刘铁军教授对肝硬化腹水病因病机的认识

2016-01-30王亚红吉兴旺长春中医药大学吉林长春307吉林省中医药科学院吉林长春300

中国医药指南 2016年14期

王亚红吉兴旺*（长春中医药大学，吉林长春 307；吉林省中医药科学院，吉林长春 300）

刘铁军教授对肝硬化腹水病因病机的认识

王亚红1吉兴旺2*
（1 长春中医药大学，吉林长春 130117；2 吉林省中医药科学院，吉林长春 130021）

从继承、整理名老中医经验角度，系统阐释刘铁军教授对肝硬化腹水病因病机的独特认识。刘铁军教授提出气虚血瘀（脾气虚、肝血瘀），日久及肾，络瘀水停是肝硬化腹水发生的根本原因，认为饮食、情志不节均可化毒，毒邪不解，致人体气化代谢功能障碍，水津代谢失常，继而发生肝硬化腹水。并指出肝硬化腹水在病理上必累及它脏，从而出现多脏腑受累的表现。

肝硬化腹水；中医病机；刘铁军

肝硬化腹水归属于中医“鼓胀”范畴，是临床常见的危重病，中医药的合理应用在预防和治疗肝硬化腹水方面已显示出独特的优势。刘铁军教授是国家级名老中医，从医30余年，在肝硬化腹水的中医药治疗方面有丰富的临床经验，对其发病机制有着独特的认识。本文就刘铁军教授有关肝硬化腹水病因病机的学术思想进行系统阐述，以供同道参考。

1 病因-内伤为主，复感外邪

刘铁军教授认为肝硬化腹水的发生发展是错综复杂的。主要由先天禀赋不足，肾精衰少，肝肾同源，水不涵木，致肝中精气亏虚，相火不位，消灼肝精，或酒食不节、劳欲过度、七情过极伤肝等因素发病。上述因素为本病发生的基本病理基础，复因外邪侵袭，促使本病进一步发展。黄疸、积聚、血吸虫等迁延不愈，日久损伤肝体，也是本病发生的重要原因。另外，一些肝毒性药物的滥用，亦可导致本病的发生。

1.1 内伤因素

1.1.1 禀赋不足：关于禀赋早在内经即有记载，《灵枢·天年》指出“人之始生”是“以母为基，以父为楯”。明代张景岳《类经》云:“夫禀赋为胎元之本，精气之受于父母者是也。”这些都说明了禀赋是来源于父母的，是先天的东西。刘铁军教授认为禀赋不足因乎于先天，与先天之本肾气的强弱及阴阳盛衰密切相关，肝肾“乙癸同源”，精血互生，肝藏阴血充盛须依赖肾精之滋养，肾精不足可导致肝之体用失调。禀赋不足，肾精不充，母胎受邪，正气未充，不能祛邪外出，则邪气伏留，迁延日久，正气耗伤，缠绵难愈，变生他证。有研究表明，气虚质和阴虚质慢性HBV感染者可能容易出现进展性肝纤维化［1］。正如《灵枢·百病始生》云：“邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。因此，先天禀赋不足构成了肝硬化腹水的基本病理基础。

1.1.2 酒食不节：中医学认为，酒为湿热之品，《本草衍义补遗》言其“湿中发热，近于相火”［2］。酒食不节，可酿生湿热，湿热则可损伤脾胃。《景岳全书·肿胀》指出：“少年纵酒无节，多成水鼓”。《张氏医通》亦云：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾，胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀”。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”。《医余》曰：“饮食过度，而毒生矣”。饥饱失常可以导致脾胃受损，毒邪内生。反之，如果长期饮食过饥，又会造成气血津液的化生不足。《灵枢·五味》说：“故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣”。脾胃一损，则百病重生。脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，阴阳失调而成天地不交之痞。正如《格致余论》所云：“清浊相混，隧道壅塞，气化浊血瘀郁而为热。热留而久，气化成湿，湿热相生，遂生胀满。经曰鼓胀是也”。

1.1.3 七情所伤：经云，百病皆生于气。《医余》：“夫怒者非病，情也。病者非情，毒也。故因怒而毒动则病，毒不动则虽怒不病”。可见七情不节可生毒，导致耗伤肝精。刘铁军教授认为情志因素在肝硬化腹水的形成中占有重要地位，肝精受损，肝气耗伤，不能御邪于里；营气受累，血脉营气不足，不能束邪。忧思伤脾，恼怒伤肝，肝脾两伤。肝属少阳，为枢机之脏，内寄相火，相火根于肾水，本不泄露，肝疏泄正常，则泄水而不泄火。任继学［3］教授认为心有所思，为物所感，不能不动，动则相火易起；或情志不节，恚怒不止，则肝气内变。所谓变者，怒气发而为雷，怒而极激而为电，阴已不能制，相火不能守于内，而动于外。可见情志因素可以导致相火妄动，伤津耗液，肝气受损。《脾胃论》云：“相火为元气之贼”。相火不位可致元气受损，胃气受伤，日久肝脾两伤，气血凝滞，脉络瘀阻，升降失常，终至肝脾肾三脏俱损，形成鼓胀。

