孙西庆教授辨治中风先兆的临床经验

2016-01-31袁爱芹孙西庆

中国民族民间医药 2016年15期

关键词：内风五脏先兆

袁爱芹　孙西庆

1.山东中医药大学，山东　济南　250014；2.山东中医药大学附属医院，山东　济南　250014

医话医案

孙西庆教授辨治中风先兆的临床经验

袁爱芹1孙西庆2△

1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250014

总结孙西庆教授论治中风先兆的经验。通过对中风发病前诱因、先兆证的判定及对中风先兆患者的治疗，是防止其进一步发生完全性中风的重要手段。孙西庆教授认为中风先兆病机主在气血失调，化生内风，在临床应用调气活血息风法，自拟调气活血汤加减进行治疗，取得显著的临床效果。

中风先兆；调气活血息风；孙西庆

中风先兆又名“小中风”、“小卒中”，是患者突然出现的与中风病有密切联系的临床综合征，其颅脑影像检查多未见明显异常。本病的发生进展正如中风病“如矢石之中的，若暴风之疾速”，其临床症状又可在短时间内迅速缓解，且无后遗症。“血中内风”的形成引动体内素有的痰浊瘀血是本病的重要病机所在。

中风先兆相当于西医的短暂性脑缺血发作(TIA)，又名 “短暂性脑功能不全”“大脑间歇性跛行”等。TIA是发病率较高的缺血性脑血管病，也是脑梗死的危险预警，其临床表现主要取决于所累及的血管，有颈内动脉系统及椎-基底动脉系统之不同[1]。

中医学早在《内经》中已对中风先兆有所记载，《素问·调经论》曰：“气血未并，五脏安定，肌肉蠕动，命曰微风”。金·刘河间在《素问·病机气宜保命集》道：“中风者，俱有先兆之证，凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者，三年内必有大风之至……宜先服八风散、愈风汤、天麻丸”，指出中风先兆的常见症状及治疗方药。朱丹溪提出：“眩晕者，中风之渐也”。王清任《医林改错》详细记载中风先兆34种症状，集中论述了其一过性的特征，从而对中风先兆症的发生有了进一步的把握。明·李用粹在《证治汇补·预防中风》中也强调：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，及时处理，以预防中风发生。”清·孙德润《医学汇海》云：“凡人觉大指次指麻木不仁，或手足少力，或肌肉跳动，此皆中风之先兆也”。张德明[2]总结其临床表现主要有：久患眩晕，头胀目赤，耳聋目胀，健忘，手足麻木，肌肉跳动，言语謇涩，自觉头重脚轻等，并指出医生必须防微杜渐，遵仲景之“上工治未病”的思想，防患于未然。

1　病因病机

中风先兆突然起病，变化多端而速疾，可在短时间内缓解，但易反复发作。此类病人多是由于常年体弱，久病难愈，正气渐亏，并有肝肾不足，气血两亏，加之素有瘀血痰浊内停。在内伤积损的基础上，复因劳逸失调、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭的基础上，引起内风旋动，血随气逆，夹痰夹瘀，横窜脉络，从而发生眩晕、麻木诸症。张鹤年[3]将其诱发因素概括为外因(气候之寒暑)、内因(七情)及不内外因(劳倦饮食起居)。其基本病机是本虚标实。分型主要有：肝阳上亢证，痰浊滞络证，肾虚血阻证[3]。张德明[2]总结中风先兆主要分为三种证型：肝肾阴虚、气虚痰扰和气血亏虚，其中也体现了气血失调生风而致中风先兆症的发生。

孙西庆教授认为该病病机主在气血失调，化生内风。《医学真传》谓：“人之一身，皆气血之所循行。气非血不和，血非气不运”。气血与五脏相通，当从整体出发进行认识。人体之气的生成开始于肾，释放于肝，升降于脾，宣散于肺，贯行于心，敷布于经络，内而三焦，外而肢体百骸，以供生理之用[4]；心主血脉，心气是血液运行的基本动力，心能行血，维持脉道的通畅，将血液输送到全身，发挥血液的濡养作用，《素问·五脏生成论》谓：“诸血者，皆属于心”；肺朝百脉，主一身之气，血的运行，有赖于肺气的敷布和调节；肝藏血，储存血液及调节血量；脾胃为气血之海，气血生化之源，十二经脉之长。土位居中，火上，水下，左木，右金，左主乎升，右主乎降，五脏各安其位，各司其职，则气血通畅，此为生理之常。若年过半百，五脏之气过盛或衰损，若心气不足，则子盗母气，肺气郁闭，则肺金克木，肾气亏虚，水不涵木，以上则出现肝无疏泄之能，阳动而生风；若肝肾阴虚，脾之气血生化之源不足，阴血不足，致风阳上扰，虚风暗煽；心肺肝之气出现亏损，则血运无力，气滞血液运行不畅，符合“瘀血生风”的思想。著名中风专家张学文[5]教授认为因虚致瘀、瘀阻脉络为中风发病之根本，瘀血贯穿于病变之始终，并创造性提出颅脑水瘀论，认为瘀血是中风先兆的重要致病因素。

