ST段抬高型心肌梗死伴多支冠状动脉病变患者的介入治疗策略

袁晋青,马元良

述评

ST段抬高型心肌梗死伴多支冠状动脉病变患者的介入治疗策略

袁晋青,马元良

在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,冠状动脉多支病变者比例较高,而多支病变又显著增加STEMI患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后心脏不良事件(MACE)风险。在STEMI患者PCI治疗过程中,PCI即刻完全血运重建与PCI分期治疗之间的关系尚有争议。既往的回顾性研究结果显示,PCI即刻完全血运重建不能够为STEMI患者带来获益,甚至有害;而近年来的前瞻性随机试验结果表明,PCI即刻完全血运重建能够安全有效地用于STEMI患者,并降低其MACE发生率。在STEMI治疗指南当中,PCI即刻完全血运重建治疗的地位亦得到提升。未来仍需进一步优化研究方案,从而明确完全血运重建策略,能够合理用于多支病变STEMI患者的介入治疗。

述评;心肌梗死;血管成形术,经腔,经皮冠状动脉

在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,冠状动脉多支病变者比例高达30%[1,2]。文献报道,多支病变是导致STEMI患者预后不良的重要因素,能够增加经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后30天死亡率,以及心肌梗死复发率[3,4]。因此,针对STEMI患者的血运重建策略具有重要意义。相关研究显示,在多支病变STEMI患者中存在冠状动脉弥漫性炎症[5,6];光学相干断层成像(OCT)也证实,此类患者冠状动脉存在多处不稳定病变[7]。上述研究结果均提示,在STEMI患者中,对多支血管病变进行处理有可能降低心脏不良事件(MACE)的发生风险,但临床试验结果却不尽相同。

HORIZON-AMI研究的亚组分析[8]包含275例行一次性PCI完全血运重建和393例分期PCI的STEMI患者,经过1年随访发现,与分期PCI相比,一次性PCI完全血运重建与1年死亡率增高[危险比: 4.1,95%可信区间(CI)1.93 ～ 8.86,P<0.0001)]、心原性死亡(危险比:3.14,95%CI;1.35 ～ 7.27,P=0.005)以及确定的、可能的支架内血栓(危险比:2.49,95%CI:1.09 ～5.70,P=0.02)明显相关,相反分期PCI与术后30天和1年全因死亡率降低呈独立相关性。因此,研究结论认为在STEMI患者的首次PCI治疗过程中,不应进行完全血运重建治疗。

另有一项荟萃分析[9]纳入4项前瞻性研究和14项回顾性研究,包含40 280例STEMI患者,共分为3组,即一次性PCI完全血运重建组、分期PCI组和仅行罪犯血管PCI组。在18项研究中,随访时间最短为3个月[2],最长达3.5年[10]。结果显示,对于短期死亡率而言,分期PCI显著优于仅行罪犯血管PCI(危险比:3.03, 95%CI:1.41 ～6.51,P=0.005)和一次性PCI完全血运重建[危险比:5.31,95%CI;2.31 ～ 12.21,P<0.0001)。对于远期死亡率,分期PCI仍然优于仅行罪犯血管PCI和一次性PCI完全血运重建。此项荟萃分析结果同样表明,在STEMI患者的首次PCI过程中,即使患者存在适合PCI的非梗死相关血管病变,也不应当对多支病变中的非罪犯血管进行一次性PCI,而应对其进行择期处理。

鉴于上述临床研究结果,2013年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏病协会(AHA)指南推荐:对于伴有多支病变、且血流动力学稳定的STEMI患者,不应当在首次PCI过程中治疗非罪犯血管(Ⅲ类推荐,B级证据)[11]。然而在指南所引用的证据当中,大多数为随机试验的亚组分析,或仅为观察性研究,这些试验的设计方案各不相同,研究结果同样存在明显差异性和争议,故不能确定性表明对于伴有多支病变的STEMI患者,一次性PCI完全血运重建可引发严重风险。例如在非随机性试验中,PCI完全血运重建患者死亡率高,可能与患者本身病情严重有关,而并非由治疗方法所导致[12]。因此在近几年开展了若干项随机对照试验,以进一步明确多支病变STEMI患者的治疗策略。

发表于2013年PRAMI试验[13],是一项多中心随机试验,共纳入465例STEMI患者,所有患者均接受罪犯血管PCI,其中234例接受了PCI即刻完全血运重建治疗,231例仅接受罪犯血管PCI。主要研究终点包括:心原性死亡、非致命性心肌梗死或难治性心绞痛联合终点事件。经过中位时间为23个月的随访发现,PCI完全血运重建有效降低了主要终点事件的发生风险(危险比:0.35,95%CI:0.21 ～0.58, P<0.001)。由于在试验结束前,研究数据已证实PCI完全血运重建优于罪犯血管PCI,因此该试验提前结束。

