从5则验案谈少阳病证治法则

刘永军 李俊明

(内蒙古乌拉特前旗中蒙医院，014400)

从5则验案谈少阳病证治法则

刘永军 李俊明

(内蒙古乌拉特前旗中蒙医院，014400)

经方大家胡希恕毕生研究《伤寒论》，认为《伤寒论》六经来源于八纲，六经的实质是病位在表、里、半表半里，病性分阴阳的三阴三阳的六类证型。少阳病是经方医学体系独特的理论概念，是不同于《内经》脏腑经络的肝胆概念，是经方六经辨证体系之一，是病位在半表半里，病性为阳性征的一类病证。

如何判定少阳病，冯世纶老师指出需用《伤寒论》的第263条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”为主提纲；以第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”，第265条“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳”，第97条“血弱，气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”为辅助提纲，进行施辨。但由于半表半里为诸脏器所在，其证情复杂多变，也可以用胡希恕先生的排除法，即“少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面，更为正确。辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者当然即属半表半里阳证，也即少阳病”。

少阳病的治疗用和法，其典型的代表方为小柴胡汤、黄芩汤。但在临床上单纯遇到少阳病的时候为极少数，由于疾病的传变和少阳病的特点，往往合病较多，如太阳少阳合病的有小柴胡汤、四逆散合桂枝汤、葛根汤等方证；少阳阳明合病的有小柴胡加石膏汤、大柴胡汤等方证；三阳合病的有柴胡加龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、大柴胡汤合麻杏石甘汤等方证。另外由于患者个体差异，素体有瘀血、痰、湿、食积、血虚等证，瘀久化热合病少阳，形成夹杂症。如少阳阳明合病夹瘀证，有小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散合桂枝茯苓丸或桃核承气汤或抵当汤等方证；少阳阳明合病夹痰证，有小柴胡汤、大柴胡汤合半夏厚朴汤，小青龙汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、小陷胸汤等方证；少阳阳明合病夹饮(水、湿)证，有小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散合五苓散、猪苓汤、苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤、茵陈蒿汤等方证；少阳阳明合病夹积食证，有小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散合保和丸等方证；有少阳阳明合病兼血虚证，有小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散合当归芍药散、芎归胶艾汤等方证。以上所列也只是大致概括，在实时观察患者时还必须“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

临证时要遵循先辨六经，析八纲，辨为少阳病，然后再辨兼杂症，最后辨方证，以此规律辨证自会运用自如。

急性乳腺炎案

患者，女，25岁，2014年12月10日初诊。主诉：产后21 d，左乳房红肿胀痛3 d。现病史：3 d前无明显诱因，左乳房红肿且胀痛，从乳头溢脓液，去妇幼保健院诊为急性乳腺炎，输注抗生素，因青霉素、先锋过敏、克林霉素，效果不佳，且怕哺乳影响婴儿发育，来诊。刻下症：发热，汗出，头痛，左乳房红肿胀痛，乳头溢脓液，右乳正常，口干苦，饮水多，时呕纳差，咳嗽无痰，大便干，恶露不多，舌红苔燥，脉弦数。

辨证：少阳阳明合病夹饮；辨方证：大柴胡汤加石膏、桔梗、陈皮、皂刺方证。处方：柴胡12 g，黄芩9 g，半夏15 g，枳实9 g，白芍15 g，大黄6 g，生姜 9 g，红枣9 g，桔梗9 g，生石膏60 g，陈皮15 g，皂刺9 g。免煎剂，2剂，每天3次口服。

2014年12月10日二诊：上药一天服尽，热退，汗减，口干减，口仍苦，乳房痛可以挤出脓液，吃饭有食欲，大便稀，小便可，舌红，苔燥可，脉弦数。辨证：少阳阳明合病夹饮；辨方证：小柴胡汤加石膏、桔梗、陈皮、皂刺、生薏苡仁汤方证。处方：柴胡12 g，黄芩9 g，半夏15 g，党参15 g，炙甘草6 g，生姜 9 g，红枣9 g，生薏苡仁18 g，桔梗9 g，生石膏45 g，陈皮15 g，皂刺9 g。免煎剂，4剂。

