沈氏女科辨治产后病经验举隅*

沈 宁，沈绍功，韩学杰，刘兴方

(1．中国中医科学院针灸医院，北京 100700;2．中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700; 3．中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700;4．瑞士明道中医中心，瑞士Bad Zurzach 5330)

沈氏女科辨治产后病经验举隅*

沈 宁1，沈绍功2，韩学杰3△，刘兴方4

(1．中国中医科学院针灸医院，北京 100700;2．中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700; 3．中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700;4．瑞士明道中医中心，瑞士Bad Zurzach 5330)

上海大场枸橘篱沈氏女科始于明洪武年间，传承至今已逾600余年，为全国第一批中医学术流派传承工作室建设项目。沈氏女科行医崇德重效，经过不断吸收历代医家思想和总结发挥，在产后病方面积累了独到的诊疗经验，如产后节楚以温通立法、产后低热从甘温论治、产后乳痈宜补托活络、产后下乳宜温补脾肾。同时辨证注重患者舌脉及禀赋尤其是舌诊，论治法随机变，用药灵活，以和为妥，重视意疗和食疗。

沈氏女科;产后病;沈绍功

产后病是指产妇在产褥期内发生与分娩或产褥有关的疾病［1］，常见的有产后小便不通、产后腹痛、恶露不绝等。沈氏女科历代传人在诊治产后病时不断汲取各家精华，辨证注重患者舌脉及禀赋，尤其强调舌诊的重要性，论治法随机变，用药灵活，以和为妥，重视意疗和食疗，现总结如下。

1 辨治举隅

1.1 产后节楚以温通立法

产后脏腑伤动，百节空虚，腠理不实，卫表不固，摄生稍有不慎感受风寒，骨节酸楚一证最难治愈［2］。遵循“产后宜温”的原则，以温补气血为重，亦不可忽视温通之力，补而不通其楚难除。方药:生黄芪15 g，当归10 g，鸡血藤10 g，老鹳草10 g，桂枝10 g，生杜仲10 g，秦艽10 g，川断15 g，怀牛膝15 g，防风10 g，桃仁10 g，桑寄生10 g，蚕砂10 g(包)，三七粉3g(冲)，防己10 g。并可加引经药直达病所，增其药力。如颈部加葛根10 g，上肢加桑枝30 g，下肢加木瓜10 g，腰部加狗脊15 g，腰骶痛甚加川断10 g，生杜仲10 g，胁肋部选加青皮10 g，关节不利选加青风藤10 g。

1.2 产后低热从甘温论治

产后低热常以虚证为主，多因素体营阴亏虚或产时亡血伤精等，最宜甘温除热法，再佐清退虚热之品。药用:生黄芪15 g，太子参15 g，当归10 g，银柴胡10 g，黄精10 g，炒白术10 g，云苓10 g，陈皮10 g，升麻5 g，白菊5 g，地骨皮10 g，青蒿15 g(后下)。若低热起伏、自汗、面色潮红、心悸、头晕眼花，多为血虚发热为主，可选加白芍10 g、当归10 g、熟地10 g等;若见低热起伏、午后较甚、口渴喜饮、五心烦热，多为阴虚发热为主，可选加鳖甲15 g、生地10 g、知母10 g等。

1.3 产后乳痈宜补托活络

产后乳痈多认为毒热内壅所致，故医者常投清热解毒之品，殊不知清解药性常苦寒易伤胃气，可致寒中胞宫而为后患。产后乳痈应少投清热解毒药，立法最宜补托活络。方药:生黄芪15 g，当归10 g，鹿角霜15 g，公英10 g，炒橘核15 g，丹参30 g，香附10 g，赤芍10 g，路路通10 g，制大黄10 g，青皮10 g，王不留行10 g等。

