六经辨证治疗多囊卵巢综合征探究*

许金榜，林 莺

(1．广州中医药大学研究生院，广州 510006;2．福建省妇幼保健院，福州 350001; 3．福建中医药大学，福州 350001)

六经辨证治疗多囊卵巢综合征探究*

许金榜1，2，林 莺3

(1．广州中医药大学研究生院，广州 510006;2．福建省妇幼保健院，福州 350001; 3．福建中医药大学，福州 350001)

多囊卵巢综合征是常见的妇科内分泌疾病。根据临床实践及现代研究，笔者认为多囊卵巢综合征以太阴脾、少阴肾亏虚为本，可用桂枝人参汤、四逆汤等健脾温肾进行加减以固本;以太阳膀胱的水、瘀，阳明胃肠和少阳胆的郁热，厥阴肝的气滞为标，可用五苓散以利水，桃核承气汤以逐瘀，葛根芩连汤、小柴胡汤以解热泻邪，四逆散以理气行滞等进行化裁以治标。临床上应注意分经论治，六经辨证是多囊卵巢综合征的辨证纲领及治疗通则也是遣方用药的基础。

多囊卵巢综合征;六经辨证;治则;治法

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病，其主要临床表现为月经失调、不孕、痤疮、多毛、黑棘皮症和形体肥胖等。育龄期妇女患病率高达5% ～10%，是女性排卵障碍性不孕症的主要病因［1］。PCOS患者2型糖尿病、代谢综合征及心脑血管疾病等远期并发症的发病风险明显高于一般人群，这些均与PCOS的胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)、肥胖和血脂异常等有关。诸多临床研究都发现，PCOS普遍存在胰岛素抵抗［2-4］，PCOS属于中医学“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”“癓瘕”等范畴。

柯琴《伤寒来苏集》云:“只在六经上求根本，不在诸病名目上寻枝叶。”并进一步指出:“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”六经不是专为伤寒立法，而是各种疾病的分类方法。《伤寒论》之六经辨证是所有疾病(包括杂病)辨证的基础，也是各种疾病的治疗通则。现就六经辨证治疗PCOS的一些感想浅述如下。

1 从太阳利其水，逐其瘀

PCOS患者临床常表现为月经后期、形体肥胖等症。《丹溪心法》云:“过期淡色来者，痰多也。二陈加当归、川芎。”《万病回春·调经》云:“经水过期而来，色淡者，痰多也，治当活血化痰，经自调也。”素体肥胖，痰湿内盛，或饮食失节，过食肥甘，损伤脾气，运化失常，痰湿内生，痰湿黏腻重浊，易沉聚下焦，注于冲任，雍滞胞脉，胞脉被阻致经行后期。

《伤寒论》第74条:“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”本证病机系太阳表邪未解，内传太阳膀胱腑，致膀胱气化不利，水蓄下焦，而成太阳经腑同病。外有太阳表邪，故头痛发热脉浮;内传太阳腑以致膀胱气化不利，则小便不利，水液蓄而不行以致津液不得输布，则烦渴引饮，饮入之水不得输布则水入即吐，而成水逆。本方被历代医家广泛用于各种因水饮内停所导致的小便不利或水肿等疾病，具有化气利水逐饮之功。现代研究也证实［5］，五苓散不仅可辅助降低肥胖型2型糖尿病患者的血糖，还能降低患者BMI、WHR和血脂含量，表明五苓散可能通过清除肥胖患者体内的痰湿等病理产物起到减肥降脂之功。临床辨证运用五苓散治疗月经后期及肥胖，辨证要点要抓住经色淡质黏、脘闷恶心的关键指征，加减用药常配合当归、川芎等养血活血药。此外，现代一般用汤剂热服但不宜浓煎，以免减弱渗利之性。

《伤寒论》第106条:“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外;外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”太阳之邪化热传腑，与血相搏，结于下焦，形成少腹急结、神志错乱如狂者为蓄血证，瘀热结于下故下腹急结硬痛，扰于心神故神志烦乱如狂。临床辨证运用桃核承气汤治疗闭经或月经后期，辨证时应注意“瘀”“热”见症，主要抓住以下几个方面的症状，一是闭经或月经紫暗夹瘀块，舌红紫暗有瘀斑瘀点、脉沉或弦数或沉涩等“瘀”象;二是少腹急结、便秘、如狂或发狂(或者表现为忧郁烦躁、喜怒无常等精神症状)，以及痤疮、发热、口干、烦躁少寐、目赤、小便黄赤等“热”象。尤其少腹急结和舌脉反映更为辨证之关键，临床运用多原方不变，方中桃仁可重用至30 g，余药可常规用量，加减用药常配行气养血活血药。

