冠状动脉旁路移植术后桥血管转归及影响因素

李丽、赵强综述,盖鲁粤审校

综述

冠状动脉旁路移植术后桥血管转归及影响因素

李丽、赵强综述,盖鲁粤审校

冠状动脉(冠脉)旁路移植术(CABG)仍是复杂冠脉病变主要的治疗方法,但术后桥血管往往有再狭窄或闭塞等病变,桥血管病变也是造成术后缺血症状复发的主要原因,因此综述分析移植血管的病变特征、转归和影响因素,对桥血管病变的防治具有重要的临床指导意义。

综述;冠状动脉旁路移植术;桥血管病变;转归;影响因素

近年来经皮冠状动脉(冠脉)介入治疗(PCI)已广泛应用于冠心病治疗,适应证不断拓宽,但是SYNTAX和CARDia等研究结果提示对于复杂的三支血管病变、左主干病变和糖尿病弥漫性病变,PCI疗效并不优于冠脉旁路移植术(CABG),因此,CABG仍然是复杂冠脉病变的主要治疗手段。然而在CABG术后约有4%～20%患者再次出现心肌缺血症状,我们先前的报道中约8%的患者因症状复发而再次血管造影检查[1]。研究表明CABG术后症状复发的原因有桥血管病变、血运重建不完全、自体血管病变加重和冠脉新发病变等,其中桥血管病变是造成术后心肌缺血症状复发的主要原因。因此本文拟就CABG术后移植血管病变特征、转归及其影响因素进行综述分析,对移植血管病变的防治具有一定的临床指导意义。

1 移植血管病变特征

CABG术后动脉粥样硬化的病理基础仍然存在,冠脉病变仍可能加重,不同类型移植血管因生理解剖特性的差异而有不同的病理改变。近年来,桥血管的血管重塑在再狭窄发生、发展中的作用日渐受到人们的重视。血管重塑即细胞增殖、迁移以及细胞外基质合成和降解所致的血管壁结构的动态变化过程,血管重塑贯穿于血管重建术后的整个过程。桥血管的病变特征与时间有密切关系。研究表明术后1个月内的症状复发通常与桥血管血栓性闭塞有关,如术中损伤血管内膜导致急性血栓形成、移植血管过长扭曲或过短牵拉、不适当的吻合口位置、冠脉靶血管过细以及多发生于内乳动脉(IMA)的String现象等;CABG术后1个月至1年桥血管病变主要是移植血管内膜及中层增厚,且主要发生在静脉桥血管;1年以后移植血管内膜增厚停止,但出现粥样硬化;3年后则多为桥血管广泛的粥样硬化以及合并存在的血栓、溃疡等病理变化[2-5]。

2 各类移植血管生理特点及转归情况

目前可用来移植的动脉血管有IMA、桡动脉(RA)、胃网膜右动脉和腹壁下动脉,常用的有IMA和RA。IMA为弹力血管,其管壁弹力层多而平滑肌细胞成分很少,对管壁缺血的耐受性很强,致密的内弹力层是阻止平滑肌细胞迁移的重要屏障,可以防止管壁内膜增生的发展;IMA对血管壁滋养血管的依赖性也不如肌性动脉强,所以低氧缺血条件下不容易发生痉挛[6]。因此,IMA具有动脉粥样硬化发生率低和晚期通畅率高的特点。RA为肌性动脉,其管壁比冠脉、IMA均厚,中膜弹性纤维少,而平滑肌细胞则多,管壁可以承受较高压力,动脉粥样硬化发生率低;但它对滋养血管的依赖性则强,因此低氧缺血时易发生痉挛[7]。动脉桥的优点是较少发生粥样硬化,其管径可以根据血流量而进行自身调节,因此远期通畅率也高。

IMA原位移植术后10年仍能保持85%～98%的通畅率[8,9]。IMA桥病变常发生于远端吻合口,其次是体部,主要与手术技术有关,如吻合口狭窄、左内乳动脉(LIMA)过细或形成夹层等;吻合口后狭窄也是导致术后IMA桥缺血的常见原因。有报道LIMA桥在CABG术后产生"线样征" (string sign phenomenon),一般认为是靶血管的狭窄较轻、LIMA细小或血管痉挛等因素引起,当LIMA血流竞争不过自体冠脉血流时表现为LIMA纤细、血流缓慢,不能有效供血心肌组织,甚至可以导致桥血管闭塞。这也很可能是LIMA桥中远期闭塞的重要原因,而动脉硬化在LIMA往往少见[2]。

静脉桥血管可以采用大隐静脉(SV)和小隐静脉,其中SV是目前最常用的SV搭桥血管(SVG)。静脉血管为容量血管,管壁薄,中层平滑肌少而结缔组织多,弹性差。SV在移植后,突然承受较高的动脉压力,血管过度扩张而引起管壁损伤,导致内皮结构和功能的变化。急性血栓形成、内膜增生和动脉硬化进展是SVG失败的主要原因[3]。

静脉桥血管到发现时大多已闭塞,发现狭窄的机会较少。术后早期(1个月内)、中期(1～12个月内)SV桥血管失败主要是因为血栓形成、技术操作和内膜增生所致;晚期(12个月以上)SVG失败主要是由于血管粥样硬化,血小板不断黏附聚集,平滑肌细胞增生,最后脂质嵌入病灶而形成。静脉移植血管粥样硬化病变多为弥漫性向心性病变,纤维帽极薄,斑块破裂的危险更大,更易导致远端血管栓塞病变[4,5]。资料显示,CABG术后1年13.6%的SVG完全闭塞,而RA桥闭塞率仅8.2%(P=0.009)[10];12%的SVG闭塞发生在CABG术后6个月内,其中3.4%的闭塞发生在最初2～3周[3];CABG术后10年SVG通畅率为61%,而LIMA通畅率为85%[8,11]。

一般来说,序贯桥有利于提高桥血管中远期的通畅率,其效果优于单支桥。Farsak等[12]对509例CABG术后患者平均随访55.4个月,结果发现无论是桥血管通畅率(86.6% vs。 69.6%,P=0.0001)还是吻合口通畅率(80.6% vs。 69.6%, P=0.0001),序贯桥均明显高于单支桥,而且这种趋势在自体冠脉血管管径越小时越明显。这可能是因为序贯桥吻合口较多,移植血管阻力小而竞争血流少,前向血流就好,所以通畅率高。

3 移植血管病变的影响因素

目前研究资料显示影响CABG术后桥血管病变的因素主要有以下几个方面:

3.1冠心病的临床危险因素

高血压、2型糖尿病、高脂血症、吸烟早已被证实为冠心病的危险因素,但其对移植血管影响的报道目前不甚一致。一些研究显示上述危险因素(尤其是高脂血症)会促进静脉桥的内膜增生和动脉硬化,降低桥血管晚期通畅率,但对早期通畅率和动脉桥可能影响不大[13]。高脂血症是CABG术后移植血管发生粥样硬化的主要危险因素[14]。一项多中心、随机研究首次证实强化他汀治疗显著延缓静脉桥血管粥样硬化进展[15]。TNT研究对于CABG患者的事后分析显示,阿托伐他汀80 mg/d组平均低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平为79 mg/dl,而10 mg/d组控制平均LDL-C为101 mg/dl。与10 mg/d组比较,阿托伐他汀80 mg/d显著降低主要心血管事件发生率27%、再次血运重建率30%[16]。但Quin等[17]的研究结果显示, LDL-C<100 mg/dl并未进一步降低急性心肌梗死、再次血运重建或桥血管闭塞的发生率。POST-CABG研究分析显示,强化他汀独立于降脂的抗氧化、抗炎等多效性作用,延缓静脉桥血管粥样硬化进展[18]。糖尿病是冠心病的等危症,接受多支冠脉血运重建治疗的患者中约25%患糖尿病[19],而糖代谢异常能够诱发加重动脉粥样硬化过程。对于糖尿病患者的不同桥血管,多中心、随机的RAPS研究结果显示,与SV比较,RA在CABG术后1年(8.2% vs。 13.6%,P=0.009)[20]、5年以上(8.9% vs。 18.6%,P=0.002)[21]的血管完全闭塞率显著降低。RAPS研究平均随访7.7年的结果同样显示,糖尿病患者RA血管完全闭塞率显著低于SV(4.8% vs。 25.3%, P=0.004)[22]。吸烟是CABG术后再次手术独立的危险因素[23]。吸烟导致SV桥血管基质金属蛋白酶(MMP)-2和MMP-9表达增加;且戒烟12个月以上仍不能降至正常水平[24]。目前尚无明确证据证明高血压和血压控制欠佳是CABG术后移植血管闭塞独立的危险因素。

3.2移植血管自身因素

已有大量临床研究显示CABG术后动脉桥血管的中远期通畅率明显高于静脉桥血管,其中以LIMA最为明显。因此优先选择动脉血管搭桥已经成为CABG的一个趋势,全动脉化(TACR)已经成为CABG一种重要术式,患者长期预后好[25]。冠脉杂交技术(HCR)是利用IMA远期通畅率高的优势,行LIMA到左前降支(LAD)的外科搭桥手术;同时为了避免CABG中冠脉血管暴露欠佳和其他桥血管通畅率低的缺点,对其余血管进行PCI术。与传统CABG相比较,接受HCR的患者院内再次手术、肾功能不全、机械通气时间延长及手术部位感染的复合事件的发生率显著降低(P=0.005),需要输血的发生率显著降低(P<0.001),胸腔引流量显著减少(P<0.001)及术后住院时间显著缩短(P=0.001);随访3年,死亡率无显著差异[26]。CABG术中为减少心肌缺血再灌注损伤、缩小胸部切口,也可应用不停跳技术和微创搭桥技术。

