武维屏运用半夏厚朴汤合小柴胡汤加味治疗咳嗽经验*

郑佳昆，冯淬灵，武维屏

(1．北京中医药大学，北京 100029;2．北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

武维屏运用半夏厚朴汤合小柴胡汤加味治疗咳嗽经验*

郑佳昆1，2，冯淬灵2△，武维屏2△

(1．北京中医药大学，北京 100029;2．北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

武维屏教授业医50年，在咳嗽诊疗方面造诣颇深，临床多灵活从风、痰、郁、瘀、虚5方面论治咳嗽，选方多用张仲景之方，药少力专效捷。半夏厚朴汤疏郁化痰降气，小柴胡汤和解少阳，调和枢机，少阳者，胆与三焦也，肝胆相表里，主疏泄而调畅气机，三焦为气水血运行之通道，三焦和则气机和畅、气水血正常运行，故合用小柴胡汤能助半夏厚朴汤疏郁化痰降气之功，并常将两方合用于痰阻气逆证之咳嗽。

咳嗽;半夏厚朴汤;小柴胡汤;经验;武维屏

李用粹言:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。［1］”刘河间云:“治咳者，以治痰为先;治痰者，以下气为上。［2］”半夏厚朴汤理气化痰降气，小柴胡汤疏肝解郁、调畅气机，两方合用适用于气郁痰阻、肺气上逆之咳嗽。笔者侍诊于武维屏教授门诊，故介绍其运用半夏厚朴汤合小柴胡汤治疗咳嗽的经验。

1 方源、方义

半夏厚朴汤出自《金匮要略》，方中半夏、茯苓、生姜化痰利饮，厚朴、苏叶顺气降逆，共奏化痰降气之功。小柴胡汤在《伤寒论》、《金匮要略》中多次出现，具有调和枢机、调畅气机、疏利肝胆作用，两方合用共奏疏郁理气、化痰降肺之功。

2 适应证及临证加减

半夏厚朴汤合小柴胡汤所治咳嗽多有咽中如有炙胬，或痰少色白难出，或发病与情志有关等特点。武维屏多以苏子代苏叶加强化痰降气之功。兼风寒外束者合桂枝加厚朴杏子汤加减;风邪犯肺者合止嗽散加减;虚风内伏者再合过敏煎;兼肺窍不利参入苍耳子散义;肺气逆甚者再合葶苈大枣泻肺汤;风湿袭表、痰热蕴肺者合麻杏苡甘汤及小陷胸汤加减;痰热伤阴者合当归贝母苦参丸;表虚失固者合玉屏风散;气阴两伤者合生脉散;气血失和者合四逆散;风热犯肺者合银翘散加减;温燥犯肺者合桑杏汤加减;肝火犯肺者合泻白散加减;肝火甚者再合黛蛤散;痰浊阻滞、胸阳不展者合栝楼薤白半夏汤加减;痰阻气滞者合枳实薤白桂枝汤加减;兼痰浊中阻、胃气上逆者合旋覆代赭汤;兼气滞者合香苏散;脾虚者合异功散加减;土虚木乘者合痛泻要方加减。

3 典型病案

3.1 痰气交阻是指征，经络辨证可为使

邢某，女，61岁，2014年10月22日初诊:咳嗽时发3年，3年前服ACEI类药物后始咳，停药后不咳，咽中有痰有辣感，此后咳嗽发作则伴咽中痰堵。1周前无明显诱因咳嗽再发，查血常规、胸片无明显异常。症见咳嗽、咽部如有痰堵、咽干、咽部烧灼感，无发热恶寒、无咽痒、无头痛身痛，口干欲饮、舌痛、纳差，偶有发酸烧心，二便调。舌胖暗边齿痕，有裂纹，苔厚黄腻，脉弦滑，证属痰浊内阻、肺气上逆、胃气不和，治以清热化痰、降肺止咳、理气和胃，以小柴胡汤、半夏厚朴汤合旋覆代赭汤加减:柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，太子参12 g，厚朴6 g，茯神10 g，苏子10 g，旋覆花10 g，代赭石10 g，海螵蛸15 g，川贝10 g，连翘12 g，三七3g，芦根20 g，7付水煎服。

2014年10月29日二诊:咳嗽已止仍咽中有痰伴咽干、烧灼感，口干喜热饮，舌痛，进凉食则胃脘胀满、反酸、烧心。舌胖暗边齿痕，苔腻微黄，脉弦滑。以小柴胡汤、导赤散、香苏散合乌贝散加减:柴胡6 g，黄芩10 g，清半夏10 g，乌贼骨15 g，川贝母10 g，生地10 g，通草6 g，淡竹叶10 g，生甘草5 g，苏梗10 g，香附10 g，陈皮10 g，桔梗6 g，木蝴蝶10 g，僵蚕10 g，薄荷6 g，7付水煎服。2014年11月5日三诊:诸证均减，惟仍觉咽中不利、舌麻，但较前缓解，纳食不香，情绪不宁。上方去陈皮、加赤芍10 g，水煎服14付。2014年11月19日四诊:惟有略咽干，咽中有痰，偶烧心。上方加淡竹叶12 g，改赤芍12 g、生甘草6 g，14付善后。

