逆行性胰胆管造影胆总管巨大结石激光碎石术治疗老年急性梗阻化脓性胆管炎126例

王宏光，王莹，郭庆梅，王红彬，王曼彤，王梅（吉林省吉林市人民医院消化中心，吉林吉林132001）



逆行性胰胆管造影胆总管巨大结石激光碎石术治疗老年急性梗阻化脓性胆管炎126例

王宏光，王莹，郭庆梅，王红彬，王曼彤，王梅
（吉林省吉林市人民医院消化中心，吉林吉林132001）

摘要：目的探讨十二指肠镜下乳头切开术+胆总管巨大结石激光碎石术+取石术治疗老年急性梗阻化脓性胆管炎的临床效果。方法2012年1月-2015年5月采用经十二指肠镜下乳头切开术+胆总管巨大结石激光碎石术+取石术，治疗126例60岁以上急性梗阻化脓性胆管炎，且胆总管结石直径>2.0 cm，对其临床治疗情况进行分析。结果老年急性梗阻化脓性胆管炎采用经内镜下乳头切开术+胆总管巨大结石激光碎石术+取石术治疗疗效满意。结论内镜下乳头切开术+胆总管巨大结石激光碎石术+取石术治疗老年急性梗阻化脓性胆管炎，成为胆总管巨大结石首选治疗方法，大部分患者不需要外科手术。

关键词：内镜下乳头切开术；激光碎石术；胆总管巨大结石；老年急性梗阻化脓性胆管炎

急性梗阻化脓性胆管炎是胆道梗阻并发化脓性感染的肝胆系急症，起病急，病情重，进展迅速，死亡率高。内科保守治疗效果差，急症外科手术对患者全身状况影响大，术后并发症多。本科于2012年引进胆道镜SpyGlass，该胆道镜与激光联合取石已成为美国消化内镜取石的主流方法[1]。本科自2012年1 月-2015年5月同期开展十二指肠镜下乳头切开术3 175例，其中60岁以上急性梗阻化脓性胆管炎且胆总管结石直径>2.0 cm应用激光碎石者126例，疗效满意。现报道如下：

1　资料和方法

1.1一般资料

男69例，女57例，年龄60～98岁，平均（66.3±4.4）岁。临床表现有腹痛、寒战、高热和黄疸，体温38.5～39.5℃，白细胞数（11.0～21.9）×109/L，25例收缩压<90 mmHg，11例有精神症状。影像学检查：本组126例均经彩超及磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）及超声胃镜证实为胆总管结石，直径2.0～4.0 cm，胆总管直径1.5～3.3 cm。术前合并高血压10例，慢性气管炎14例，冠心病15例，糖尿病6例，水电解质紊乱11例，其中两种合并症以上者16例。手术前告知所有患者和家属可能出现的术后并发症，并签署知情同意书。

1.2治疗方法

常规进PENTAX ED34-i10T十二指肠镜（PENTAX，日本）至十二指肠降段，寻找乳头，进造影导管行逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）判断结石位置及大小，在导丝引导下应用TRI-20M弓式切开刀（COOK，美国）沿11点方向切开十二指肠乳头奥狄氏括约肌约0.3～0.5 cm，应用COOK公司扩张球囊（QBD-10X3）扩张胆总管，在SpyGlass胆道镜或ERCP球囊导管引导下，采用德国U100激光碎石后，用取石网篮将粉碎后的结石取出。手术结束前再次行ERCP证实有无残留结石。对病情严重合并休克者，先升压再行内镜下乳头切开术，置入双猪尾支架引流脓性胆汁，待病情稳定后再择期行激光碎石+取石术。术后常规留置胃肠减压、抑制胰液分泌药物、抗生素控制感染，保护各器官功能。观察治疗1周左右出院。

2　结果

2.1治疗结果

一次手术取石成功118例，二次取石成功8例，其取石成功率为100.0％，术后胆系感染迅速控制，合并休克者休克迅速纠正。1例出现胆道出血，经保守治疗好转。4例出现急性胰腺炎，其中3例经内科治疗痊愈，1例转入外科手术引流。

2.2随访

随访3个月，2例出现结石性胆囊炎，经应用抗生素治疗好转后，腹腔镜手术切除胆囊。

3　讨论

胆囊结石和胆管结石是常见病，其发病率在我国约占8.0％左右，其中胆管结石约占1/5[2]。胆总管结石引起梗阻性黄疸、急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性胆管炎等一系列临床疾病，随年龄增长，其患病风险也随之加大[3]。

胆总管结石会引发寒战发热、恶心呕吐和神情抑郁等症状，严重者会并发胆道感染、胆道出血、胆源性肝硬化，甚至是胆管癌。老年人由于对疾病的反应差，临床症状和体征不典型，就诊时间晚，病情危重复杂，基础疾病多，合并症多，各器官生理代偿能力差，加上麻醉、手术创伤，极易出现肾、心血管、呼吸系统多器官功能衰竭，以急性肾功能衰竭最为常见。传统手术的风险较大，手术病死率较高。十二指肠乳头切开取石术是通过人体的自然生理通道，用内镜器械切开十二指肠乳头，借助各种内镜器械取石。胆总管结石，经过多年的临床努力，90.0％以上的胆总管结石可得以治疗，内镜下取石已是技术最成熟，远期疗效最好的诊治胆总管结石的方法，可以作为胆总管结石首选的治疗方法[4-6]。经验丰富的内镜医师取石成功率可达98.0％。该法不用开腹即可取出结石，不需放置T管，对腹腔内干扰少，且不受腹腔粘连和老年体弱因素限制[7]，但对胆总管巨大结石、铸型结石等内镜取石也有一定困难，由于激光胆总管碎石技术的迅速发展，国外也总结了大量经验[8]。

