鼻内镜下鼻中隔偏曲手术个体化处理策略

李清明，吴思恩，黄素红，黄穗华，姚婷婷（广东省深圳市第四人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东深圳518033）



鼻内镜下鼻中隔偏曲手术个体化处理策略

李清明，吴思恩，黄素红，黄穗华，姚婷婷
（广东省深圳市第四人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东深圳518033）

摘要：目的探讨鼻内镜下鼻中隔偏曲个体化手术的疗效及体会。方法对176例鼻中隔偏曲患者，经鼻内镜及鼻窦CT检查确诊，根据鼻腔内中隔偏曲的不同类型制定个体化手术方案，经鼻内镜实施鼻中隔偏曲矫正术，术后门诊随访6个月以上。结果176例患者均一次性完成手术，术后2例并发鼻中隔血肿，经处理后治愈，未出现鼻中隔穿孔及其他并发症。所有病例经随访6个月以上，双侧鼻腔通气良好，头痛、鼻出血等症状缓解，鼻内镜检查鼻中隔基本处于正中位置，未见有器质性偏曲。结论鼻内镜下依据鼻腔内中隔偏曲具体形态制定个体化手术方案，具有操作精确、微创和安全等优点，符合鼻生理功能的需要及微创手术的要求。

关键词：鼻中隔偏曲；鼻内镜；微创

鼻中隔偏曲是鼻科常见多发病，多归因于颌骨畸变生长、外伤、软骨发育异常及感染等因素[1]。鼻中隔矫正手术是最有效的治疗手段，其目的是解除中隔偏曲导致的鼻塞、头痛及鼻出血等临床症状，也可改善患者嗅觉，恢复正常鼻腔的生理功能。鼻中隔偏曲有明显的个体差异，鼻腔内条件也各异。因此，实施中隔矫正手术方式亦不尽相同。本科自2012年1月-2013年12月鼻内镜下依据中隔偏曲的不同类型及鼻腔内具体条件，综合各手术方式之特点制定个体化手术方案实施中隔矫正手术，取得满意效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组176例，男102例，女74例，年龄19～53岁，平均28.5岁。病程8个月～19年。术前均进行鼻内镜及CT检查确诊有不同程度的鼻中隔偏曲，并分不同偏曲类型制定个体化手术方案。偏曲类型分为C形偏曲55例，S形偏曲39例，局限性偏曲（棘突或嵴突）34例，混合性偏曲48例。其中，再次手术7例，合并慢性鼻窦炎鼻息肉13例，同期行鼻内镜鼻窦手术。临床症状：鼻塞151例，头痛42例，鼻出血26例，嗅觉减退19例。实施全身麻醉33例，局部麻醉143例。

1.2手术方法

患者仰卧位，头部抬高约30°，局麻者采用1％丁卡因加肾上腺素棉片鼻黏膜麻醉收缩3次及1％利多卡因加少许肾上腺素切口处局部浸润麻醉。全麻者采用经口插管静脉复合麻醉并用肾上腺素盐水收缩鼻黏膜3次。根据鼻内镜下鼻中隔偏曲的具体类型、程度，采用相应的切口及不同的手术方式，切除鼻中隔的范围也不尽相同。

多数病例采用左侧鼻腔传统Killian切口或稍加改变如切口适当前移，上端稍向后延伸，下端向鼻底外后延伸，呈近C形切口，以保证有较大的手术空间。鼻内镜直视下用吸引剥离子分离切口一侧黏软骨膜及黏骨膜，上至鼻顶，下至鼻底，向后分离至偏曲部后方。自切口处稍后切开软骨进入对侧，分离对侧黏软骨膜和黏骨膜至对应处，鼻中隔软骨前端保留构成鼻小柱的软骨。对于C形软骨部偏曲，离断鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨的连接处，松解张力，作软骨水平或垂直窄条形或楔形局限性切除偏曲软骨。软骨部偏曲严重者，尽量整块切除偏曲软骨，取出软骨后给予矫正修平，生理盐水浸泡，待鼻中隔完全矫正后重新放置于中隔双侧黏软骨膜之间进行重建。对于S形偏曲者，充分暴露鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨、上颌骨骨嵴连接处，并离断之，整块切成偏曲软骨并进行矫正修平备用。继续向后切除骨部偏曲，整复鼻中隔平整，将已修剪软骨置入重建。以筛骨偏曲为主者，离断软骨与筛骨垂直板连接处，下鼻甲剪于筛骨垂直板偏曲部的上下缘剪开，鼻中隔骨钳折断取出偏曲骨片。对于单纯鼻中隔棘突或嵴突者，鼻内镜直视下仅在局部偏曲前做切口，剥离局部黏骨膜，凿除或磨钻磨除骨嵴，黏骨膜复位。切口视情况缝合或不缝合。