按:咳嗽，咽中痰堵，外症不显，乃痰阻气滞、肺气不利，半夏厚朴汤化痰降肺，小柴胡汤疏肝理气，调和气机;肺气条畅有赖诸脏腑气机调和，胃气不降可上逆于肺，故以旋覆代赭汤、香苏散、乌贝散化痰降逆和胃。二诊咳嗽止去半夏厚朴汤，仍咽烧灼感、舌痛，盖手少阴心经“上挟咽”，心开窍于舌，故合入导赤散导心火从小便出，并佐以桔梗、木蝴蝶、僵蚕、薄荷利咽。

3.2 咳因风邪最常见，枢机调和风自息

马某，女，32岁，2014年10月29日初诊:咳嗽1周。素来遇刺激性气味则咳，1周前咳嗽再作，咳甚作呕，咽中如有痰堵，夜间喉间痰鸣，舌胖暗苔白厚腻，脉弦滑。辅助检查示血常规WBC、LYM、NE正常，EOS 6.3%，支气管激发试验(－)。证属枢机不利、痰阻气逆，治以疏风化痰、调和枢机。以半夏厚朴汤合小柴胡汤加减:柴胡6 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，厚朴6 g，茯苓10 g，苏子10 g，防风10 g，杏仁10 g，前胡10 g，炒枳壳10 g，赤芍10 g，钩藤12 g，7付水煎服。

2014年11月5日二诊:服上方后咳嗽较前减轻，仍咽痒作咳、少痰，舌胖苔薄腻，脉细滑。上方去茯苓、苏子，改姜半夏为清半夏，改柴胡10 g、赤芍12 g、加乌梅6 g、五味子6 g、浙贝母10 g，14付水煎服。三诊:近几日咳嗽未作，欲继服上方巩固。

按:本患者遇刺激性气味则咳，嗜酸性粒细胞升高，诊断过敏性咳嗽无疑，且枢机不利、气机不畅、津液失布、痰浊内生。肺为贮痰之器，痰阻气逆则咳，以小柴胡汤疏利枢机，半夏厚朴汤理气化痰，前胡、枳壳、杏仁宣降肺气，钩藤、防风疏风解痉。二诊时患者仍咳，考虑过敏性疾病风邪为患之病机，加乌梅、五味子合防风、柴胡、芍药取过敏煎之义平息内风。风平息，枢机和，故二诊效果明显。

3.3 风邪久稽易燥化，参以运气更无差

姜某，女，25岁，2014年11月19日初诊:咳嗽20余天。20 d前受风后咳嗽，咳嗽声重夜甚，咽中痰堵难出，咽干、痒，晨起略痛。症见咽痒作咳，咽中痰堵难出，咽干晨起略痛，眠差纳可，二便尚调。舌胖边有齿痕，苔腻黄，脉弦滑。证属风燥外犯、痰浊内阻，治以疏风润燥、解郁化痰。以小柴胡汤、半夏厚朴汤合桑杏汤加减:柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，厚朴6 g，茯神12 g，苏子10 g，桑叶12 g，杏仁10 g，前胡10 g，浙贝母10 g，钩藤10 g，金银花15 g，7付水煎服。2014年11月26日二诊:咳嗽、咽痛已除，现仍觉咽中痰黏，眠略好转。上方去金银花续服14付善后。

按:甲午年少阴司天，阳明在泉，初冬感邪受病，多为温燥，故患者咽干、痒、痛;燥邪犯肺，肺失宣降，故咳嗽;津液失布，凝聚成痰，痰阻气滞结于喉，故咽中有痰难出。桑杏汤疏风润燥宣肺，半夏厚朴汤解郁化痰降肺，小柴胡汤疏利枢机疏肝郁。

3.4 土壅木郁痰气结，培土生金为治本

刘某，女，55岁，2014年11月18日初诊:咳嗽2年，加重3 d余。2年来间断咳嗽，3 d前受凉后加重，咽中有痰，色白难出，胃脘嘈杂、嗳气，每日大便2～3行，矢气，腰腿酸痛。舌淡胖多裂，苔薄白腻，脉细弦尺弱。证属土壅木郁、痰湿内阻，治以培土抑木、行气化痰。以半夏厚朴汤、小柴胡汤、六君子汤合痛泻要方加减:姜半夏10 g，厚朴6 g，苏子10 g，柴胡10 g，酒黄芩10 g，党参10 g，炒白术10 g，陈皮10 g，茯神10 g，生甘草4g，防风10 g，白芍10 g，苏梗10 g，川贝10 g，14付水煎服。2014年12月5日二诊:无明显不适，索方巩固。

按:咽中痰阻，色白难出，为湿痰阻滞;痰阻气滞，胃气不降，故嘈杂、嗳气、舌胖、每日大便2～3行，为脾虚之象;脾土虚则肝木易旺。以半夏厚朴汤化痰降肺、理气散结，六君子汤健脾化痰，痛泻药方抑木扶土，脾为生痰之源，脾健痰自消。

［1］李中梓．医宗必读［M］．天津:天津科学技术出版社，1999:349-355．

［2］刘完素．河间六书［M］．太原:山西科学技术出版社，2010: 282．

R256.11

A

1006-3250(2016) 09-1255-02

2016-03-08

国家自然科学基金资助项目(81473655)-清金化痰汤通过免疫应答调节慢性阻塞性肺疾病炎症反应干预气道黏液高分泌的研究

△指导老师

郑佳昆(1990-)，四川成都人，在读硕士，从事中医药防治肺系疾病的临床与研究。