临证还需分期辨治，初期宜加强疏肝清热、通乳散结的力度，药选柴胡10 g，黄芩10 g，皂角刺10 g等;酿脓期强调清热解毒、通乳透脓，药选黄芩10 g、黄柏10 g、野菊花10 g等;溃脓期治当排脓托毒、调理气血，药选川芎10 g、生甘草10 g、桔梗10 g、生薏苡仁10 g等。在补托活络的基础上分期论治，临床疗效更加稳定可靠。

1.4 产后下乳宜温补脾肾

产后3 d乳汁不下或下之甚少，宜速投温补之剂，注重调补脾肾，还要三佐:佐和血通络，通利乳络;寒性药反佐以防上火;佐和胃消导以免腻滞。药用:生黄芪15 g，当归10 g，蛇床子10 g，菟丝子10 g，炒白术10 g，川芎10 g，公英10 g，王不留行10 g，炒橘核15 g，路路通10 g，生谷麦芽各30 g。

气血虚弱者选加补肾养血药，如黄精10 g、生地10 g、生杜仲10 g、桑寄生10 g等。肝郁气滞者治重疏肝解郁、通络下乳，选加柴胡10 g、赤芍10 g、丝瓜络10 g、栝楼30 g等。服药后可用加热的木梳由乳房四周沿乳腺管轻轻向乳头方向梳理乳房。

2 典型病案

田某，女，25岁。患者产后月余周身关节痛楚拘急，下肢尤甚，遇冷加重，面色少华，头晕乏力。症见舌淡苔白，脉细无力。辨证属产后气血骤伤、百脉空虚、筋脉失养，故周身关节痛楚拘急，血虚不能上荣于头面，外荣于肌肤，故头晕乏力、面色少华、舌淡苔白、脉细无力皆为气血不足之象。病位在关节，证属气血虚弱、筋脉失养，诊断产后关节痛，治宜益气养血、温通止痛。《金匮要略》黄芪桂枝五物汤化裁:生芪15 g，当归10 g，桂枝10 g，白芍10 g，木香10 g，公英10 g，丹参30 g，益母草10 g，鸡血藤10 g，鹿角霜15 g，川牛膝15 g，每日1剂，水煎服分2次。连服7剂关节痛减，头晕亦轻，面色转润，舌淡苔薄白，脉来沉细。前法已获效，仍守原方出入，加党参10 g、阿胶珠10 g以增益气养血之力。再服7剂诸症皆除，嘱其服用人参养荣丸，早晚各6 g，丸药缓图，冀其巩固，后未再复诊。

按语:“产后气血骤伤，百脉空虚”，故其治疗总以温补为先，用参芪、当归、阿胶珠之辈，佐以温通的桂枝、白芍、鹿角霜、鸡血藤配当归养血活血通络，生芪配当归，益气以生血，助血运行。补而不滞用木香，寒性反佐以公英，下肢用引经药川牛膝，使药达病所。产后必有败血，投丹参、益母草祛瘀生新。全方温而不燥、补而不滞，专事补虚扶正而获效，并以丸药缓图，巩固其效。

3 治则四要

3.1 因证随人，宜重三审

产后亡血伤津，本虚为主，然亦多夹痰瘀，虚实夹杂，纯虚少见。辨证时务必四诊合参，尤其是注重舌诊，一般苔薄为虚、苔厚为实，并虑及禀赋。治疗时务必圆机活法，随证随人。虚证不可一味地大补，以免滞邪、助邪。实证不可一味地攻伐，亦不可一味地顾虑其虚延误治疗，反致加重病情，诚如《温病条辨》所云:“手下所治系实证，目中心中意中注定是产后。识证真，对病确，一击而罢;治上不犯中，治中不犯下。”虚实夹杂者治当补虚祛实，运用时务必灵活，宜有主次先后。如“产后必有败血”，若腹痛喜按则为虚，补络为主，投养血活络之品;腹痛拒按则为实，化瘀当先，投祛瘀生新之品，兼顾养血。治疗时还需区分瘀血停滞的部位，如停于脾胃则见腹胀痛、呕吐上逆，选加三七、丹参等;流注肌肤则见浮肿麻木，选加泽兰、益母草等;留滞关节则见痛楚挛急，选加鸡血藤、地龙等。

