埋藏式心脏复律除颤器植入患者的驾车管理

吴灵敏综述,姚焰、张澍审校

综述

埋藏式心脏复律除颤器植入患者的驾车管理

吴灵敏综述,姚焰、张澍审校

随着机动车辆的普及,我国拥有驾照的人群数量已极为庞大,交通安全亦上升为重要的公共安全问题,亟待改善。驾驶者的身体健康状况与交通安全密切相关,然而,目前对于哪些人群应限制驾驶尚无定论。尽管目前对于埋藏式心脏复律除颤器植入患者是否应限制甚至禁止驾驶尚存争议,但国人对此领域的认识明显不足。本文就这一领域的现状进行综述,以期提高国人的认识,并为进一步研究和相关法规的完善提供思路。

综述;埋藏式心脏复律除颤器;驾车管理

埋藏式心脏复律除颤器(ICD)可有效预防恶性室性心律失常导致的猝死[1]。然而,ICD植入后能否安全驾驶机动车辆仍不明确,是否限制甚至禁止ICD植入患者驾车尚存疑问。随着我国ICD植入量和机动车拥有量的持续增加,对于这类人群的驾驶管理将会成为不容忽视的公共问题。本文尝试对此综述,以期为后续研究和法规完善提供思路。

1 我国ICD 植入现状

随着经济水平的提高、医疗技术的进步和就诊意识的增强,我国的ICD植入量逐年增加。仅在2015年,我国植入ICD的患者就达3 125例。尽管如此,这一数字与发达国家相比仍显得远远不足。目前我国每百万人口的ICD拥有量仅1.7台,而新西兰和日本则分别为138.3和45.8台,我国台湾地区也高达19.8台[2]。因此,未来我国的ICD植入量仍将持续增加,甚至会因医保政策完善等利好因素而迅猛增加。

2 我国交通安全概况

我国的交通安全形势不容乐观。2013年我国大陆仅登记在册的交通事故有198 349起,造成58 539人死亡、213 724人受伤,直接经济损失103 897万元。我国每万台车死亡人数为2.3,远高于日本(0.58)。每10万人死亡人数为4.45人,而日本仅为3.45[3]。截止2015年底,我国机动车保有量达2.79亿辆,拥有驾照人数高达3.27亿。因此,对驾驶高危人群进行管理非常重要。

3 ICD植入患者驾驶的安全隐患

3.1猝死

尽管ICD可提高生存率,但并不能根除猝死。无论是一级还是二级预防,ICD植入患者的年猝死率均在1%～2%[4,5]。 ICD更换术后的5年猝死率高达25%[6]。

3.2晕厥

ICD对于室性心律失常的快速反应并不足以避免晕厥。 Ruwald 等[7]对1 500例一级预防患者平均随访1.4年,再发晕厥者占4.3%。Bänsch 等[8]报道421例患者平均随访26个月,晕厥发生率高达14.7%,原因包括:(1)ICD放电成功治疗即刻,平均充电时间为9.4秒(55%发生晕厥);(2)室性心动过速(室速)初始接受了抗心动过速起搏,而这常导致室速加速(16%);(3)室速未被终止(8%);(4)首次电击失败(7%)。另有3例患者的晕厥原因不明。

ICD植入术后晕厥的高危因素:(1)有室速晕厥史者,再发晕厥的平均时间是376天,因此对于此类患者,禁驾6个月可能是不够的;(2)室速频率>200 bpm;(3)左心室射血分数降低;(4)慢性心房颤动。ICD植入术后1年、2年、3年的晕厥发生率分别为10%、15%和19%。相比之下,而无上述危险因素的患者仅为4%、8%和8%[8]。

