妊娠期高血压疾病的治疗方案

2016-01-30廖维华

中国医药指南 2016年30期

关键词：子痫硫酸镁收缩压

廖维华

（广西玉林市北流市中医院，广西玉林 537400）

妊娠期高血压疾病的治疗方案

廖维华

（广西玉林市北流市中医院，广西玉林 537400）

妊娠期高血压；治疗

妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病。多发生于妊娠20周以后，是产科最常见的合并症。严重危胁母儿健康的疾病［1］。目前对妊娠期高血压疾病病因尚未明确，处理仍以对症治疗和终止妊娠为主。妊娠期高血压疾病包括［2］：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。

1　目的

目的在于防止重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和病死率，以利改变母婴预后。

2　检查

2.1 基本检查：关注生命体征和患者主诉，完成基本检查，辅助检查和产科检查。

2.2 孕妇特殊检查：包括眼底检查，血常规，尿常规，凝血指标，心肝肾功能，血脂，血尿酸，电解质。

2.3 胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况，监测胎儿宫内状况和脐动脉血流指数（B超以及生物物理评分），胎心监护等，根据病情决定检查次数和内容。

3　治疗

基本原则是休息，镇静，解痉，有指征地降压，利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。

3.1 妊娠期高血压：轻度子痫前期患者可在家或住院治疗，保证充足睡眠、镇静、密切监护母儿状态、间断吸氧、合理饮食。

3.2 降压治疗：降压治疗以预防心脑血管意外，子痫和胎盘早剥等严重母胎并发症，对胎儿预后无影响。

孕妇收缩压≥160 mm Hg和（或）舒张压≥110 mm Hg必须降压治疗，收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg的高血压孕妇可降压治疗，妊娠前已用降压药物治疗的孕妇应继续降压治疗。孕妇无并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130～155 mm Hg，舒张压控制在80～105 mm Hg。并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130～139 mm Hg，舒张压控制在80～89 mm Hg。降压过程不可波动过大，一般不可低于130/80 mm Hg。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

常用口服降压药有拉贝洛尔，硝苯地平短效或缓释片。当血压控制不理想时，常用静脉用药有拉贝洛尔，酚妥拉明，硝酸甘油等。

3.3 子痫防治：硫酸镁是子痫治疗一线药物，预防与控制子痫发作效果优于地西泮，苯巴比妥和冬眠合剂。无特殊原因，不推荐用别的抗惊厥药物。使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥17 mL/h或≥400 mL/24h；④必备10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒处理：停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5～10 min）10%葡萄糖酸钙10 mL。合并肾功能不全，心肌病，重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用，硫酸镁不可作为降压药使用。根据病情和血镁浓度决定是否继续用药。具体如下：控制子痫：静脉用药，负荷量硫酸镁2.5～5 g，继而1～2 g/h静滴维持。24 h硫酸镁总量25～30 g，疗程24～48 h，夜间改为深部臀肌内注射。预防子痫发作：负荷和维持剂量同控制子痫用量。用药时间长短依病情而定，一般静脉滴注6～12 h，24 h总量不超过25 g。

3.4 利尿：不主张利尿，仅在严重的低蛋白血症，全身性水肿伴有腹水的情况下，补充白蛋白或血浆后再利尿。急性心功能衰竭，肺水肿酌情使用呋噻米，脑水肿用甘露醇。

3.5 促胎肺成熟：预计1周内可能分娩的孕周＜34周的子痫前期患者均应接受糖皮质激素治疗，采用肌内注射或羊膜腔内注射，不应反复，多疗程产前给药，已有宫内感染证据者禁用糖皮质激素。

3.6 终止妊娠：孕34～36周患者，胎儿已成熟可终止妊娠；妊娠期高血压，轻度子痫前期，在胎儿宫内情况良好，孕妇无不适可期待至孕37周后终止妊娠，不宜将子痫前期延迟到过期妊娠再处理。孕37周后的重度子痫前期应终止妊娠。对于重度子痫前期患者，＜孕26周经治疗病情不稳定者应终止妊娠；孕26～28周根据病情及母儿救治能力决定是否期待治疗；孕28～34周，积极治疗1～2 d病情仍重，促胎肺成熟后终止妊娠，如病情稳定，可考虑期待治疗，并转至具备早产救治能力的医疗机构。

4　子痫处理

应密切监测生命体征，保持气道通畅，维持呼吸及循环稳定，留置导尿管，记出入量，避免声光等刺激，预防坠地外伤，唇舌咬伤。

硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物，有硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可应用地西泮，苯巴比妥钠或冬眠合剂控制抽搐，同时使用20%甘露醇250 mL快速静脉滴注降低颅内压。

脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因，血压≥160/110 mm Hg时应积极降压。子痫控制2 h后终止妊娠，继续使用硫酸镁至产后48 h。产后3～6 d每天监测血压及尿蛋白，注意监测及记录产后出血量，重要器官功能恢复情况。

5　 HELLP综合征的处理

HELLP综合征应住院治疗，按重度子痫前期治疗的基础上，使用肾上腺皮质激素，血小板＜50×109/L考虑肾上腺皮质激素治疗。妊娠期每12 h静脉滴注地塞米松10 mg，产后继续应用3次；血小板＜50× 109/L，且血小板数量迅速下降或存在凝血功能障碍时应备血及血小板；血小板＜20×109/L时，强烈建议在阴道分娩前或剖宫产术前输注血小板。积极治疗后，酌情放宽HELLP综合征剖宫产指征，妊娠＜32周，胎儿不成熟，母胎病情稳定，应考虑对症处理，延长孕周，通常在期待治疗4日内终止妊娠。妊娠≥32周或胎肺已成熟，胎儿窘迫，先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠。