安阿玥治疗溃疡性结肠炎经验

冯大勇，王春晖，白志勇，冯月宁，安阿玥

(中国中医科学院望京医院肛肠科，北京 100102)

安阿玥治疗溃疡性结肠炎经验

冯大勇，王春晖，白志勇，冯月宁，安阿玥△

(中国中医科学院望京医院肛肠科，北京 100102)

安阿玥教授是中国中医科学院望京医院主任医师，在长期的医疗实践中认为先天禀赋异常为溃疡性结肠炎(UC)发生的重要前提，忧、思、郁、怒等不良情志刺激为其诱因，嗜食生冷、肥甘厚味、饮食不洁致湿热疫毒之邪内侵肠道为发病最直接的原因，三者常相兼为患。诊断用药强调中西医并重，二者互补短长。治疗用药方面，UC初起或急性期主张以清热化湿、行气和血为主，病程日久以调补脾胃为主，辅以清热化湿、寒温并用，补泻兼施、寒温并用以和其阴阳，辛苦并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，局部应用康复新液灌肠治疗。

溃疡性结肠炎;名医经验;安阿玥

溃疡性结肠炎是一种主要发生于直肠和远端结肠的慢性非特异性炎症，其发病机制尚未完全阐明，该病具有一定的遗传倾向，感染、饮食、不良情志刺激常为其诱因，在此基础上导致的免疫功能异常，多种致炎因子作用于肠上皮细胞导致肠黏膜炎症的发生。溃疡性结肠炎多数情况下起病缓慢，病情迁延难愈，日久可导致结肠狭窄、梗阻、结肠息肉甚至结肠癌的发生。我的导师安阿玥教授“通旧学、融新知”，在治疗溃疡性结肠炎方面积累了丰富的临床经验，其遣方用药灵活而不失原则，有其独到之处。

1 诊断用药中西并重，强调二者互补短长

就诊断而言，溃疡性结肠炎临床主要表现为黏液、脓血便、腹泻、腹痛、里急后重等症状，并无特异性，欲明确诊断须依赖于结肠镜、病理检查、下消化道造影、血清免疫学检查等相关辅助检查，现代医学的优势毋庸讳言。但中医学同样具有自己的优势，同为溃疡性结肠炎，中医学通过望闻问切四诊全面收集患者病情信息，辨病性之寒热虚实、病位在何脏何腑，在此基础上遣方用药更有针对性。治疗方面，现代医学主要基于溃疡性结肠炎是由免疫机制异常导致多种致炎因子作用于肠道黏膜引起炎症反应的观点，采用水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，这些药物多数情况下可迅速缓解病情，治疗起病急骤的重症溃疡性结肠炎作用不可替代，但药物减量或停用后疾病常很快复发。这主要是由于上述药物只是针对溃疡性结肠炎发病的某一中间环节，而非真正病因，且糖皮质激素、免疫抑制剂毒副作用较大，很多患者可出现纳差、皮疹、骨质疏松、白细胞减少、免疫力降低等，不宜长期大剂量应用。中医学治疗溃疡性结肠炎主要应用于以下方面:一是配合西药应用，减毒增效，在西药逐步减量过程中应用，防疾病复发;二是对于病情较轻、起病较缓的UC单独应用，缓慢调治，以图其本;三是改善患者临床症状，提高生活质量。所以，我们不应有中医、西医孰优孰劣之分，二者各有其适用范围，对于溃疡性结肠炎这类疑难疾病更应如此。

