduction on Category III Prostatitis Patients through the Application of DaChaiHuTang Combined with YiYiFuZiBaiJiangSan Decoction

KONG Ling-qing
(China Academy of Chinese Medical Science，Chinese Association of Integrative Medicine，Beijing 100700，China)

Category III prostatitis is a highly prevalent disease which most patients suffered severely from chronic pelvic pain and has significant impact on quality of life．There is no effective therapy to reduce the illness so far．A Chinese herb prescription named DaChaiHuTang combined with YiYiFuZiBaiJiangSan decoction was used clinically and showed good effect on chronic pelvic pain reduction．This prescription was prescribed following TCM theory and was recommended to urologists and andrologists．

prostatitis;Category III Prostatitis;chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome(CP/CPPS);IIIa sub-category of CP/CPPS;IIIb sub-category of CP/CPPS;TCM herb prescription

R697+.3

B

1006-3250(2016)09-1270-03

2016-02-15