双频双脉冲U100激光碎石机能发出1 064 nm波长的红外光和532 nm的绿光，故称为双频激光机。碎石过程中，绿光（约占激光总能量的20.0％）先被结石吸收形成等离子体，等离子体再充分吸收红外光（约占激光总能量的80.0％）的能量，产生机械冲击波使结石粉碎[9]。人体正常组织由于不吸收这两种波长的激光，因而不会损伤正常组织。由于U100产生的冲击波峰值功率极高（最高达100 kW），短时间内能准确高效地击碎结石。因此，碎石时间短，效率高，且对结石产生的推动力极小，不会因碎石导致结石移动而不好控制。U100激光碎石采用的是非热灼性的碎石，使用时输出的功率仅1.2 W，对周围软组织不产生热效应，无穿孔危险。本组126例中111例（88.1％）单击2～5次就达到碎石目的，另15例激光碎石5～10次将结石击碎。

本组应用内镜下乳头切开术+胆总管巨大结石激光碎石术+取石术，治疗老年急性梗阻化脓性胆管炎126例疗效满意，患者病情恢复迅速，具有创伤小、并发症少、疗效确切和恢复快等特点，大部分患者不需要外科开腹手术，成为老年胆总管巨大结石治疗方法之一，这与国内部分激光碎石报道相似[10]。

现对诊治老年胆总管巨大结石有以下几点体会：①术中做好心电监护，心动过缓者可应用阿托品或654-2。由于老年人耐受性差，手术不能超过1 h。有冠心病或心衰可术中静点单硝酸异山梨酯扩冠及西地兰强心；②病情较重，结石较大者，采用小切口联合气囊行乳头括约肌扩张，乳头开口必须足够大，否则胆道镜不能顺利进入，结石取出过程中有困难。SpyGlass胆道镜微调很重要，上下左右调整幅度不要过大，注水要连续充分，不能无水碎石。激光光纤要准确对准结石，一般1～5次可激裂，但有的结石多、硬，击碎后结石仍较大，需反复发射激光，最多需要10次。应用激光碎石后用碎石网篮取石，因结石有的只是击裂，不能完全变成粉末，需再次用碎石网篮机械碎石。如有出血发生，可静脉推注立止血2支，必要时静点奥曲肽24 h，配合局部氩气刀止血；③对于急性梗阻性化脓性胆管炎，如生命体征平稳，应尽早内镜治疗，否则患者出现全身多脏器功能衰竭将失去治疗机会；④对于肝胆管结石合并胆总管狭窄者、憩室内乳头、凝血机制严重障碍者慎用，做好术前评估；术后联合应用抗生素，注意保护肾肝心等重要脏器功能，及时纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡，及时处理各种并发症及合并症；⑤无痛麻醉过程中碎石需要注水较多、注气也较多，应及时内镜抽水抽气，防止返呛和过度腹胀；⑥术前签字也非常重要，向患者家属交待手术的风险、费用等。

综上所述，应用内镜下乳头切开胆总管巨大结石激光碎石术+取石术治疗老年急性梗阻化脓性胆管炎，既可以达到治愈，又减轻外科手术的创伤，术后恢复快、住院时间短，显著地提高患者的生存质量，值得推广。

参考文献：

[1] Chen YK,Pleskow DK.SpyGlass single-operator peroral cholanopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study (with video)[J].Gastrointest Endose,2007,65(6): 832-841.

[2]田正凤,申素芳,陈洪,等.ERCP治疗胆总管结石的临床分析[J].中外医疗杂志,2010,30(14): 18-20.

[3]吴基洲,刁占琳.内镜治疗胆总管结石的临床体会[J].临床和实验医学杂志,2012,11(6): 455-456.

[4]韩民,孙诚谊,秦建国,等.内镜下逆行胰胆管造影术3881例回顾分析[J].中国内镜杂志,2013,19(10): 1090-1094.

[5]黄宏春,王秀敏,王永亮.ERCP和EST取石术治疗肝外胆管结石临床研究[J].中华肝胆外科杂志,2010,16(1): 34-35.

[6]陈永忠.十二指肠镜行EST治疗胆总管结石临床分析[J].中外健康文摘,2010,7(20): 95-96.

[7]于江涛,黄强,王军.腹腔镜胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值比较[J].安徽医科大学学报,2012,47(5): 615-616.

[8] Ji WK,Lee TY,Chung HAH,et al.Su1633 Holmium LASER lithotripsy versus electrohydraulic lithotripsy in patients with difficult bile duct stones[J].Gastrointestinal Endoscopy,2015,81 (Suppl 5): AB359-AB360.

[9]李丽,叶志生,金贞姬.Nd:YAG激光器在治疗胆结石方面的应用与展望[J].应用激光,2003,23(5): 317-319.

[10]王拥军,李鹏,吕富靖,等.Spyglass单人操作胆道镜系统激光碎石治疗难治性胆总管结石的初步临床研究[J].中华消化内镜杂志,2015,32(10): 667-669.

（曾文军编辑）

病例报告

[通信作者]王莹，E-mail：mvwy2008@sina.com；Tel：13944218341

收稿日期：2015-06-26

文章编号：1007-1989（2016）01-0106-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.027

中图分类号：R657.45

文献标识码：B