2 从阳明解其热、泻其邪

PCOS部分患者临床常表现为面部痤疮，很多患者常因此症首诊。手阳明大肠经和足阳明胃经均上行于面部，由于素体肠胃有热或食饮不节，过食辛辣肥甘厚味，使胃肠积热或湿热壅滞，循经上攻于颜面，郁聚于毛孔则发本病。

《伤寒论》第35条:“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本证病机系太阳表邪未解，邪陷阳明，大肠湿热壅滞，里热蒸肺迫肠，升降失调，津液外泄。面部痤疮主要以额头、唇周多见，额头、唇周皆属阳明，故葛根芩连汤以葛根为君药，解肌清热;“诸痛痒疮，皆属于心”，故用黄连清心胃之火而利湿热;头面属上焦，故用黄芩清上焦之热，诸药合用可升散脾胃郁热、清热燥湿解毒。现代实验研究证实，葛根芩连汤可明显降低正常小鼠及四氧嘧啶诱导的糖尿病小鼠血糖，能减轻四氧嘧啶引起的氧自由基对胰岛 β细胞的损害，改善胰岛素抵抗［6-7］。而PCOS的核心病理机制也是胰岛素抵抗，胰岛素抵抗是导致PCOS远期并发症如2型糖尿病、代谢综合征等的主要因素之一。因此，葛根芩连汤临床辨证运用治疗PCOS面部痤疮及改善PCOS胰岛素抵抗甚为合拍，辨证要点要抓住颜面部痤疮、额部及唇周为甚、经色鲜红等阳明经热的关键指征，加减用药常佐以理气化湿之品。

3 从少阳和其枢、解其郁

PCOS患者的面部痤疮尚有一部分以面颊部为甚，并常伴有烦躁易怒、口苦、脉弦等肝胆郁热的表现。本证多因少阳相火郁发、经气不利致肤腠壅滞而痤疮密集。近代经方家胡希恕指出:“少阳病，就是阳热在半表半里的部位，半表半里就是胸腹腔间，阳热在胸腹腔间，不能入里，也不能出表，热邪只能顺孔道往上涌，在孔窍的地方发生热象。［7］”所以本证当以和解少阳、宣发郁热为治。

《伤寒论》第96条:“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”本条文系小柴胡汤之主证，但第101条云:“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”因此，临床辨证应用小柴胡汤治疗PCOS面部痤疮时，只要见到一部分少阳证症状，即可放手使用小柴胡汤，而不必拘泥于主证悉具方可用之，加减用药常佐以凉血散瘀之品。

4 从太阴温其中、化其痰

PCOS多数患者体态肥胖，而肥胖是PCOS患者胰岛素抵抗的一个重要原因［9］。中医学也正是从“肥人多痰”理论来阐释PCOS核心病理机制，认为人体物质能量的代谢与各脏腑的功能协调有关。其中与脾胃的关系最为密切，脾胃功能失常，水谷精微不能化生输布，蓄积体内而为痰湿脂浊，躯脂满溢则为肥胖［10］。由脾虚所致的痰证是肥胖之根本，也是PCOS胰岛素抵抗所致能量代谢异常之根本。痰湿脂膜壅塞胞宫，造成PCOS月经不调、排卵功能障碍、不能摄精受孕，因此温中健脾、化痰除湿方为根本之治。

《伤寒论》第163条:“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞭，表里不解者，桂枝人参汤主之。”本证病机主要是太阳病误下数次，表证不解，反伤脾阳，脾气虚寒。桂枝人参汤具有温中健脾、化痰除湿之功。现代临床及实验研究也证实，本方具有抗炎、抗氧化、调节免疫、调脂、改善胰岛素抵抗等多种药理作用［11］，可以针对PCOS的多种病理机制进行调节。因此临床辨证应用桂枝人参汤治疗PCOS肥胖、月经失调以及改善胰岛素抵抗时，辨证要点要抓住纳差、口淡乏味、神疲面黄、下利不渴、舌淡脉沉细等脾胃虚寒的关键指征，加减用药常佐以化痰燥湿之品。

5 从少阴温其肾、调其经

肾为先天之本，肾藏精，主生殖，女性生殖功能的发育、成熟、衰退均与肾密切相关。《素问·上古天真论》曰:“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《傅青主女科》中提出“经水出诸于肾”、“经本于肾”的观点。张景岳《妇人规》也认为:“调经之要，贵在……养肾气以安血之室。”历代医家都非常重视从肾着手来进行调经。

