宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产子宫切口瘢痕缺陷

蒋清清，于鹏，谢红斌（福建省厦门市妇幼保健院妇科，福建厦门361003）



宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产子宫切口瘢痕缺陷

蒋清清，于鹏，谢红斌
（福建省厦门市妇幼保健院妇科，福建厦门361003）

摘要：目的探讨剖宫产子宫切口瘢痕缺陷应用宫腹腔镜联合手术治疗的安全性及可行性。方法选择经阴道彩超及宫腔镜诊断的剖宫产切口瘢痕缺陷患者8例，在全麻下进行宫腹腔镜联合手术，放置举宫杯后分离子宫膀胱腹膜返折，宫腔镜定位后切除子宫切口瘢痕缺陷部位组织，缝合子宫肌层，再用宫腔镜进行评估。结果8例患者手术顺利，平均手术时间为（86.24±25.36）min，平均术中出血量（93.25±28.24）ml，术后经期由原来的（13.00±3.65）d缩短至（5.85±1.54）d（P<0.05）。1例合并不孕症患者术后妊娠。结论宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产子宫切口瘢痕缺陷是一种安全、可行的方法。

关键词：剖宫产；子宫切口瘢痕缺陷；宫腔镜；腹腔镜

剖宫产子宫切口瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect，PCSD），也称子宫瘢痕憩室[1]，是剖宫产的远期并发症，随着剖宫产率的提高，其发病率也随之上升。患者主诉经期延长、阴道淋漓出血，甚至有性交后出血、痛经及不孕等。本研究分析8例经宫腹腔镜联合手术治疗的PCSD患者的临床资料，以探讨其安全性及可行性。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2013年6月-2014年11月经阴道彩超及宫腔镜诊断的PCSD患者8例，均有生育要求，年龄23～36岁，平均（28.35±4.32）岁。其中，5例有1次剖宫产史，3例2次剖宫产史，剖宫产术式均为子宫下段剖宫产术。

所有患者剖宫产前月经规律，经期4～7 d，剖宫产术后出现经期延长达10～23 d，平均（13.00± 3.65）d，但月经周期规律，经量头4～5 d如平时正常量，以后量少但淋漓不净；有2例合并不孕症。患者均排除以下情况：①存在可能出现阴道出血的病理情况如黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎和妇科肿瘤等；②使用宫内节育器；③内分泌性疾病如甲状腺功能异常、黄体功能不全或黄体萎缩不全等功能失调性子宫出血导致的出血。8例患者均有药物治疗史，止血药、中药、月经后半周期使用孕激素，症状无明显改善。其中4例口服避孕药，服药期间月经期无明显缩短。

1.2方法

1.2.1辅助检查①阴道B超：剖宫产切口呈楔形缺损并凸向宫壁，可见液性暗区，瘢痕处肌层连续性中断，肌层厚度<3 mm；②宫腔镜：剖宫产瘢痕处呈拱形穹窿样缺损，凸向子宫浆膜层，缺损处组织苍白，肌层菲薄，可见局部血管增生，有时可见陈旧性积血。

1.2.2手术治疗手术均采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。阴道内放置举宫杯，腹腔镜下锐性打开膀胱腹膜返折，充分下推膀胱。取出举宫杯放置宫腔镜，暴露子宫切口部位，腹腔镜下可见瘢痕缺陷部位透亮，在宫腔镜光源指示下用单极电刀切开瘢痕，退出宫腔镜，放置一根扩宫棒做指引，用剪刀剪除瘢痕缺陷部位组织，1-0可吸收线间断8字全层或连续缝合子宫壁。再次宫腔镜评估，有缺陷者间断加固缝合，直至子宫切口对合整齐，无明显缺陷，腹腔镜下无膨宫液流出后，再用3-0可吸收线连续缝合子宫浆肌层或只缝合膀胱腹膜返折。术前术后各用抗生素1次。术后1、3和6个月复诊，观察月经恢复情况及超声下切口愈合情况。

1.3统计学方法

用SPSS 19.0统计学软件处理，结果以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

8例均顺利完成手术，无手术及麻醉并发症发生。手术时间65～100 min，平均（86.24±25.36）min；术中出血50～200 ml，平均（93.25±28.24）ml。所有患者术后5 d出院，无发热。术后接受定期随访，8例患者经期均缩短至5～8 d，平均（5.85±1.54）d，与术前相比，P<0.05；经量中等，阴道淋漓出血症状消失。1例合并不孕症患者术后半年即妊娠（未遵嘱避孕2年）至足月剖宫产分娩。术后3和6个月阴道B超复查，子宫前壁下段肌层未见明显液性暗区。