在此基础上,CvLPRIT试验[12]进一步显示完全血运重建治疗对于多支病变STEMI患者的获益。 CvLPRIT试验是一项多中心、随机、开放标签试验,共纳入296例STEMI患者。在首次住院治疗过程中,患者随机接受完全血运重建、或仅接受罪犯血管血运重建,研究终点所包括的MACE,由全因死亡、心肌梗死复发、心力衰竭和心肌缺血驱动的血运重建,以及上述独立终点事件组成。经过12个月随访发现,与罪犯血管血运重建相比,完全血运重建显著降低MACE发生率(分别为21.2%和10.0%,危险比:0.45, 95%CI:0.24～0.84,P=0.009),且并未增加心原性死亡、卒中、大出血或对比剂肾病的风险。因此,该研究认为对于伴有多支病变的STEMI患者,应当在其首次入院时给予完全血运重建治疗。然而回顾该研究的设计,发现其"完全血运重建"组患者实际上包括:在直接PCI即刻完全血运重建或出院前分次完全血运重建治疗两种方式。此外,该研究所包含的样本量相对较小,因而研究结论的推广性仍有待考证。

值得一提的是,CvLPRIT试验结果显示,在PCI术后早期,两组患者之间的生存曲线就开始出现差异。来自MACE事件风险的Kaplan-Meier曲线表明:在完全血运重建组患者的MACE发生率始终低于罪犯血管血运重建组患者。尽管在完全血运重建组当中,各个独立终点事件的发生率及发生风险并未显著降低,但以上结果仍然表明短期内完全血运重建会为STEMI患者带来获益。

DANAMI-3-PRIMULTI也是一项开放标签、随机、对照试验[14],共纳入627例STEMI患者,并进行了中位时间为27个月的随访。在首次住院治疗过程中,313例患者仅接受罪犯血管PCI血运重建,另外314例患者于首次PCI后2天接受了血流储备分数(FFR)指导的完全血运重建,以FFR值0.80为界限。研究的主要终点为MACE发生率,包括:全因死亡、复发性心肌梗死或心肌缺血驱动的非罪犯血管相关性血运重建;次级终点为上述独立终点事件、以及非罪犯血管的血运重建治疗。经过中位时间为2年的随访发现,与罪犯血管血运重建相比,FFR指导的完全血运重建显著降低MACE发生率及风险(分别为22%和13%,危险比:0.56,95%CI:0.38～0.83,P=0.003)。对MACE事件的发生风险进一步分析显示:FFR指导的完全血运重建并未改变全因死亡或非致命性心肌梗死的风险(P值分别为0.43和0.87),但明显降低由缺血驱动的血运重建风险(危险比:0.31,95%CI:0.18 ～0.53,P<0.0001)。此外,在次级终点事件中,完全血运重建显著降低非罪犯血管急诊PCI(分别为6%和2%,危险比:0.38,95%CI:0.16～0.92,P=0.03)和非急诊PCI(分别为9%和3%,危险比:0.29,95%CI:0.13 ～0.63,P=0.002)的发生率及风险。因此,研究者认为伴有多支病变的STEMI患者应当在首次住院治疗过程中接受完全血运重建治疗,以减少未来的血运重建风险。

与CvLPRIT试验结果相似,DANAMI-3-PRIMULTI试验同样表明在STEMI患者首次住院期间,接受PCI完全血运重建治疗不仅安全可行,并且能够显著降低MACE的发生风险。在这两项研究中,虽然部分患者的PCI完全血运重建以"分期PCI"的形式完成,但均于首次住院过程中短期内完成,故该项策略仍然能够在一定程度上代表PCI完全血运重建治疗。此外,DANAMI-3-PRIMULTI研究突出特点是:在冠状动脉造影目测狭窄程度的基础上,根据FFR水平进一步评估STEMI患者非罪犯血管PCI的必要性,表明FFR可能是指导非罪犯血管PCI的重要手段。

基于上述前瞻性随机试验结果,2015年ACC/AHA指南[15]对一次性多支血管PCI在STEMI治疗中的地位进行了更新,即对于伴有多支病变的STEMI患者,无论是进行急诊PCI还是分期 PCI ,都可以考虑对非罪犯血管进行PCI处理(Ⅱb类推荐,B级证据)。虽然指南强调这一更新并非推荐在所有多支病变的STEMI患者中常规进行一次性PCI完全血运重建,但指南的更新仍然反映了随机对照试验的证据力度和效应。与现实世界中的回顾性观察研究不同,随机对照试验具有严格的研究设计和筛选条件。尽管如此,随机对照试验仍不能够完全肯定一次性多支血管PCI在STEMI治疗中的地位。随着试验设计方案的优化和PCI技术的不断进步,多支病变的STEMI患者完全血运重建治疗可能将进一步展现其优势。

结束语:目前,对于多支病变STEMI患者的PCI处理策略尚存在争议。尽管既往的多项回顾性研究结果表明,一次性PCI完全血运重建增加MACE的发生风险,但近期的多项随机对照试验均显示出PCI完全血运重建能够为此类患者带来获益,并且未来也将成为研究热点。除此以外,术者也应基于患者的个体差异和病变特点进行PCI策略的选择。未来期待更大规模的研究来揭示多支病变STEMI患者PCI处理策略的证据,尤其是对预后的改善。

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2016-08-20)

(编辑:曹洪红)

100037 北京市,中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心内科

袁晋青 教授 博士 主要从事冠心病研究 Email:jqyuan29007@sina.com 通讯作者:袁晋青

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1000-3614(2016)10-0954-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 10.002