3.3自体冠脉因素

文献报道靶血管的狭窄程度与移植血管的通畅率有密切的关系,靶血管狭窄程度重者桥血管远期通畅率反而高。 Sabik等[27]研究显示LAD的狭窄程度为50%、70%和90%时,其桥血管5年通畅率分别为92%、95%和97%;对角支狭窄程度为50%、70%和90%时,5年通畅率分别为88%、92%和98%;危险因素分析显示,冠脉近端狭窄的严重程度与IMA桥血管闭塞率负相关(P<0.0001)。Berger等[28]研究显示CABG术后IMA桥血管闭塞组术前LAD较桥血管正常组更狭窄[(73±25)% vs。 (84±16)%,P<0.0001]。可能是因为靶血管狭窄程度重者,移植血管的竞争血流小而前向血流量增大,内膜增生的程度就轻,远期通畅率则高。移植血管的通畅与靶血管的吻合位置也有一定的关系,目前已有研究显示移植血管远端吻合于LAD的通畅率最高,吻合于右冠近段的通畅率最低[29]。Goldman等[8]的研究表明SVG移植到LAD、左回旋支和右冠脉,其10年通畅率分别为69%、58%和56%;LIMA移植到LAD、对角支和钝缘支的10年通畅率分别为97.2%、96.4%和91.0%。Pereg等[30]的研究入选388例CABG患者,其中至少1条冠脉慢性完全闭塞病变(CTO)者240例(305条闭塞血管),术后1年的结果发现,与CABG前冠脉狭窄<90%的病变比较,狭窄>90%的病变新CTO的发生率升高了5倍(45.5% vs。 9.5%,P<0.001)。LIMA移植到LAD新CTO的发生率较低。Goldman等[8]研究显示靶血管直径也是影响桥血管通畅率的因素之一,直径>2.0 mm者SVG通畅率明显优于直径≤2.0 mm者(88% vs 55%,P=0.001)。 Berger等[28]也证实靶血管直径是IMA桥血管通畅率独立的危险因素。

此外,手术术式的选择对移植血管的远期通畅率也有影响。就体外循环与非体外循环下CABG术后桥血管病变的报道结果不甚一致,多中心随机ROOBY研究[31]显示,经1年的随访非体外循环CABG(off-pump CABG,OPCABG)组桥血管病变发生率明显高于体外循环CABG(on-pump CABG, ONCABG)组(17.8% vs。 12.2%,P<0.001),复合终点事件的发生率也显著升高(9.9% vs。 7.4%,P=0.04)。但近期另两项全球多中心、随机研究(CORONARY、GOPCABE)显示,对于有经验的术者,ONCABG或OPCABG对30天、1年临床终点均无显著影响[32,33]。Carmona等[34]的研究结果显示,与ONCABG比较,OPCABG显著缩短重症监护病房(ICU)停留时间和住院时间,显著减低心血管、神经系统、呼吸系统及肾脏并发症的发生;但对院内死亡率(2.8% vs。 3.8%,P=0.21)及远期全因死亡率(12.3% vs。 12.9%,P=0.42)无显著影响。

4 移植血管病变的防治

移植血管病变的治疗有药物、介入和再次手术等方法。如症状不严重,可采用药物治疗。二次外科手术(reoperative CABG,re-CABG)危险性增高2～3倍,死亡率和并发症都明显高于第一次手术[35]。随着外科手术技术、 麻醉管理、体外循环及ICU管理水平的提高,re-CABG的预后有改善的趋势。Alexiou等[36]的研究中,经3年的随访,re-CABG较药物或PCI有降低不良心血管事件(死亡、心肌梗死、再次血运重建)发生的趋势(13.2% vs。 36.0% vs。 34.0%,P=0.05);较药物或PCI均显著改善心绞痛CCS分级。LIMA桥和SV桥狭窄均可采用介入治疗。对于CABG后早期出现缺血患者,若技术上可行,二次手术优先考虑PCI;PCI 应首选治疗自身血管或IMA桥,而不选择治疗新近堵塞的隐静脉桥。对于疾病进展,晚期搭桥失败的患者,若技术上可行,优先考虑PCI[37,38]。与股动脉径路比较,经桡动脉介入治疗静脉桥血管病变血管径路的并发症明显减少[39]。张沛等[40]的研究结果显示,LIMA桥血管病变药物洗脱支架治疗的长期结果安全有效,且与自身血管治疗的结果相当。re-CABG中应尽可能选择动脉材料,强调动脉化包括双侧 IMA 的使用和完全性再血管化[41,42]。此外,基因治疗对预防移植血管病变有广阔的前景,可以通过体外桥血管基因转染和反义基因等技术抑制平滑肌细胞的增殖迁移,进而有效预防桥血管再狭窄发生。

总之,CABG术后桥血管病变比较常见,是造成术后心肌缺血症状复发的主要原因,但根据桥血管的不同特征,采取对应的预防和处理措施,有利于改善CABG术后桥血管的远期预后,提高冠心病患者的生活质量。

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2016-03-05)

(编辑:梅平)

151022 广东省广州市,暨南大学医学院附属广州红十字会医院 心血管内科(李丽、赵强);中国人民解放军总医院 心血管内科(盖鲁粤)

李丽 主任医师 博士 主要从事冠心病的临床与研究 Email:lilygs@126.com 通讯作者:盖鲁粤 Email:luyuegai301@126.com

R541.4

A

1000-3614(2016)10-1028-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.019