3　讨论

PCSD是指子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷，在切口处出现一与宫腔相通的凹陷（切口处子宫肌层大部分分离），经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道流血或性交后出血，甚至痛经、不孕等症状。其形成的可能主要原因有：切口位置选择过高或过低，缝合时对接不良，缝合过多过密，子宫切口内膜异位、感染、合并营养不良、贫血和低蛋白血症等致机体免疫功能低下，这些均易引起切口局部缺血、坏死，导致术后切口愈合不良、向外膨出[1]。

目前PCSD的辅助检查主要有：①经阴道彩色多普勒超声：Wang等[2]报道250例子宫下段剖宫产患者行阴道超声检查，有6.9％的患者发现有子宫切口瘢痕缺陷；而Osser等[3]报道经超声确诊的PCSD的发生率为19.0％～69.0％；②宫腔镜检查：需要有一定经验的妇科医生，能够仔细观察宫腔下段、峡部及宫颈上段，发现剖宫产切口处呈拱形的凹陷；③子宫输卵管造影及MRI检查：子宫下段或宫颈管前壁可见龛影，但并不作为常规检查。本研究8例患者均有1或2次的剖宫产史，术前均经阴道彩超及宫腔镜检查得以明确诊断。

目前文献报道的PCSD常用治疗方法为：①药物治疗：口服避孕药连续治疗3个月经周期以上，部分患者经期可缩短，但停药后症状反复；②宫腔镜电切术[4]：其方法是宫腔镜检查发现子宫切口瘢痕缺陷部位，将有活瓣作用的切口下缘切除，以利经血流出，并电凝切口内的异位内膜组织。优点是损伤小，操作简单。有文献报道[5]，87.0％的患者症状能得以改善。缺点是由于宫腔镜下无法缝合，未能对瘢痕缺陷进行真正的修补，虽能改善症状，但对于有生育要求、剖宫产切口肌层菲薄的患者，再次妊娠有发生子宫破裂的风险；③阴式手术切除子宫切口瘢痕缺陷：为近几年发展起来的一种新术式[6]，可明显改善症状，但该术经阴道进行，手术视野较窄，手术暴露较困难，需要术者熟练掌握阴式手术技巧；其次，若无法正确定位瘢痕缺陷，有可能导致手术失败。阴式手术主要靠术者丰富的临床经验，从子宫表面用手指触摸，并结合宫腔镜或结合宫腔内探针探及瘢痕薄弱部位进行定位，但仍难以保证定位的准确性。牛刚等[7]报道34例剖宫产子宫瘢痕憩室经阴道切除病例，有3例术后症状未得到明显缓解，超声复查仍可见憩室存在，分析可能与术中瘢痕憩室定位不准确或未完全切除憩室有关。另外，剖宫产术后患者子宫瘢痕处通常与腹壁或膀胱紧密粘连，阴式手术下拉子宫及分离时损伤膀胱及尿道的风险增高，这些都使该术式的开展受到限制。

Li等[8]采用经腹腔镜手术切除子宫瘢痕缺陷组织共17例，并比较24例患者经宫腔镜手术切除切口下缘活瓣的病例，认为对于有生育要求且瘢痕缺陷肌层厚度<3.5 mm或前壁瘢痕缺陷≥50.0％面积的患者，应选择腹腔镜手术以达到很好解剖学效果；肌层厚度≥3.5 mm或前壁瘢痕缺陷<50.0％选择宫腔镜手术可很好地改善症状。虽然术前已经宫腔镜评估，但笔者认为腹腔镜手术中结合宫腔镜检查对于瘢痕缺陷定位及瘢痕缺陷切除后子宫缝合的评估有很大的帮助。目前国内有少数采用宫腹腔镜联合手术切除的报道[9-10]。