2 对溃疡性结肠炎病因病机的认识

从溃疡性结肠炎临床表现来看，该病属于中医学“泄泻”“痢疾”“肠澼”范畴，但常迁延难愈，又有其自身特点。从长期的临床实践来看，先天禀赋异常为溃疡性结肠炎发生的重要前提，忧、思、郁、怒等不良情志刺激为其诱因，嗜食生冷、肥甘厚味、饮食不洁致湿热疫毒之邪内侵肠道为发病的最直接原因，三者常相兼为患。溃疡性结肠炎初起常以湿热浊邪困阻肠道为主要表现，热盛肉腐、血热妄行、肠道脉络受损而见脓血便;湿热之邪困阻脾土、清浊不分而见腹泻;津血同源，血可载气，便血、腹泻日久必然导致气津亏耗、阴血不足。脾胃居于中焦，为一身气血升降之枢机，主升清降浊，为后天之本，气血生化之源，脾气健运可使心肺有所养，肝有所藏，肾中精气得以充养;而湿热浊邪内侵肠道困阻脾土致后天生化乏源，脏腑官窍、四肢百骸失于濡养，清阳不升，浊阴不降，津液失其濡润之功而成痰湿，阳气失其温运之力而化邪热，终成寒热错杂、虚实相兼之证。同时溃疡性结肠炎迁延日久，患者均会不同程度地存在肝气郁滞情况。肝为刚脏，体阴用阳，一身气血调畅有赖于此，肝气郁滞、木不疏土影响脾运化之功而湿浊更盛，气郁化热而热势愈炽、病程日久，患者常可见肠道湿热蕴阻的同时，多存在气血阴阳亏虚的情况。另外，中医学强调久病入络、久病多瘀，溃疡性结肠炎患者兼见瘀阻脉络，这既可通过舌脉变化有所反映，同时溃疡性结肠炎反复发作患者结肠镜检查常可见肠道内瘢痕形成，我们将其理解为微型的癓瘕积聚，更有一部分患者可见肠腔瘢痕挛缩狭窄。

3 辨证分型，遣方用药

3.1 湿热交阻，气血壅滞

该证型多见于溃疡性结肠炎初起或急性期，症见腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便等，舌红苔黄腻、脉弦数、口苦、尿黄赤等湿热征象;同时由于湿为阴邪遏阻气机，可见气血壅滞、热为阳邪，又可见血热妄行的表现。安阿玥认为此时应以清热化湿、行气和血为主，同时辅以止血止泻，处方一般选用白头翁汤合芍药汤加减:白头翁15 g，黄连6 g，黄柏15 g，黄芩12 g，秦皮10 g，芍药30 g，当归15 g，木香9 g，甘草6 g，肉桂5 g。

方解:白头翁清热解毒、凉血止痢，黄芩、黄连性味苦寒入大肠经，功擅清热燥湿解毒;黄柏泻下焦湿热，秦皮苦寒性涩，诸药同用共奏清热燥湿、涩肠止泻、凉血止血之功;重用芍药养血和营，与甘草同用可酸甘化阴缓急止痛，且可防苦寒伤阴之弊;当归养血活血，木香行气导滞，“行血则便脓自愈，调气则后重自除”;方中佐以少量肉桂取其温通之性，既可助木香、当归、芍药行气和血，又可防过用苦寒，克伐中焦阳气之弊。全方以清热燥湿为主，以木香、当归、芍药、甘草行气化湿、养血和血、缓急止痛为辅，令湿热去、气血和，反佐肉桂防病之变。如湿邪重可加苍术、薏苡仁;如气滞重可加槟榔;便血明显加用三七、地榆。

3.2 寒热错杂，脾虚湿困

溃疡性结肠炎迁延日久，腹痛、里急后重、黏液脓血便等湿热结于胃肠之象相对减轻，但逐渐出现神疲、乏力、纳差、舌质淡、脉细弱等脾气亏虚表现。安阿玥认为此时湿浊困阻中焦为核心病机，湿浊困阻阳气可郁而化热，表现出湿热征象，阳气郁而不达，失温煦之功又可表现出寒象，此时的寒热错杂实为同一矛盾的不同表现形式而已;脾虚既是湿浊困阻的结果，又是湿浊之邪加重的原因，二者互为因果，同时病久多瘀多虚、久病入络，慢性溃结均不同程度地存在气滞血瘀、血虚的情况，故多选用《伤寒杂病论》中半夏泻心汤合乌梅丸化裁:制半夏15 g，黄芩9 g，黄连5 g，干姜9 g，肉桂6 g，人参10 g，炙甘草9 g，当归15 g，大枣3枚，乌梅30 g三七9 g。