对于再次实施偏曲矫正术者，在所需矫正偏曲部位的稍前方垂直切口，黏软骨、骨膜下充分分离暴露出残留的偏曲软骨及骨，切透软骨，再分离对侧的黏软骨、骨膜，分块切除偏曲软骨，用骨凿凿除或用磨钻磨除偏曲骨质。对鼻瓣区狭窄者同期行鼻瓣扩大成形术。对于合并鼻息肉、慢性鼻窦炎等病变的患者采取同期手术，先行鼻腔宽敞侧鼻窦手术，再行鼻中隔手术，最后行鼻腔狭窄侧鼻窦手术。术后双侧鼻腔凡士林油纱或膨胀海绵填塞，常规应用抗生素和止血药物，术后48～72 h抽出鼻腔纱条或海绵，5～7 d行鼻腔清理，拆除缝线。

2　结果

176例患者均一次性完成手术，术后2例并发鼻中隔血肿，自切口处清除凝血块，鼻腔重新填塞压迫止血而治愈，所有病例均无鼻中隔穿孔及其他并发症发生。所有病例经随访6个月以上，双侧鼻腔通气良好，头痛、鼻出血等症状缓解，鼻内镜检查鼻中隔基本处于正中位置，未见有器质性偏曲。

3　讨论

鼻中隔偏曲多为外伤、发育异常及硬腭高拱所致。异常偏曲的中隔可使鼻阈狭窄，通气受阻，鼻腔气体动力学出现异常改变，合并理化生物因素刺激鼻腔黏膜，可引起窦口黏膜水肿、引流障碍，出现负压性头痛并继发鼻窦炎。若偏曲的中隔压迫鼻甲黏膜刺激三叉神经末梢，可引起反射性头痛。鼻中隔棘突或嵴表面黏膜长期遭受空气不良刺激，黏膜薄脆易糜烂出血。高位偏曲阻塞嗅沟，致使嗅觉减退或丧失。手术的目的是矫正偏曲的中隔，调整鼻腔结构以符合鼻腔基本正常的生理形态，消除鼻塞、头痛及出血等症状，恢复正常鼻腔的呼吸生理功能。鼻中隔偏曲有明显的个体差异，鼻腔条件也不相同。术前应用鼻内镜及鼻窦CT检查，充分了解鼻中隔异常形态、中隔与邻近结构的解剖关系、鼻腔鼻窦情况及有无合并其他相关性疾病，从而确定个体化治疗方案及手术方式。