气血的失调致风动于内，恰遇诱因触动，如情绪刺激、饮食劳倦等，正气又不能抗邪，行在血脉中之内，风引动素有痰浊、瘀血，随逆乱之血横行于周身血脉，所结之凝块即可扰动清窍，阻塞经脉时，出现中风先兆如眩晕、肢麻、肢体无力等症状。诱因消除，因正亏不甚，风势渐减，瘀血痰浊逐渐失去动因，所结凝块逐渐减小甚或消散，清窍复明，经脉再通。中风先兆忽发忽止、变化多端的症状表现，符合“风邪”致病的特点。“风者善行而数变”，其贯穿于小中风起病、加重、缓解的全过程[6]。

2　治法方药

中风先兆最根本是因为肝肾不足等致气血逆乱而出现内风，引动素有之痰浊、瘀血阻塞清窍经脉，出现诸症。治疗原则当是息风化痰，调气活血。李中梓在《医宗必读》中谓：“治风先治血，血行风自灭。”《素问·调经论》指出：“人之所有者，血与气耳”。《素问·调经论》篇谓：“血气不和，百病乃变化而生”，因而治疗上则应遵循《素问·至真要大论》所训：“疏其血气，令其调达，而致平和”。五脏功能影响气血的运行，中风先兆的治疗结合脏象理论，调气活血的思想立足于脾脏，肝脏升于左，肺脏降于右，肝主疏泄，调理气机，肺为相辅之官，主治节，脾主生血、统血，肝主藏血，心主血脉，在心内营气变化而赤为血，脾胃为枢，位居中央，以寄四方调理五脏，五脏通畅，则气血调和。

孙西庆教授以自拟方调气活血汤加减治疗中风先兆，主要药物组成：炒桃仁12g，红花9g，柴胡9g，麸炒枳实15g，川牛膝9g，川芎12g，熟地15g，当归15g，赤芍12g，茯苓30g，桔梗6g，葛根30g，山楂20g，桂枝20g。中风先兆重点治疗内风，内风行于血脉之中，通过调气活血以达到息风的目的。调理气血立足于五脏，桃仁、红花、川芎调气活血化瘀，川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，上行可达巅顶，又入血分，下行可达血海；柴胡入肝经，疏理肝气；枳实苦降下行，气锐力猛，生用气锐，炒用力缓；川牛膝逐瘀通经，且可调补肝肾，引血下行，《神农本草经》谓：“寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气，伤热火烂，堕胎，久服轻身耐老。”熟地补肾，调补阴血；芍药活血，当归补血活血；茯苓健脾；桔梗入肺经，利肺气；山楂散结气，消血痞气块；桂枝通阳而利血脉，滋阴而无截滞之患。诸风篇中桂枝用于中风偏瘫的方剂中，使其发挥祛风邪，通经络，利关节的作用。古人认为桂枝还可调节肝肺之气，《黄帝内经》谓：“左右者，阴阳之道路也”，即要调节肝肺之气。《本草备要》言其“能利肺气，胁风属肝，桂能平肝”，提示桂枝既能利肺气，又能利肝气，把桂枝归为肝经，可调肝平风。

3　验案举隅

王某，女，46岁，2015年10月29日就诊。主诉：右侧肢体无力4月余。现病史：患者4月前因突发“右侧肢体无力，手不能持物”于当地医院就诊，诊断为“TIA”,但近4月上述症状仍常复发，无明显缓解。现症见：阵发性右侧肢体无力，发作时手不能持物，无麻木，持续半小时左右症状可缓解。纳眠可，畏寒，可食凉，汗多，时有烘热感，二便调。舌暗，苔薄黄，脉沉。诊断：中风先兆；治法：调气活血息风。处方：调气活血汤加减治疗，处方如下：炒桃仁12g，红花9g，柴胡9g，麸炒枳实15g，川牛膝9g，川芎12g，当归15g，赤芍12g，桔梗6g，山楂20g，桂枝20g，生白术20g，炙甘草5g，五加皮20g，天麻20g，砂仁10g，淫羊藿20g，菖蒲20g，丹皮20g，荆芥15g，防风15g。水煎服，日一剂，分早晚2次温服。服药2周，效佳，觉肢体无力症状基本消失，近日未出现，汗出减少。原方加三七粉3g，继服。

中风先兆应重点治疗内风，内风行于血脉之中，当调气活血从而达到息风的目的，调理气血立足于五脏调气活血化瘀。方以调气活血汤加减，加用五加皮祛风湿，补益肝肾，强壮筋骨。《本草纲目》曰：“主痿，贼风伤人，软脚腰，去多年瘀血；天麻，又名“定风草”，入肝经气分，息风。”《开宝本草》谓：“主诸风湿痹，四肢拘挛，小儿风痫、惊气，利腰膝，强筋力；淫羊藿，又称仙灵脾，体轻气雄，可升可降。”《医学入门》谓：“补肾虚，助阳。治偏风手足不遂，四肢皮肤不仁。”菖蒲味辛气温，故主风寒湿邪之痹浊，心气不足者宜之。又经云：风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之。遂加入荆芥、防风，此方中荆芥祛风、逐瘀血；防风辛温轻散，润泽不燥，能发邪从毛窍出，用以散风通经、息风化痰；砂仁、白术合炙甘草补益脾胃，使气血生化有源，补先天之本，健补人体升降之枢纽。以上诸药共奏调气活血之功，直散血中之风。