3.3电击导致的一过性驾车失控

即便ICD放电治疗成功且患者未丧失意识,放电引起的不适感仍会导致患者受到惊吓甚至丧失驾驶能力。

二级预防:Kim 等[9]对2 262例患者平均随访38.5个月(74%为一级预防),628例(28%)至少发生1次ICD恰当治疗(其中215例电击),首次电击6个月内再次电击的风险是抗心动过速起搏的3倍。在AVID研究中,449例患者ICD植入后3个月、1年和5年的事件发生率(包括心律失常性猝死、持续性室性心律失常、电击和抗心动过速起搏)分别为35%、53%和68%,仅有少数患者2年后才出现首次电击或抗心动过速起搏[10]。

每次ICD治疗启动意味着随后1年内的不良事件风险增加。一项研究发现ICD植入后出现首次治疗的平均时间是138天,而出现第2次治疗的时间仅为66天[11]。ICD首次治疗后79%的患者会在1年内启动第2次治疗,而植入1年内未启动治疗者具有更低的未来事件风险。

一级预防患者的ICD电击风险低于二级预防。虽然早年研究报道一级预防者1年及5年的电击率高达50%～60%[12],但后续的多项研究显示这一人群的电击率仅为6%～8%/年[13,14]。例如,在MADIT-RIT研究中,ICD年电击率仅6.45%(3.55%为恰当放电,2.90%为不恰当放电),电击风险也与心律失常探测和治疗程序的参数设定有关[14]。

ICD放电的高危因素:(1)左心室射血分数降低;(2)纽约心功能III级或IV级的心力衰竭;(3)因持续性单形性室速而非室颤植入ICD;(4)非因冠心病而进行过心肺复苏;(5)未坚持服用β受体阻滞剂[11,15]。

抗心律失常药物(主要是胺碘酮)和导管消融不仅可减少室性心律失常复发,还能降低室速的频率,提高患者的耐受性,从而降低晕厥、室性心律失常和ICD放电的风险。双腔ICD和更优化的参数设定可降低因室上性心动过速而不恰当放电的风险。

4 驾车中发生ICD放电及酿成交通事故的风险

TOVA研究评估了驾车时出现ICD电击的概率[16], 1 188例患者中位随访562天(包括一级和二级预防),发现驾车1 h:(1)ICD放电的风险是1/25 000;(2)因室速或室颤而发生ICD放电的相对危险度为2.24倍,开始驾车30 min内的风险最大(相对危险度4.46)。Mylotte 等[17]报道ICD植入后(73.9%为一级预防),驾车中出现电击的风险是1.5%/年。Curtis 等[18]对452例患者随访12年发现:(1)30%的驾车事故与ICD电击有关,包括9例死亡和21次非致命性交通事故;(2)不到1%的电击发生在驾车中,但驾车中出现的286次电击事件,30次(10.5%)酿成了交通事故。AVID研究纳入了627例接受了ICD植入和抗心律失常药物治疗的患者,随访9个月,事件发生率如下:(1)晕厥2%;(2)因头晕或心悸而被迫停车11%;(3)有头晕、心悸但不需要停车22%;(4)ICD电击8%;(5)可疑因心律失常而导致的交通事故0.4%/人年(总体人群是0.7%/人年[10])。

尽管Mylotte 等[17]报道仅9.1%的患者在ICD植入术后终身放弃驾车,36.5%的二级预防患者术后1个月内即恢复驾车,但交通事故的总体发生率仍然是较低的。当然,这可能存在报告偏倚,因为患者可能会有意漏报与心脏事件相关的交通事故。

研究发现ICD植入者因交通事故而致死的概率低于普通人群(分别为十万分之7.5和18.4),这可能应归功于ICD植入后患者的驾车习惯改变。Conti 等[19]发现仅一半的患者术后恢复驾车,且驾车时间减少,71%仅在非常必要时才进行短途驾车,29%的患者放弃高速驾车。