产后需审察妇人的腹痛情况、大便、乳汁与饮食诸方面，以测新产妇人疾病之预后。由此立法行滞、通便和下乳便成产后治则的三个关键。行滞常选用乌药、木香、郁金。通便常选用菊花与当归、草决明、栝楼、莱菔子、桃仁。下乳常选用生谷芽、生麦芽、路路通。

3.2 产后宜温，以和为顺

因由“产后气血骤伤，百脉空虚”的病机特性，本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，切忌攻伐，亦不能峻补，故其治疗总以温补为先，同时必须照顾气血，以和为妥。常用大补的参芪、当归、阿胶珠等，佐以温通的桂枝、鹿角霜、炮姜之类。切记产后虚寒多见，虚热亦常有，温经多能补虚，然补虚难以清热，故应注意补而不滞，温而不燥，滋而不腻，常常配用砂仁、木香、焦三仙、生鸡内金，以及寒性反佐的公英、连翘等。产后如感风寒切忌过汗，遇忧郁勿专耗散，如有停食必兼醒脾，如有热象不可过用苦寒。

3.3 产后诸疾，意疗相随

七情内伤，情志致病在产后病中时有所见，因而心理治疗在产后疾患中占有很重要的位置［3］。临床上，沈氏女科根据产后患者特有的心理特点，根据病人的不同情况，对患者采取相应的疏导与宣教治疗。且非常注意运用语言方面的技巧，使病人放下思想包袱，心情舒畅地配合治疗。如对于情志抑郁的病人，深入与其谈心，找到其抑郁的原因，采取针对性的语言给予疏导，从而达到疏肝解郁的目的。对于自己的疾病表现得过于担心的患者，对其进行适当的指导，使之正确地认识疾病，消除不必要的顾虑和担心。

4 产后调理，食疗为宜

沈氏女科认为，食疗具有不伤脏腑、适合久服的优点，故以食治病常常胜于用药，所谓“药补不如食补”。产后疾病有多虚多瘀的病理特点，此时用药化瘀有恐伤正、补虚亦虑留瘀，且需考虑到药物对患者哺乳的影响，投药常感棘手。若辨证施养，对症采取饮食疗法可免此忧。如张仲景的《伤寒杂病论》中有用当归生姜羊肉汤治“产后腹中痛”，后世蹱其法、用其方者治验甚多。因此产后疾病宜于食疗者，当尽量用之。食疗养生有着悠久的历史和丰富的内容，产后调理也有诸多的方法，切实可行，可择机使用。

沈氏女科全称上海大场枸橘篱沈氏女科，2012年被国家中医药管理局列入为全国第一批中医学术流派传承工作室建设项目。沈绍功凝练沈氏家传心得，吸收、传承中医药有关“孕育”研究成果，结合自身临床体悟，在继承中医药传统理论的同时，在学术上提出了颇多的创新观点，形成了鲜明的辨治学术特色，其中产后病的诊治独具代表性。

［1］张安莉．产后病与产褥期调理的中医文献研究［D］．武汉:湖北中医学院，2009．

［2］马宝璋，欧阳惠卿，吴高媛，等．中医妇科学［M］．上海:上海科学技术出版社，1997:178．

［3］杨利侠．妇科病七情致病特点的探讨［J］．时珍国医国药，2007，18(10):2554-2555．

R271．4

A

1006-3250(2016) 09-1260-02

2016-02-10

国家中医药管理局中医学术流派传承工作室(LPGZS2012-64)-沈氏女科流派传承工作室建设项目;中国中医科学院“名医名家传承”项目(CM2012202)-沈绍功教授单元式组合辨证论治法的理论与创新研究

沈 宁(1970-)，男，上海人，主治医师，从事中医妇科的临床与研究。

△通讯作者:韩学杰，研究员，博士研究生导师，E-mail: xuejiehan@126．com。