临床药师参与1例脑出血合并肺部感染患者的药学监护

赵 　瑞

（河南省濮阳市安阳地区医院药剂科，河南 安阳 455000）

临床药师参与1例脑出血合并肺部感染患者的药学监护

赵 瑞

（河南省濮阳市安阳地区医院药剂科，河南 安阳 455000）

目的 探讨临床药师在脑出血合并肺部感染患者治疗过程中的药学服务方法。方法 临床药师参与1例脑出血合并肺部感染患者的治疗过程，利用掌握的药学专业知识，与临床医师共同制定个体化给药方案。结果 调整抗菌药物等药物给药方案，提高了临床药物治疗水平。结论 临床药师应主动服务，根据指南，发挥药理学药动学优势开展药学监护。

临床药师；脑出血；肺部感染；个体化给药；药学监护

脑出血患者往往年龄偏高，若出血后合并肺部感染，治疗过程较为复杂，需要多种药物联合应用。因此，此类患者进行药学监护十分有意义。本文通过对1例脑出血后合并肺部感染高龄患者的病例分析，探讨临床药师如何发挥特长，协助临床医师有针对性的开展药学监护。

1　 病例资料

患者男性，73岁，身高175 cm，体质量70 kg，“左侧基底节区脑出血合并吸入性肺炎”，先后给予哌拉西林钠他唑巴坦钠、氟康唑、伏立康唑等抗感染以及降压、祛痰、保护胃黏膜、补液等药物治疗，后因治疗效果不理想入住我院。

患者急性面容、神志模糊、被动体位，双肺呼吸音粗，咳白色泡沫痰及黄绿色黏痰，可闻及大量湿性啰音及哮鸣音。胸部CT：双肺炎性改变，血常规WBC7.27×109/L，中性粒细胞百分比92.8%，CRP 145.08 mg/L，HGB 88 g/L，UREA 5.2 mmol/L，CREA 29.4 μmol/L，血气分析：P（CO2）39 mm Hg，P（O2）92 mm Hg，pH7.42。初步诊断：肺部感染呼吸衰竭；脑出血；高血压病Ⅲ级；心功能不全。

2　 治疗方案分析及临床药学监护点

入院后完善BNP、真菌G实验、GM实验、血常规、血沉、降钙素原等检查，给予扩张支气管、平喘、祛痰、抗感染治疗［1］。

2.1 抗感染药学的治疗方案

2.1.1 初始抗菌药物选择：老年脑出血患者在继发肺炎时，感染多不易控制，继续进展会导致多器官功能障碍综合征，应当给予足够关注。初始治疗时，先留痰，做细菌学培养，经验性应用抗菌药物，然后根据药敏结果调整治疗方案。由于患者院前痰培养鲍曼不动杆菌阳性，又治疗效果不理想应调整抗菌药物治疗方案［2］。根据《卒中相关性诊治中国专家共识》［3］推荐广谱青霉素-内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关肺炎的常用药物。由于前期治疗效果一般，考虑鲍曼不动杆菌可能耐药，根据《桑福德抗微生物治疗指南》［4］中报道对鲍曼不动杆菌耐药的可选用米诺环素，又《临床诊疗指南呼吸病学分册》［2］指出对于耐亚胺培南和泛耐药不动杆菌所致的可选择舒巴坦制剂联合氨基糖胺类。根据患者长期使用高档次抗菌药物及用药史，药师与临床医师讨论决定给予经验性给予头孢哌酮舒巴坦2.0 g、ivgtt、q8 h，米诺环素胶囊100 mg、bid、po，联合应用抗感染治疗。考虑所用抗感染药物不能完全覆盖致病菌，给予莫西沙星对抗非典型病原体，伏立康唑抗真菌治疗。

2.1.2 抗菌药物方案调整：患者用药2 d后，肺部湿啰音较前减少，CRP较前降低，说明抗感染有效。药敏结果显示鲍曼不动杆菌（耐药菌），头孢哌酮舒巴坦中介，米诺环素敏感，多黏菌素敏感其他均耐药；肺炎链球菌对莫西沙星敏感，继续治疗。继续应用7 d后，患者体温36.8 ℃左右，咳嗽 、咳痰明显好转，双肺湿性啰音减少，血常规：中性粒细胞86.4%。但患者血液生化指标肌酐从入院的29.4 μmol/L，下降至26.3 μmol/L，肾功能在下降。临床药师查阅头孢哌酮舒巴坦药品说明书及实用抗感染手册报道，当患者肾功能不全时，本品最大剂量为2 g、q12 h。临床药师与临床医师沟通后，建议将头孢哌酮舒巴坦的剂量改为2.0 g、ivgtt、q12 h。患者米诺环素已连续应用10 d，现感染指标较前下降，可停用。