方解:半夏辛温，散结消痞、燥湿化浊，开中焦痞塞之气;肉桂、干姜温运中阳，散已成之寒湿，助脾气之健运;黄芩、黄连苦寒性燥、清热燥湿、厚肠止泻;人参、大枣甘温益气、补脾气，以防湿浊再生;当归、三七养血活血，止血不留瘀;乌梅涩肠止泻，甘草调和诸药。全方寒温并用、补泻兼施，寒温并用以和其阴阳，辛苦并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，令湿浊化、郁热解、瘀血除、清阳升、浊阴降，脾胃枢机之功复利，阴阳各归其位从其化。该方与慢性溃疡性结肠炎寒热错杂、虚实并见、久病入络的病机甚为合拍。如湿浊重可加用苍术、薏苡仁、茯苓，气滞明显加木香、槟榔、香橼、佛手，便血加地榆、蒲黄等。乌梅丸中附片、细辛具有一定的毒性，而溃结患者治疗周期一般较长故去除。

4 直肠局部给药

安阿玥认为，对于起病迅速病情危重的溃疡性结肠炎，除常规全身应用水杨酸制剂、糖皮质激素制剂、免疫抑制剂外，应用上述药物保留灌肠可起到更加直接的治疗效果。但这些药均存在毒副作用大、药物减量或停药极易导致病情复发的问题;美沙拉嗪及生物制剂毒副作用较小，但价格昂贵，对于多数患者而言长期应用难以承受。

康复新液具有通利血脉、养阴生肌的功效，原本用于内服治疗胃溃疡。安阿玥将康复新液用于慢性溃疡性结肠炎灌肠治疗，每次50～100 ml保留灌肠，每日2次，配合中药汤剂内服，取得了满意的效果。患者的临床症状明显改善或消失，结肠镜检查示结直肠黏膜溃疡面逐渐缩小甚至消失，结肠黏膜炎症减轻、消失，获得近期临床治愈或好转，溃疡性结肠炎缓解期逐步延长。

5 典型病案

患者赵某，女，37岁，于2011年夏吃烧烤后出现腹痛、腹泻、便血，伴有发热，大便每日6～7行，于当地卫生院诊为急性肠炎，给予左氧氟沙星片、蒙脱石散、藿香正气水治疗，症状未见缓解，遂至当地一家三甲医院消化内科诊治。当时考虑为溃疡性结肠炎，但因为患者病情重，行结肠镜检查存在穿孔风险，故直接按急性溃疡性结肠炎试验性治疗，当时应用氢化考的松静点治疗，并配合应用美沙拉嗪口服和灌肠，补液预防纠正电解质紊乱，患者病情很快稳定。遂行电子结肠镜检查，结肠镜提示直肠、乙状结肠及部分降结肠可见肠黏膜水肿、充血、黏膜质脆易出血，散见溃疡面，镜下取病理确诊为溃疡性结肠炎，氢化考的松逐步减量，4周后停用，但长期服用美沙拉嗪，间断美沙拉嗪灌肠液灌肠。患者于当地中医院诊治，先后服用参苓白术丸、理中丸等中成药及健脾除湿、涩肠止泻汤剂治疗，效果不明显。自2011年至今患者溃疡性结肠炎急性发作5次，每次需应用糖皮质激素治疗，最近一次加用免疫抑制剂硫唑嘌呤才将病情控制。患者因病情反复发作，且无法承担长期应用美沙拉嗪的费用，遂于2014年8月至中国中医科学院望京医院肛肠科就诊。当时患者症见间断腹痛、肛门下坠，大便可见脓血，脓多血少，神疲乏力、畏寒、纳差腹胀、口苦，舌苔白厚腻，舌质暗，脉细涩无力。1个月前电子结肠镜检查示直肠、乙状结肠散见溃疡面，溃疡周围可见假性息肉形成，肠腔较正常狭窄，肠管顺应性稍差。