鼻中隔不同术式的选择在构成鼻中隔支架的软骨及骨先天性生长发育异常方面有解剖依据和必要性。胚胎期的鼻中隔完全是软骨性的，出生后头6个月开始软骨内骨化形成筛骨垂直板，该软骨内骨化过程可持续至36岁[2]，所以鼻中隔在生长发育过程中完成发育晚于颅颌骨，鼻中隔会因上下颅颌骨已固定而无法延展导致其上下的应力关系发生变异，主要集中在较薄弱的鼻中隔软骨与相邻骨之间的连接部位，可能是鼻中隔偏曲形成的最主要因素[3]。从解剖上来讲，鼻中隔有3个张力核心区域分别是鼻中隔软骨前端、鼻中隔软骨与筛骨垂直板交界处及鼻中隔软骨底部与上颌骨鼻嵴、犁骨及腭骨鼻嵴交界处[4-5]，绝大部分的偏曲部位发生在第2、3张力曲线，即鼻中隔软骨与骨部连接处[6]。解除此3个张力区域，消除中隔软骨与骨部之间的张力，并同时去除鼻中隔前位、后位、高位偏曲及嵴突或棘突等局限性偏曲畸形，符合鼻中隔偏曲产生的生物力学规律[7]。基于如上所述及鼻腔扩容术理论，根据不同患者的鼻中隔偏曲具体形态及鼻腔内条件，制定个体化手术方案，对鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术176例进行了总结。笔者体会如下：切口应根据偏曲形态和部位的不同灵活地选择，切除的范围应遵循微创原则，尽可能减少对软骨和骨组织结构的破坏，最大程度保留软骨和骨，可有效降低鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔和鼻中隔摆动等并发症的发生率。对于C形和S形偏曲可采用常规切口，或适当延伸以保证有较大的手术空间；对高位后部偏曲者，可于骨软骨交界处做弧形切口；对于单纯的棘突、嵴突可在其前方切口，分离局部黏骨膜，凿除口。对于C形偏曲应根据位置的不同采用不同的手术方法，如软骨部C形偏曲可离断鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨的连接处，松解张力，作软骨水平或垂直窄条形或楔形局限性切除偏曲软骨。软骨部偏曲严重者，尽量整块切除偏曲软骨，取出软骨后给予矫正修平，生理盐水浸泡，待鼻中隔完全矫正后重新放置于中隔双侧黏软骨膜之间进行重建。对于S形偏曲者，充分暴露鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨、上颌骨骨嵴连接处，并离断之，整块切成偏曲软骨并进行矫正修平备用。继续向后切除骨部偏曲，整复鼻中隔平整，将已修剪软骨置入重建。以筛骨偏曲为主者，离断软骨与筛骨垂直板连接处，下鼻甲剪于筛骨垂直板偏曲部的上下缘剪开，鼻中隔骨钳折断取出偏曲骨片。对于单纯鼻中隔棘突或嵴突者，鼻内镜直视下仅在局部偏曲前做切口，剥离局部黏骨膜，凿除或磨钻磨除骨嵴，黏骨膜复位。应用磨钻磨削骨嵴可使上颌骨鼻嵴的支架得以保留，还可减少上颌鼻嵴处出血[8]。对于鼻中隔再次手术的患者，根据偏曲的部位可采取局限性切口，即在所需矫正偏曲部位的稍前方垂直切口，小心分离出残留的软骨及骨。少数患者伴有鼻瓣区的狭窄，往往被忽略以至于再次术后鼻塞仍改善不理想。对于鼻瓣区有狭窄者同期行鼻瓣扩大成形术，鼻塞症状会有明显改善[9]。

鼻内镜具有良好的照明，可清晰辨别微细结构、病变和出血点。鼻内镜下的中隔手术可局限性切除病变，减少损伤鼻中隔黏膜瓣，降低术后肿胀，深入操作精细、直观易行，是一种微创式操作技术[10]，同时综合利用各种手术方法之长处，对不同的患者采用个体化治疗方案，尽可能保留了正常的鼻中隔软骨及骨性结构，进而维持鼻中隔的稳定性，增加鼻中隔手术的安全性，符合鼻生理功能的需要及微创手术的要求。

参考文献：

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（吴静编辑）

Personalized surgery of nasal septum deviation with nasal endoscope

Qing-ming Li,Si-en Wu,Su-hong Huang,Sui-hua Huang,Ting-ting Yao
(Department of Otorhinolaryngology,the Fourth People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen,Guangdong 518033,China)

Abstract:Objective To explore the clinical effects and surgical experiences of personalized surgery of nasal septum deviation with nasal endoscope.Methods 176 patients with nasal septum deviation were diagnosed by nasal endoscope and CT scan.Personalized surgery was performed depending on different septum deviation type of each patient.All cases were followed up for more than six months.Results Personalized surgery was successfully performed on all cases.Two cases of hematoma of nasal septum were healed by draining and packing.After the operation,clinical symptoms of septum deviation such as headache,nasal obstruction and nasal bleeding disappeared.Perforation of nasal septum and other complications did not occur.Conclusion Personalized surgery according to different septum deviation type of each patient has the good advantages of accuracy,minimal invasion and safety,and is necessary to the nasal physiological function and minimally invasive surgery.

Keywords:nasal septum deviation; nasal endoscope; minimally invasive surgery

收稿日期：2015-05-07

文章编号：1007-1989（2016）01-0096-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.024

中图分类号：R765.3

文献标识码：B