水平预测糖化血红蛋白（HbA1c）值以探讨心脏术后的肾损伤

郭　 涛

（辽宁省锦州市中心医院麻醉科，辽宁 锦州 121001）

水平预测糖化血红蛋白（HbA1c）值以探讨心脏术后的肾损伤

郭 涛

（辽宁省锦州市中心医院麻醉科，辽宁 锦州 121001）

在CAGB患者中，有相当一部分是由于糖尿病导致的冠状动脉血管病变。体外循环下冠状动脉血管重建术的过程中可能会发生术后肾功能的损伤，如果糖尿病患者术前已有肾功能的改变，则可能会进一步增加心脏术后的肾损伤。HbA1c对肾功能的损害肯定有诊断意义，在围手术期使用低的HbA1c界值预测CABG患者术后肾脏并发症的风险就具有可信的研究价值。研究证实高HbA1c水平与CABG术后肾脏并发症增加呈相关性，而其临界值应由之前的6.5%降至正常值上限6.0%。为此，有必要采用低的HbA1c水平作为风险预测指标。高HbA1c会增加术后肾脏并发症，其HbA1c阈值应降为6.0%以下为宜。HbA1c在6.0%的基础上每增加1%，肾脏并发症的风险则增加23.6%。需要强调的是，术前HbA1c是CABG患者重要的术前评估工具之一，特别是糖尿病患者更应将HbA1c检测作为必检项目。无论在手术前的评估或是手术后的血糖控制，应努力追求HbA1c检测结果的满意度，以期望对肾功能的损害程度为最低。

CABG；HbA1c；肾损伤

在CAGB患者中，有相当一部分是由于糖尿病导致的冠状动脉血管病变。体外循环下冠状动脉血管重建术的过程中可能会发生术后肾功能的损伤，如果糖尿病患者术前已有肾功能的改变，则可能会进一步增加心脏术后的肾损伤。体外循环的过程是患者机体高应激反应的过程，在此过程中，绝大多数患者的血糖指标会有所升高，而HbA1c可能也会有所提升HbA1c是临床诊断糖尿病的重要客观指标，如果糖尿病患者伴有肾功能改变，则提示HbA1c已经升高到一定水平。既然HbA1c对肾功能的损害肯定有诊断意义，那么在围手术期使用低的HbA1c界值预测CABG患者术后肾脏并发症的风险就具有可信的研究价值。

临床证明，2型糖尿病患者中冠状动脉疾病（CAD）的发生率为13%～43%，而糖尿病患者行冠状动脉血管重建术者已增加到38%，这个统计指标也基本反映了国内医疗单位开展CAGB手术中糖尿病患者的比例。国内外的研究证实，高血糖是CABG术后短期及长期病死率的重要风险因子，血糖水平与术后并发症的关系再次引起了心血管外科、麻醉科、ICU医师的兴趣。临床医师都知道，HbA1c是用于评估糖尿病患者长期血糖控制的指标，其正常值为4%～6%，但国内糖尿病患者围术期HbA1c的控制指标尚未得到公认的标准。查阅部分文献，美国糖尿病协会推荐其目标控制水平为低于7%。目前，使用较当前推荐值（6.5%）更低的HbA1c阈值，以此作为肾脏及心血管功能不全的风险预测指标已成为研究的热点。HbA1c水平与CABG术后病死率相关，来自土耳其伊斯坦布尔Bagcilanr研究与教学医院麻醉与复苏部门的Funda Gumus等在实验中证明HbA1c如果低于当前推荐值的水平，可能与CABG患者术后肾脏并发症风险增加相关。尽管糖尿病是术后肾脏并发症的危险因素，但我们理解HbA1c可能是一个更加特异的参数。糖化血红蛋白可以增加空腹血糖的诊断价值，深入研究其或许也可以作为冠状动脉患者术前的风险评估工具。

为此，我们回顾性研究了本院200例冠状动脉移植术的患者，评价HbA1c水平与术后肾脏损伤的关系。研究中根据HbA1c水平将手术患者分为2组：低HbA1c组（HbA1c≤6.0%）与高HbA1c组（HbA1c＞6.0%），并将HbA1c按连续变量及二进制变量进行2次logistic同归分析，最后还用ROC曲线进行评价。肾损伤标准采用急性肾损伤网络专家组标准（AKIN）：术后10 d内肌酐峰值较基础值增加≥50%。

结果高HbA1c组共有115例（57.5%），其动脉粥样硬化性血管疾病发生率较高。相对于低HbA1c组，高HbA1c组急性肾损伤的发生率高（11.9% vs 1.8%，odds ratio=4.608），而且在5.9%的基础上HbA1c每增加1%肾脏并发症的的风险增加23.6%。ROC曲线显示HbA1c＞6.0%者敏感性达94.7%。其他肾脏并发症的相关因素包括糖尿病史、慢性肾脏病史及相关手术操作、体外循环等。研究表明再次证实高HbA1c水平与CABG术后肾脏并发症增加呈相关性，而其临界值应由之前的6.5%降至正常值上限6.0%。

尽管高HbA1c水平可以增加特异性，但我们认为提高敏感性更有价值，而且进一步研究发现＞5.9%的大部分患者集中在6.0%～6.9%的水平。为此，有必要采用低的HbA1c水平作为风险预测指标。

研究结果提示需注意高HbA1c组与低HbA1c组之间的差异。前者高血压、脑血管事件、脑血管疾病及周围动脉疾病发病率较高，可能与HbA1c导致动脉血管内膜损伤、血管平滑肌舒缩功能减弱、血管壁僵硬相关。除我们观察到的情况外，也有研究证实HbA1c还与微血管及大血管事件相关。但观察发现，两组术后病死率及其他并发症无差异。另外，两组术中血糖管理、胰岛素的使用存在明显差异。这种差异去除了因病情需要而应用极化液的影响，也就是说极化液对控制血糖的影响比较轻微。既往多家研究表明，术中严格的血糖控制与传统的血糖控制对预后无影响。这种所谓的无影响，可以理解为不因手术原因而中断对血糖的控制，对预后无影响的原因是有效控制血糖的结果。术前Hb及Hct的差异也需注意，如果Hb及Hct的基础值较低，可能影响HbA1c的检测结果，其结果会导致临床的判断失误。还有一种情况不容忽视，体外循环心脏直视手术中可以产生血液有型成分的裂解及碎片，应努力清除。这些物质如不能有效清除，可间接影响肾功能并可以使Hb及Hct下降。与高HbA1c并存，可能造成肾功能的进一步损害。

综合以上，我们认为高HbA1c会增加术后肾脏并发症，其阈值应降为6.0%以下为宜。临床研究证明，HbA1c在6.0%的基础上每增加1%，肾脏并发症的风险则增加23.6%，临床医师对此应有清醒的认识。需要强调的是，术前HbA1c是CABG患者重要的术前评估工具之一，特别是糖尿病患者更应将HbA1c检测作为必检项目。无论在手术前的评估或是手术后的血糖控制，应努力追求HbA1c检测结果的满意度，以期望对肾功能的损害程度为最低。

R587.2

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1671-8194（2016）30-0162-01