PCOS患者的月经失调和不孕多因命门火衰，脏腑失于濡养，气血化生迟滞，以致精亏血少，冲任不充，血海不能按时盈满，故无血可下或者不能摄精成孕。《傅青主女科》云:“寒冰之地，不生草木;重阴之渊，不长鱼龙。今胞胎既寒，何能受孕?”因此温肾助阳乃是本证的根本之治。《伤寒论》的四逆汤是扶阳的代表方剂，后世医家的许多温阳方剂都是在此基础上发展而来。临床应用四逆汤治疗PCOS月经失调和不孕问题时，辨证要点要抓住肢冷、畏寒、性欲淡漠、腰酸、舌淡脉微细等肾阳虚衰的关键指征。加减用药时一定要注意配伍滋阴填精之品，因为阴阳互根互用。《景岳全书》云:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”所以在温肾助阳的同时，佐以养阴之品可以提高临床疗效。

6 从厥阴柔其肝、疏其滞

《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆。”因此，厥阴病多涉及肝经病变。《临证指南医案》云:“女子以肝为先天。”肝为藏血之脏，主疏泄，喜条达，恶抑郁，具有储藏血液和调节血量的作用。肝的功能正常气机条达、气血畅通则肝藏血功能正常，能将多余血液通过冲脉下注胞宫而为月经。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云:“血之行止与顺逆，皆由一气帅而行。”若素多抑郁或暴怒伤肝，可使肝气郁结，疏泄功能失司，气机转输升降不利，血行不畅，脉络瘀阻，冲任二脉功能失调，血海蓄溢失度，从而形成冲任阻滞、肝气郁结的月经失调及不孕。

《伤寒论》第318条:“少阴病，四逆，其人或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄下重者，四逆散主之。”本证系因肝气郁结导致周身阳气运行不通，心肾阳气不得布散。四逆散具有柔肝疏肝、理气行滞之功效，临床辨证应用治疗PCOS月经失调及不孕时，辨证要点要注意以下几点:一是肝郁患者常诉四肢不温，但其不温多以秋冬季为主，春夏季常自觉手足心热，不像肾阳虚者四季均手足冰凉;二是肝郁患者面部多有褐色斑或点状分布或连成一片，颜色或黄或黑;而肾阳虚患者则整个面部晦暗无泽，如面带灰尘一般;三是肝郁患者常有经前乳房胀痛、喜太息、烦躁易怒、脉弦等肝气郁结的兼症;而肾阳虚患者常有畏冷、性欲淡漠、舌淡胖大、脉微细等肾阳亏虚的兼症。加减用药常佐以养血活血之品，因“肝体阴而用阳”，故用药还应注意“疏肝而不劫肝阴”。

综上所述，六经辨证可以作为PCOS的辨证纲领及遣方用药基础。六经的物质基础是经络和脏腑，是受邪之所也是病变所在。PCOS以太阴脾、少阴肾的亏虚为本，以太阳膀胱的水、瘀，阳明胃肠和少阳胆的郁热，厥阴肝的气滞为标，临床上应注意分经论治，使邪去正复、阴阳协调，从而达到治愈疾病的目的。

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Discussion of the Treatment of Polycystic Ovary Syndrome by the Six Meridian Syndrome Differentiation

XU Jin-bang1，2，LIN Ying3
(1．Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China;2．Fujian Maternal and Child Care Serivce，Fuzhou 350001，China;3．Fujian University of TCM，Fuzhou，350001，China)

Polycystic ovary syndrome is a common gynecological endocrine disease．According to the clinical practice and modern research，The author thinks that Taiyin spleen and Shaoyin kidney deficiency is the root cause of polycystic ovary syndrome and they can be treated with Guizhi Renshen decoction and Sini decoction to strengthen the spleen and warm the kidney．Water and blood stasis of Taiyang bladder，Swelter of Yangming stomach and Shaoyang gallbladder，stagnation of Qi of Jueyin liver is the branch cause of polycystic ovary syndrome．They can be treated with Wuling powder to clear water，Taohe Cheng Qi Decoction to remove blood stasis，Gegen Qinlian decoction and Xiaochaihu Decoction to clear heat and purge stagnation，Sini Powder to regulate qi-flowing for activating stagnancy．Clinical attention should be paid to the treatment by different channel．The six meridian syndrome differentiation is a dialectical framework and general treatment of polycystic ovary syndrome and can serve as the basis of prescription and using drugs．

Polycystic ovarian syndrome;Six meridran syndrone drfferertration;Treating principle; Treatiry Method

R711．75

A

1006-3250(2016)09-1178-03

2016-03-10

国家自然科学基金资助项目(81302998)-基于microRNA调控胰岛素信号通路的多囊卵巢综合征痰证分子生物学基础研究;福建省卫生厅中医药科研项目(wzfg201304)-基于microRNA调控胰岛素信号通路观察针药人工周期疗法改善痰湿型多囊卵巢综合症胰岛素抵抗临床研究

许金榜(1980-)，男，福建晋江人，副主任医师，在读博士，从事妇科内分泌疾病的临床与研究。