《金匮要略·痰饮病》“脉偏弦”研究

陈国权，张志峰

(湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430061)

《金匮要略·痰饮病》“脉偏弦”研究

陈国权，张志峰△

(湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430061)

对《金匮要略·痰饮病》“脉偏弦”与《金匮要略·水气病》“脉沉”进行比较研究，发现“脉偏弦”重在表述饮邪之偏积，而不像水气病之水气那样泛滥全身。如狭义痰饮之积在胃或积在肠或胃肠俱积、悬饮之积在胁下、溢饮之积在四肢、支饮之积在胸膈等概谓之“偏”。故饮邪为害多偏积于身体某一局部，“偏弦”重在“偏”而不在“弦”。结合临床看，痰饮病虽可见“偏弦”之脉，但多见濡、滑、细、小、沉及双弦等脉，不能囿于“偏弦”，主脉不主可见于《金匮要略》多种病证。

《金匮要略》;痰饮病;“脉偏弦”内涵;饮邪偏积

在《金匮要略》所论的40余种杂病中，有部分病证有主脉或曰常见脉，其中典型者莫过于《金匮要略·痰饮病》的脉偏弦及《金匮要略·水气病》的脉沉。《金匮要略·痰饮病》第12条:“脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。”张仲景借“脉双弦”这个“宾”来定“脉偏弦”这个“主”［1］，以引人注目。“脉偏弦”即一手之脉呈弦象，一直被视为痰饮病主脉，但这一看法笔者实难苟同，现简论如下。

1 《金匮要略·痰饮》论痰饮病脉弦

《金匮要略·痰饮病》设原文41条，包括上述所论“脉偏弦”者在内，论及脉象者仅11条约占25%。脉象达14种之多，其中4论沉脉、3论弦脉、2论数脉，分别1论浮脉、滑脉、实脉、大脉、平脉、细脉、紧脉、弱脉、微脉、伏脉及“不弦”脉。弦脉出现的频率反次于沉脉。更有甚者第13条居然论及“不弦”。对“肺饮不弦，但苦喘短气”的解释，赵以德“水积则弦，未积则不弦，非谓肺饮尽不弦也”［2］似言之有理，若水饮未积何来“肺饮”?魏荔彤“肺饮不弦及支饮亦喘两条，为支饮之留伏胸膈者，言其病至深重也”［3］。但从肺饮的“但苦喘短气”看，并非“病至深重”之症。黄元御“肺病痰饮，金能胜木，故脉不弦”［4］其弦外之音是，若金不胜木则木反侮金而呈弦脉，若然则弦脉代表肝病而非饮邪，有鱼目混珠之嫌，皆不足以服人。

2 《金匮要略·水气病》论水气病脉沉

《金匮要略》不乏某病主脉之论，如阐述沉脉为水气病的主脉。《金匮要略·水气病》设原文32条，比《金匮要略·痰饮病》还少9条，但论脉者却达18条之多占56.25%。论脉也是14种，其中12论沉脉，8论浮脉，7论迟脉，5论紧脉，2论伏脉，分别1论洪脉、滑脉、数脉、细脉、小脉、涩脉、微脉，尚论及绝脉及《金匮要略》原创的卑脉(“少阳脉卑”)。沉脉作为水气病的主脉由此可见一斑。

“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死”。在总论水气病的主脉之前后还分别论及5种水气病不同阶段、不同兼夹所呈现的同中有异的不同脉象:风水可见浮(1条，初起)、洪(2条，兼热)、沉、滑(3条，主水盛，主风)、紧(4条，兼寒)等脉;皮水可见浮(1条，初起)、沉(5条)等脉;正水可见沉、迟(1条)、小(26条)等脉;石水只见沉(1条)脉;黄汗可见迟(1条)、沉(1、28条)等脉，可见5种水气病都可见沉脉。此外尚有许多条文围绕沉脉在做文章，如“沉则为水”(9条、19条)、“其脉沉绝者，有水”(11条)、“沉为水”(21条)及“沉伏相搏，名曰水”(8条)等。

《金匮要略·水气病》的总纲第1条即开门见山地载述了上述5水的脉象，其中正水、石水及黄汗均为沉脉。而《金匮要略·痰饮病》的总纲第1、2条却未见脉象的影子，仅在第21条再次论及悬饮时方论及“脉沉弦”，这是除“脉偏弦者饮也”之外惟一具体论及弦脉可主四饮之一的悬饮者，且屈居沉脉之后。此外，笼统论及弦脉主饮病的也只有第20条之“脉弦数”及32条之“脉弦”。用其他脉象表述饮邪者反而较多，如第10条之“脉沉”、第36条之“寸脉沉”、第18条之“脉伏”、第9条之“脉浮而细滑”、第24条之“脉沉紧”及第34条之“脉虚”等，足见多种脉象均可主饮，非独弦脉特别是“偏弦”脉也。