本组选择的宫腹腔镜联合手术的8例病例均有生育要求，剖宫产瘢痕处肌层厚度<3.0 mm。与阴式手术相比，宫腔镜检查定位准确，瘢痕缺陷部位切除彻底，全层缝合后可再次用宫腔镜进行评估，确保缝合的效果。腹腔镜手术还可以同时分离剖宫产术后造成的盆腔粘连，恢复子宫、膀胱的解剖位置。笔者体会到本手术成功的关键之一在于充分游离膀胱。术中推荐先使用举宫杯，使膀胱的暴露、游离变得简单而安全，能减少膀胱及尿道的损伤。游离膀胱后再用宫腔镜进行定位，调暗腹膜镜的光源，在腹腔镜下能清楚地看到子宫瘢痕薄弱处的透光区，对着透光区切开瘢痕，进行子宫瘢痕缺陷组织的切除。其次要将瘢痕缺陷部位组织切除彻底。腹腔镜下切除瘢痕缺陷组织的难度高于阴式手术，可用单极电刀，但为了保证切口的愈合，术中尽量采用剪刀，保证切口组织的新鲜以利愈合。手术成功的另一关键点及难点在于切除后子宫的缝合。由于部位特殊，位于子宫峡部甚至宫颈上段，暴露相对困难，且组织坚韧，要求术者有娴熟过硬的缝合技巧。第一层要求全层缝合并保证切口对齐，缝合不能过密也不能过紧，两侧角要闭合。缝合后先用宫腔镜评估，确定切口缝合整齐且没有残留的缺陷后再缝合浆肌层或仅缝合浆膜层。

综上所述，宫腹腔镜联合手术是治疗PCSD的一种安全、可行的方法，值得进一步探讨。但由于本研究病例数较小，只是一个初步研究，需进一步扩大样本量及较长时间的随访以提高研究结果的可靠性。

参考文献：

[1]陈菊,兰鹰.剖宫产子宫切口瘢痕缺陷的诊断与处理[J].现代中西医结合杂志,2013,22(11): 1253-1254.

[2] Wang CB,Chiu WW,Lee CY,et al.Cesarean scar defect:correlation between cesarean section number,defect size,clinical symptoms and uterine position[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1): 85-91.

[3] Osser OV,Jokubkiene L,Valentin L.High prevalence of defects in cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1): 90-97.

[4]徐大宝,何大琼,刘慧.宫腔镜手术治疗剖宫产子宫切口瘢痕缺陷[J].南方医科大学学报,2010,30(2): 394-396.

[5] Raimondo G,Grifone G,Raimondo D.Hysteroscopic treatment of symptomatic cesarean-induced isthmocele: a prospective study[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(2): 297-301.

[6] Chen Y,Chang Y,Yao S.Transvaginal management of cesarean scar section diverticulum: a novel surgical treatment[J].Med Sci Monit,2014,20: 1395-1399.

[7]牛刚,罗璐,何科.剖宫产子宫瘢痕憩室经阴道切除34例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(3): 209-211.

[8] Li C,Guo Y,Liu Y,et al.Hysteroscopic and laparoscopic management of uterine defects on previous cesarean delivery scars[J].J Perinat Med,2014,42(3): 363-370.

[9]杨波,陈平忍,郭清.宫、腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室[J].生殖与避孕,2014,34(1): 73-76.

[10]余静丽,李留霞,李秀芳.宫腹腔镜联合治疗剖宫产子宫瘢痕憩室15例临床分析[J].中国医学创新,2014,11(4): 124-126.

（曾文军编辑）

Hysteroscopic and laparoscopic management of women with previous cesarean scar defect

Qing-qing Jiang,Peng Yu,Hong-bin Xie
(Xiamen Maternal and Children Health Care Hospital,Xiamen,Fujian 361003,China)

Abstract:Objective To explore the feasibility and safety of hysteroscopy combined with laparoscopy for the treatment of women with previous cesarean scar defect (PCSD).Method From June 2013 to November 2014,8 women with PCSD received hysteroscopy combined with laparoscopy in our hospital,and their clinical data were analyzed.Result All the operations were successfully，the average surgery time was (86.24±25.36) min,the average intraoperative blood loss was (93.25±28.24) ml.The menstrual period was (5.85±1.54) d compared with (13.00± 3.65) d preoperatively (P < 0.05).One case with infertility was pregnant after 6 months.Conclusion Hysteroscopic and Laparoscopic management is feasible and safe for PCSD.

Keywords:cesarean section; previous cesarean scar defect; hysteroscopy; laparoscopy

收稿日期：2015-07-14

文章编号：1007-1989（2016）01-0083-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.020

中图分类号：R719.8

文献标识码：A