加拿大心血管病协会曾提出一项公式[20],用于计算因室性心律失常而意识丧失的驾驶者对其他路人构成的危险值,即:危险大小=驾车时长X车辆种类(商用车辆=1,普通轿车=0.28)X当年发生猝死或丧失能力事件的风险X发生猝死或丧失能力事件导致死亡或受伤的概率。基于上述公式和既往研究数据,估算出有ICD植入的驾车者对其他驾驶者或乘客造成的年风险值是1/45 000.大多数心律失常事件发生在术后第1年,故驾驶风险会随着时间的推移而降低。另一项研究估算出ICD植入术后第1年的交通事故概率为1/43 000,第2年为1/83 000,第3年为1/111 000[8],低危患者(左心室射血分数>40%,无慢性房颤和可诱发的快频率室速) 的风险更低。

5 指南推荐

目前仍无随机对照研究评估ICD植入患者的驾车风险,所有的指南推荐均仅基于回顾性研究、专家建议和法规、指南间虽然存在分歧,但一致的是对于ICD植入患者,短期禁驾是必要的,但过长时间甚至终身禁驾依据不足。

对于有心原性猝死史的二级预防者,1996年美国心脏协会/北美起搏和电生理协会(AHA/NASPE)推荐:(1)术后6个月是事件复发的高危期,应禁止驾车。若6个月内 ICD未放电,可恢复驾车;(2)只要出现ICD放电,无论是否合并晕厥,均应再次禁驾6个月;(3)商业性驾车者的ICD放电或晕厥会显著增加他人的风险。因此,对于有致命性室性心律失常史且植入ICD或接受抗心律失常药物治疗的患者,应终身禁止商业性驾驶;(4)若进行高速或长途驾车,推荐有熟练驾车的成人同车陪伴。

对于一级预防患者,2007年AHA/NASPE建议:(1)术后至少应禁止商业性驾车1周。如无心律失常事件发作,不应继续禁止;(2)应明确告知患者仍有出现意识受损并酿成交通事故的风险;(3)当有ICD治疗室速或室颤后,尤其是室速或室颤发作伴有脑低灌注的症状时,应按二级预防进行管理。欧洲心脏病学会(ESC)指南推荐一级预防者ICD植入后3个月内无持续性室速或室颤发作,即可恢复非商业性驾驶。

对于有室性心律失常但未植入ICD的患者,1996年AHA/NASPE建议:(1)血流动力学稳定的非持续性室速患者,无论是从事商业还是非商业驾车均无限制;(2)伴有意识受损的非持续性室速或无意识受损的特发性室速患者,应禁止非商业性驾车3个月、商业性驾车6个月。

2009年欧洲心律学会(EHRA)指南推荐:(1)商业性驾驶:无论是一级还是二级预防,均应终身禁止;(2)非商业性驾车:一级预防应禁驾4周,二级预防禁驾3个月;(3)患者拒绝植入ICD:有二级预防指征的患者应禁驾7个月,一级预防者无需禁驾;(4)ICD更换:仅更换ICD脉冲发生器者术后应禁驾1周,而更换电极导线者应禁驾4周;(5)ICD放电后:每次恰当放电治疗后应禁驾3个月,不恰当放电后至原因消除前均应禁驾。

我国对于ICD植入患者的驾车管理尚无专门建议,亟待研究填补这一领域。笔者认为当下至少应做好以下工作: (1)提高医师的认识;(2)做好患者的健康教育。值得注意的是限制驾车会影响患者的生活质量,因此需明确告知患者是否限制驾车是基于疾病本身的风险考虑,而非因植入ICD或药物治疗,以免降低患者的治疗依从性;(3)开展基于国人的研究,为相关法规的制订提供依据。

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2016-06-12)

(编辑:常文静)

100037 北京市,中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 心血管疾病国家重点实验室 阜外医院 心律失常诊治中心

吴灵敏 住院医师 博士 研究方向起搏电生理 Email:wlmxt2008@126.com 通迅作者:姚焰 Email: ianyao@263.net.cn

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1000-3614(2016)10-1036-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.022