2.2 祛痰平喘药及支气管扩张剂的药学监护：由于患者入院诊断呼吸衰竭，给予多索茶碱，此时多索 茶碱与喹诺酮类药物莫西沙星联用，多索茶碱的代谢产物之一茶碱的AUC约是单用多索茶碱时的2倍，莫西沙星有减慢茶碱代谢的趋势，两药合用应当注意监测茶碱可能的不良反应，但出现恶心、呕吐、易激动、失眠等早期茶碱中毒症状时及时停药［5］。

2.3 抗真菌亚药物和抗菌药物的药学监护：尿常规查出酵母菌，医师继续伏立康唑抗真菌治疗。1周后复查尿常规示酵母菌778.8/μL，数量上升，感染控制不好，药师认为酵母菌是一类真菌，包含白色念珠菌等，《桑福德抗微生物治疗指南》［4］指出氟康唑白色念珠菌等的首选药物，对该类菌群针对性更强，且氟康唑尿药浓度比较高，建议医师停用伏立康唑换为氟康唑0.4 g、qd，医师采纳药师意见，2 d后复查未见酵母菌。

氟康唑主要经肾脏排泄，故尿液中浓度为血药浓度的10倍，如肾功能不全患者，若单剂治疗不需要调整剂量，若需多次给药时，第1～2天应给予常规剂量，以后按照肌酐清除率来调整剂量或给药间隔。头孢哌酮舒巴坦中舒巴坦的84%和头孢哌酮的25%经肾代谢，故舒巴坦的血药浓度与肾功能密切相关。对于肺感染重症患者，药学监护有：①注意患者的肾功能变化情况，根据肌酐清除率，协助临床医师调整药物剂量和给药间隔时间；②根据患者病情咳嗽、咳痰、体温、肺啰音等症状，结合血常规、痰培养、药敏试验协助临床医师给出给药方案；③使用头孢哌酮舒巴坦期间至停药后5 d内避免饮酒［5］。

2.4 降压、利尿药物的药学监护：患者高血压病3级，入院后临床医师给予口服硝苯地平缓释片20 mg、bid。临床药师注意到老年患者肾功能不全服用本品后其半衰期延长，患者入院第3天，血压134/80 mm Hg，趋于平稳，建议医师口服硝苯地平缓释片10 mg、bid，从最低剂量开始服用，以减少不良反应的发生。医师采纳临床药师建议。

3　 讨 论

本病例为脑出血合并肺部感染高龄患者，存在多种疾病，由于呼吸衰竭、心功能不全、肾功能下降等，临床用药需要多加谨慎。针对患者实施药学监护，对提高耐药菌肺部感染患者的治疗效果，促进临床合理用药具有重大意义。临床药师在药学监护过程中，利用所掌握的药学专业知识，要全面充分考虑，老年肺部感染患者的生理和病理特点，实施个体化给药，实现临床药师的价值。

［1］ 杨成密，蓝忠，吴秀容，等.一例重型颅脑外伤患者的抗感染用药监护［J］.中国临床药学杂志，2013，22（4）:258.

［2］ 中华医学会.临床诊疗指南呼吸病学分册［M］.北京:人民卫生出版社，2012:43.

［3］ 卒中相关性诊治中国专家共识组.卒中相关性诊治中国专家共识［J］.中华内科杂志，2010，49（12）:1075-1078.

［4］ Gilbert DN，Moellering RC，Eliopoulous GM，et al.桑福德抗微生物治疗指南［M］.汪伟业，宋关鸿，万谟彬，译.第43版.北京:中国协和医科大学出版社，2014:77.

［5］ 顾健，李玉珍.多索茶碱与莫西沙星在大鼠体内药动学的相互作用［J］.中国药学杂志，2003，38（4）:285-289.

Pharmaceutical Care of 1 Cases of Cerebral Hemorrhage Complicated with Pulmonary Infection by Clinical Pharmacist

ZHAO Rui
（Department of Pharmacy， Puyang City Anyang Regional Hospital， Anyang 455000， China）

Objective To explore the methods of pharmaceutical care in the treatment of cerebral hemorrhage complicated with pulmonary infection by clinical pharmacist. Methods Clinical pharmacists involved in the treatment of 1 cases of cerebral hemorrhage complicated with pulmonary infection， the use of knowledge of the pharmacy， and clinicians to develop individualized drug administration program. Results The drug administration regimen was adjusted to improve the level of clinical drug treatment. Conclusion The clinical pharmacist should take the initiative to serve， according to the guidelines， to play the pharmacological action to carry out pharmaceutical care.

Clinical pharmacist； Cerebral hemorrhage； Pulmonary infection； Individual administration； Pharmaceutical care

R743.34

B

1671-8194（2016）30-0196-02