2014年12月15日三诊：服上药的同时，请专业催乳师进行乳房按摩，现乳房不疼不胀，汗出多，头痛，纳差，胃隐痛，大便稍干，小便可，舌淡边有齿痕，苔腻，脉缓。辨证：太阳太阴阳明合病；辨方证：当归建中汤加生薏苡仁、鸡内金、焦三仙、炒莱菔子汤方证；处方：桂枝10 g，白芍18 g，生姜10 g，红枣10 g，炙甘草6 g，当归12 g，生薏苡仁18 g，鸡内金15 g，神曲10 g，炒山楂10 g，炒麦芽10 g，炒莱菔子12 g。免煎剂，4剂。回访，药尽后已无不适。

按语：本案一诊头痛，左乳房红肿胀痛，口苦，脉弦为病在少阳；余症发热，汗出，乳头溢脓液，口干，饮水多，时呕纳差，咳嗽无痰，大便干，舌红苔燥，脉数为邪毒夹饮化热为阳明病。故辨为少阳阳明合病夹饮，方用大柴胡汤和解少阳，通腑泄热，加石膏清热解凝，陈皮、桔梗化痰排脓止咳，皂刺治痈肿疔毒。二诊，热实已泻，人现虚象，但病仍在少阳阳明，故辨为小柴胡汤证，减石膏量，加生薏苡仁清热祛湿、解凝排脓为治。三诊，汗出多，头痛，纳差，胃隐痛，大便稍干，小便可，舌淡边有齿痕，苔腻，脉缓。呈营卫不和胃虚血虚之证，辨为太阳太阴阳明合病，予当归建中汤加生薏苡仁、鸡内金、焦三仙、炒莱菔子，调理收功。

高血压案

患者，女，34岁，2015年5月6日初诊。主诉：头晕，浑身痛，怕冷十余日。现病史：患者一年前行二尖瓣置换术，术后口服厄贝沙坦，近十天无明显诱因，血压升高到150/110 mmHg。发病以来精神差，神情紧张，饮食尚可，大便干，小便正常。刻下症：头晕，浑身疼，颈项强，怕冷，往来寒热，口苦口干，大便干，饮食可。舌淡红，苔薄白，脉弦。

辨六经：患者浑身疼，颈项强，怕冷，舌淡红，苔薄白，为太阳表证；头晕，往来寒热，口苦，脉弦，为少阳证；口干，大便干，为阳明证。纵观脉证辨为太阳少阳阳明合病。

辨方证：《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”患者浑身疼，颈项强，怕冷，舌淡红，苔薄白，符合葛根汤方证；《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。”大柴胡汤方证为少阳阳明合病证；石膏有清阳明里热，故本方证辨为大柴胡合葛根汤加石膏证。

方药：柴胡15 g，黄芩9 g，清半夏15 g，枳实12 g，白芍15 g，熟大黄12 g，生姜12 g，大枣9 g，葛根18 g，麻黄9 g，桂枝9 g，石膏45 g。4剂，免煎剂。

2015年5月12日二诊：服药后有汗，晚上出汗明显，小便次数多，无口苦口干，往来寒热，浑身疼，颈项强等症状。测血压120/80 mmHg，头晕明显好转，出汗多，汗后怕冷，且有盗汗，手微肿，小便频，大便干。辨六经为太阳阳明太阴合病，《小品》云“虚弱浮热汗出者，除桂加白薇，附子，名日二加龙骨汤”，方证已变为二加龙骨汤加苓桂术甘汤方证。方药：桂枝9 g，白芍9 g，炙甘草6 g，生姜9 g，大枣9 g，白薇15 g，茯苓12 g，黑顺片6 g，龙骨18 g，牡蛎18 g，白术18 g。4剂，免煎剂。后电话随访，诸症消失，精神转佳，告之注意生活调摄，以收全功。