3 “脉偏弦”主饮邪偏积的理论所在

《金匮要略·五脏风寒积聚病》第20条:“寸口，积在胸中;微出寸口，积在喉中;关上，积在脐旁;上关上，积在心下;微下关，积在少腹;尺中，积在气冲。脉出左，积在左;脉出右，积在右;脉两出，积在中央”之论，根据脉之不同部位来判断积之不同病位，为《金匮要略·痰饮病》论“脉偏弦”作了理论上的铺垫。而为该条重要理论作铺垫的则是《金匮要略·腹满病》“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，当以温药下之，宜大黄附子汤主之”之论。这在杂病中首次明确论及症状之偏即一侧胁下痛，为以下论饮邪之偏积发了先声，即支饮、伏饮、肺饮、水在肺、水在心、胸中留饮、“膈上病痰”及支饮咳嗽均为饮积于“胸中”;悬饮、胁下留饮、水在肝、微饮(17条肾气丸证)及水在肾均为饮积于“少腹”或“气冲”;溢饮、水在脾及四肢留饮则为饮“积在中央”;狭义痰饮无论积在胃(如苓桂术甘汤所主微饮)、积在肠(如己椒苈黄丸所主)还是胃肠俱积乃至于胃肠留饮(如甘遂半夏汤所主)亦然。故赵以德又道:“若偏见弦，则是积水之处也”［2］;魏荔彤再道:“再诊之偏弦者，饮也，乃饮所注而为留为伏之所也。”并引述《金匮要略·五脏风寒积聚病》曰:“双弦者，脉两出也，彼言积在中央，可知此乃寒在中央也。彼言脉出左，积在左，脉出右，积在右，可知此饮之为左为右也。［3］”魏荔彤这里所言脉双弦“乃寒在中央也”在《金匮要略·呕吐哕下利病》即有体现，如第3条“脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。”其“脉弦者，虚也”系紧承《金匮要略·痰饮病》“脉双弦者寒也，皆大下后善虚”之论，或曰前后相呼应，因呕吐病中的胃反病在中焦脾胃，即胃阳虚而寒，脾阴虚而涩，体现了弦脉主虚、虚在中央脾胃的重要理论。

4 主脉不主可见于《金匮要略》多种病证

貌似主脉甚或明言主脉却不主者可见于《金匮要略》多种病证。如第2篇:“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行”。紧如(而)弦多被视为痉病主脉，紧主寒，弦主肝主筋，似乎很有道理，但痉病也有感受风邪所致者，其栝楼桂枝汤证为此而设，故将紧而弦视为痉病主脉欠严谨，至少有以偏概全之嫌。第4篇“疟脉自弦”的弦脉被认为是疟病的主脉，但《内经》关于疟病有十二疟即六经疟、五脏疟、胃疟的重要论述，疟在少阳、在肝多见弦脉，其余各疟并非尽见弦脉。《金匮要略》论疟有瘅疟、温疟及牡疟(此3种疟若失治误治均可传变成疟母)之立，其脉很难见弦象。但从发病的角度来讲，《内经》认为“夫痎疟皆生于风”，而“风气通于肝”。张仲景言“疟脉自弦”也正是基于此，故不能将弦脉视为疟病主脉。第3篇百合病若“见于阴”而应以阳法救之，很显然“见于阴”其脉不应当微数，只有“见于阳”即心肺阴虚内热所致者方可见脉微数，故脉微数不应当视为百合病的主脉。类似情况，不胜枚举。

5 结语

综上，痰饮病之“脉偏弦”主要指饮邪之偏积。一是《金匮要略》所论痰饮病与湿病、水气病相比较而存在。《金匮要略》第2篇的湿病及第14篇的水气病，其病邪性质在总体上与饮邪同类，即同属阴邪，但湿病及水气病多表现在全身，前者身重无形，后者身体肿重而有形，而痰饮病的饮邪则多偏积于身体某一局部且无外形可征，故用“脉偏弦”来形容;二是《金匮要略》与饮邪有关的病证呈弦脉，尤其是偏弦者鲜见。如第4篇的牡疟、第6篇的马刀侠瘿症、第7篇的虚寒肺痿证和咳嗽上气特别是肺胀证、第8篇的肾气奔豚、欲作奔豚、第9篇的胸痹心痛病，第10篇的腹满病附子粳米汤证、第16篇的半夏麻黄丸证、第17篇的痰饮呕吐各证、第20篇的妊娠恶阻干姜人参半夏丸证等并非都见偏弦之脉。结合临床看，痰饮病虽可见偏弦之脉，但多见濡、滑、细、小、沉及双弦等脉。若痰饮化热尚可见数脉、浮脉、弦脉甚至大脉等，是以治痰饮病三用大黄(即厚朴大黄汤、己椒苈黄丸及苓甘五味姜辛夏杏大黄汤)，故当活看“脉偏弦”之论。重温《金匮要略·五脏风寒积聚病》第20条关于“积”的论述即心中豁然;三是主脉不主。脉偏弦不能代表痰饮病的主脉，从痉病、疟病、百合病乃至于惊证、悸证、蛔虫病、妊娠病等病证中可以找到佐证，如“动脉不必皆为惊，弱脉不必皆为悸”是也!

［1］陈国权．《金匮要略》借宾定主论病举要［J］．湖北中医学院学报，2000，2(4):5．

［2］赵以德．金匮方论衍义［M］．刘恩顺，等校注．北京:中国古籍出版社，2012:105．

［3］魏荔彤．金匮要略方论本义［M］．杜雨茂，等点校．北京:人民卫生出版社，1997:162-163．

［4］黄元御．黄元御医学全书［M］．孙恰熙，主校．北京:中国中医药出版社，1996:587．

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1006-3250(2016) 09-1158-02

2016-03-10

陈国权(1946-)，男，湖北钟祥人，教授，医学学士，从事《金匮要略》理论与临床研究。

△通讯作者:张志峰(1974-)，男，湖北麻城人，副教授，医学博士，从事《金匮要略》理论与临床研究，Tel:15972001286，E-mail:zhangfxin@sina．com。