安阿玥认为，该患者证属脾虚湿困、寒热错杂，由于病程较长、久病多虚、久病多瘀，再结合其舌暗脉涩肠管顺应性差，同时又兼有有气血亏虚、瘀阻脉络之证，故以乌梅丸合半夏泻心汤化裁。患者腹胀较为明显，加用枳壳6 g、槟榔9 g宽肠下气，纳差加用鸡内金10 g，气血亏虚较为明显加箭芪30 g，因当归有通便作用用量减为10 g，加用鸡血藤15 g，一方面取其补血之功，另外鸡血藤可活血通络。7剂水煎服，早晚餐后半小时温服，忌食生冷刺激食物。康复新液保留灌肠每次50 ml，早晚各1次，停用美沙拉嗪灌肠液及美沙拉嗪胶囊。1周后复诊，患者精神较前好佳，畏寒消失，纳差腹胀好转，口苦减轻，苔腻、舌质暗未见明显变化，原方加用苍术15 g、薏苡仁30 g燥湿化浊。由于患者病程久，久病入络，每日加用炮甲珠2 g研粉装胶囊与汤剂同服，并继用康复新液灌肠，此方共服药14剂。患者复诊诉精神较前明显好转，饮食正常，腹痛腹胀未见，大便每日一行已无脓血，舌苔厚腻、舌质暗明显好转。嘱患者按2次诊治处方至北京同仁堂配制水丸服用，康复新液灌肠改为每日1次。2个月后电话随访患者诉未再出现腹痛腹胀及脓血便症状，纳眠均可，嘱患者可改为每月服药2周，停用康复新液灌肠。2015年5月电话随访患者病情未见复发。

6 讨论

溃疡性结肠炎是大肠表浅性、非特异性炎性病变，最常累及直肠和乙状结肠，也可侵犯全部结肠甚至波及末端回肠，其病变主要在黏膜及黏膜下层，有广泛充血、水肿、出血、糜烂和小溃疡，或融合成大溃疡，少数病变严重者溃疡可达肌层甚至发生穿孔［1］。国内外流行病学统计数据显示，溃疡性结肠炎的发病率和患病率均呈现明显的增高趋势，推测UC患病率 11.6/10万［2-3］。该病临床主要表现为腹泻、腹痛、黏液脓血便，其病情轻重不等，反复迁延不愈。UC反复发作、迁延不愈易引起癌变，病程10～20年，癌变的发生率高达28%［4］。UC的病因尚不明确，普遍认为具有一定遗传易感性，感染及环境因素刺激为其诱因，在此基础上导致免疫功能紊乱引起的肠黏膜细胞慢性炎症反应组织损伤难以自限与该病发生发展密切相关。一般认为，免疫异常是溃疡性结肠炎发病的重要因素，主要包括自身抗体、细胞免疫、细胞因子、环氧合酶与基质金属蛋白酶、氧自由基和氧化亚氮等，其中致炎因子与抗炎因子水平的失衡可能是疾病发生的最主要原因之一［5］。溃疡性结肠炎属于中医学“肠澼”“泄泻”“久痢”“滞下”等范畴。中医学对该病病因认识主要包括先天禀赋异常、不良情志刺激、感受外邪三方面。王新月［6］等认为，本病在夏秋季节高发，湿热横行，天人相应导致脾胃呆滞、湿热相合、首犯阳明，导致运化不及发为本病;刘俐汝［7］等认为行血宜以调肝脾为主，调气以调肝肺为主，气行则血行，气血同调，升降有序，疾病可愈;乔翠霞［8］等从气虚血瘀理论出发辨证论治溃疡性结肠炎，临床疗效满意;王幼立等［9］依据河南中医学院冯明清“脾虚不及游溢”观点治疗UC;刘果等［10］认为本病反复发作、迁延难愈的特点与中医传统“伏邪致病”观点相似。不难看出，中医学对UC病因的认识较为明确，但不同医家治疗立法用药则各有侧重，或强调燥湿清热，或强调健脾除湿，或强调宣肺疏肝等，这些治法从不同侧面反映了溃疡性结肠炎的治疗原则。安阿玥一般将溃疡性结肠炎分为2个基本证型，并在此基础上灵活施治，即“湿热交阻、气血壅滞”和“脾虚湿困、寒热错杂”，前者多见于UC初期或急性期，后者常见于迁延日久的慢性UC，遣方用药寒温并用、气血同治、攻补兼施、相反相成、内外同治，同时强调中西医应优势互补，注意在诊疗过程中对患者不良情绪的疏导，使其建立战胜疾病的信心，治疗溃疡性结肠炎取得了较为理想的效果。

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R574.62

A

1006-3250(2016) 09-1262-03

2016-04-10

冯大勇(1980-)，男，主治医师，医学硕士，从事肛肠病的临床与研究。

△通讯作者:安阿玥(1954-)，男，主任医师，医学硕士，博士研究生导师，Tel:13811568196，E-mail:fyn20051103@sina．com。