按语：该患来诊时就现三阳合病，三阳合病治从少阳，为定法，往来寒热，口苦口干，大便干，脉弦，为少阳阳明合病，大柴胡加石膏汤和解少阳清热通腑除邪，但太阳表实病也重，故合方葛根汤，三阳全解，血压下降；二诊已无少阳证，邪去后太阳表实成表虚合里热夹饮证，二加龙骨汤为治自汗盗汗、梦遗失精等病，胡希恕先生常用此方，方用桂枝汤调和营卫，白薇清阳明里热，龙骨、牡蛎为强壮性清热收涩药，加茯苓、白术化湿去饮为治，表里双解。

鼻衄案

患者，女，58岁，2015年4月20日初诊。主诉：头晕5年余加重伴间断性鼻出血2月余。现病史：患者五年前因头晕查出高血压，现血压为140/80 mmHg，2个月前无明显诱因出现鼻出血，打喷嚏，稍劳累即可诱发，发病以来精神差，饮食尚可，大便不干，小便频，嗜睡。刻下症：头晕，经常鼻出血，口干口苦，烦热汗出，浑身困乏嗜睡，晚上起夜4～5次，身体肥胖，脸色暗红，舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。

辨六经：为少阳阳明太阴合病；辨方证：为柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹加石膏合苓桂术甘汤证。处方：柴胡12 g，黄芩9 g，半夏15 g，党参15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，苍术15 g，石膏45 g，龙骨24 g，牡蛎24 g，生姜12 g，大枣9 g。7剂，水煎服。

2015年4月29日二诊：药后鼻未出血，头晕、浑身困乏嗜睡明显好转，晚上起夜1次。谨按养治结合原则，嘱其调理饮食，合理锻炼给药，调理以收全功。

按语：一诊，患者口苦，头晕，脉弦滑为少阳证，口干，烦热汗出，苔黄腻，为阳明有热证。身体肥胖，浑身困乏嗜睡，晚上起夜4～5次，苔腻，为太阴水饮明证。头晕胀，经常鼻出血，为水饮化热气冲之证。该患者脸色红暗，舌质暗，为痰饮阻络所致。故辨六经少阳阳明太阴合病；《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此患者有小柴胡汤证兼见烦热汗出，气冲之证，大便不干，符合柴胡加龙骨牡蛎汤方去大黄、铅丹加石膏证。《伤寒论》第67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”患者本为痰湿之体，又有水饮化热气冲之证，此为苓桂术甘汤方证。故合方为治。二诊时，鼻衄止，余症十去七八，调理即可，故停药。

淋证案

患者，女，50岁，2015年5月8日初诊。主诉：间断性小便淋漓涩痛数年，加重1月余。现病史：患者间断性小便淋漓涩痛数年，1个月前因受凉症状加重，当即在本地予以输液治疗，10余天无效，后与大观霉素肌注及口服中药，效不显，特慕名来诊。患者发病以来，精神差，自觉老感冒，现仍穿厚衣服。饮食差，平素胃不适，确诊为糜烂性胃炎，大便干。刻下症：小便淋漓涩痛，小便后疼痛更甚，晚上尤为明显，怕冷，脚手冰，小腹发冷，腰腿困，口苦口干，喜饮，头晕头痛，心慌，胃不适，时干呕，舌淡红，苔薄白，脉弦。辨六经：为少阳阳明太阴合病证。辨方证：属小柴胡汤合瓜蒌瞿麦丸方证。方药：柴胡15 g，黄芩9 g，党参15 g，半夏15 g，生姜12 g，大枣9 g，瞿麦15 g，炙甘草6 g，天花粉12 g，茯苓15 g ，山药15 g，黑顺片9 g，熟大黄3 g。4剂，免煎剂。

2015年5月11日二诊：服药后口苦口干，尿后痛，怕冷好转，大便正常，胃不适明显好转，上方减柴胡为12 g。继服4剂。

2015年5月16日三诊：服药后所有症状明显好转，继服上方7剂善后。

按：现在临证一见淋证，大家往往想到五苓散、八正散等方药，成为思维惯性，但对寒热错杂证见小便不利无效；患者口苦口干，头晕头痛，心慌，小便后疼痛更甚，时干呕，脉弦，为病在少阳；怕冷，脚手冰，小腹发冷，腰腿困，为病在太阴；小便淋漓涩痛，小便后疼痛更甚，大便干，为病在阳明，综观脉证为少阳阳明太阴合病证；病在少阳且病程长已陷虚象，故用小柴胡汤和解少阳；瓜蒌瞿麦丸见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中：“小便不利者，有水气，其人苦渴，瓜蒌瞿麦丸主之”，方中花粉、山药补虚润燥，茯苓、瞿麦利小便，附子温阳，主治太阴阳明合病之体虚寒见小便不利等症；病久必瘀，加少量熟大黄走前阴祛瘀利小便。二诊、三诊已有好转，但仍属少阳阳明太阴合病，效不更方。

月经后期案

患者，女，39岁，2011年8月12日初诊，诉2个多月前因琐事与爱人争执生气，本月月经延后二十多天未来潮，查B超示：未孕，子宫附件无异常，内膜厚5 mm。现症见：精神紧张，睡眠差，胁腹胀，心烦，乳房及小腹烦痒，口苦干，不欲饮水，纳差，白带多，大便干，舌淡苔白，脉沉弦。辨证：精神紧张，胁腹胀，乳房及小腹烦痒，口苦为少阳证；腹胀，口干，大便干，为阳明证；睡眠差，心烦，月经期延后为血虚不养，不欲饮水，纳差，白带多，为湿盛。辨方证：大柴胡汤合当归芍药散加生麦芽方证。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，枳实10 g，白芍15 g，半夏10 g，大黄5 g，当归15 g，川芎10，茯苓20 g，苍术15 g，泽泻15，生麦芽30 g。3剂。服药2剂后，即来电话告诉月经来潮，并约复诊，其兴奋的心情溢于言表。

2011年8月17日二诊：诉经来后，全身释然，精神放松，能吃也能睡，但经色暗且黏稠，平时咽中不适感如有异物，仍感胸胀，口不苦，便不干，舌淡苔白，脉沉。病仍在少阳，方用四逆散合当归芍药散、半夏厚朴汤。处方：柴胡12 g，枳壳15 g，炙甘草6 g，白芍15 g，当归15 g，川芎10 g，茯苓15 g，苍术15 g，泽泻15 g，半夏10 g，厚朴10 g，陈皮15 g，生麦芽30 g。4剂。后患者带家人来看病，说药尽后已无不适，月经按期来潮。

按：本例患者月经延期，一诊辨为少阳阳明合病兼血虚血瘀水盛，用大柴胡汤双解少阳阳明，当归芍药散养血去瘀祛湿，加入生麦芽疏肝解郁，方证对应，经来症减；二诊无阳明证，咽中不适感如有异物，仍感胸胀，病仍在少阳，一诊方药已经对证，但无可下之症，因此以四逆散代大柴胡汤，合当归芍药半夏厚朴汤补血理气、化湿祛痰治其本。

《伤寒论》开辨证论治之先河，但诸多《伤寒论》研究者，较少人能识其真谛。胡希恕先生创造性提出经方医学是六经八纲辨证体系理论，揭示了辨证论治的实质，即基于患病机体一般的规律反应的基础上，而适应整体的、讲求疾病通治方法，示人以辨证论治的规矩。以上5个病案，病种不同，临证时都是按照先辨六经(辨病位、辨病性)，辨为病位在半表半里，病性为阳性的一类病，继辨兼杂病，再辨方证的方法进行，处方时或加减，或合方，最后求得方证对应而治愈疾病。此法可为辨治任何疾病的大法。

2016-01-26)