1.1.4 劳欲过度：劳倦过度包括房劳过度、劳神过度、劳力过度。劳则气耗。劳倦内伤，耗气伤血，心脾为虚，损伤筋骨，亏空肝肾，心脾肝肾因虚损而功能失调。《格致余论》云：“今也……房劳致虚，……遂成胀满，经曰臌胀是也”。可见劳倦过度，肝精不足，肝失疏泄，相火不位，是导致肝硬化腹水发生或加重的重要因素。《风劳鼓隔四大证治》亦云：“劳倦内伤，脾胃不能运化而胀”。劳欲过度可亏空肝肾，肝肾失调则相火下陷，肝升发失职，肝气下陷，肝脾郁积下陷，加上相火从而产生下热，传到己土，而水寒土湿，生气郁遏，疏泄的功能不能发挥，从而越想疏泄，因为相火不得秘藏，泄而不通，故水道不利。膀胱闭塞，水不能归到膀胱，所以逆行在胸腹，泛滥在经络，从而导致鼓胀的发生。正如《灵枢》所说：三焦，入络膀胱，约束下焦，实则闭塞不通，虚则遗尿。

1.2 外感因素：外感因素以湿热疫毒（肝炎病毒）未能及时治疗，或失治误治，内伤肝脾，脉络瘀阻，痰浊内生，日久可致鼓胀发生。《素问·六元正纪大论篇》曰:“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为附肿”。指出了湿热毒之邪侵袭机体，经过脏腑间的传变可发为黄疸。而黄疸日久可发展为鼓胀。《三因极一病证方论·胀满》曰：“鼓胀……或感寒暑风湿，随其经络传至阳明，致胀满者，属外所因”。疫毒之邪稽留不去，肝经瘀血日盛一日，瘀热互结，久阻脉络，致胁下痞块日渐增大，人体正气日趋衰败，瘤积痞块日久可致鼓胀。湿热伏邪作为疾病的启动因子，经血液传播，不经人体肌表，直中太阴脾经与厥阴肝经，究其因，热性伏邪是病邪传变的基础，湿邪是引经之邪［4］。因此，湿热疫毒侵袭人体，邪伏膜原，循经犯于肝。

1.3 其他因素：黄疸、积聚、血吸虫、心衰等疾病，由于失治误治，迁延日久，可进展为鼓胀。对于鼓胀的发生发展，刘铁军教授强调“药毒”是一个重要的因素，肝脏是人体药物代谢的主要器官之一，肝脏发生病变后，其解毒和转化功能减弱，用药过多可加重肝脏的负担［5］。尤其是抗生素、非甾体类解热镇痛药以及肝毒性的中药制剂的滥用，可损害肝脏功能，导致肝硬化腹水的发生肝病。特别是到了肝硬化及肝硬化失代偿期，肝脏对药物分解和转化及水液代谢的功能降低，如果此时连续输液，极易诱发腹水或使腹水加重，甚至导致上消化道呕血及肝昏迷，使原有的病情加重，这是临床常见现象，称其为肝病输液腹水综合征［6］、或水中毒症。

2 病机——病本在肝，累及他脏

刘铁军教授认为肝硬化腹水的病机核心是“毒损肝络”的发展，“毒损肝络”的基本理论基础认为毒疲作祟、阻滞于肝络，出现络虚、毒侵，而化毒为害则是络病迁延和深化的关键所在，此时疾病处于正虚邪实、病势胶着状态。其中，“毒”是启动因子，即“肝络之损”由“邪毒”启动，最终引起“肝络之变”（一是癌变，二是坏证之变）。“瘀”是其枢纽因子，是各种慢性肝病的中心环节，也是“肝炎——肝硬化——肝癌”三步曲的关键环节［7］。毒邪伤于肝之膜原以及毛脉、缠络、结络、斜络、孙络，造成。《医门法律》所云之：“络脉缠绊之地”，气街不通，血道痕塞，隧道不畅，肝之脉络瘀滞，致使肝失疏泄，精气外泄，水精反而外溢。肝不藏血，则血液外渗，而生便血、吐血；精微外泄，内渗于腹腔，即为腹水。现代医学表明，肝硬化患者在外科手术或腹腔镜下可以看到肝脏在出汗，这是肝淋巴液经肝脏表面或肝门处滴入腹腔，形成腹水［8］。若毒邪久而不解，肝气郁遏日久，势必木郁克脾土，即金匮所言：见肝之病，知肝传脾。肝脾两伤，水谷不化，日久及肾，肝脾肾三脏俱损，可使腹水进一步产生。

肝为刚脏，将军之官，寄存少阳相火，朱丹溪说：“人非此火不能有生。”相火之力，犹如龙雷之势，有推动机体内外，脏腑生理活动之能，亦谓人体生命活动之动力。经曰：少火生气是也。肝与它脏在生理上密切联系，故肝病日久，在病理上必累及他脏。

2.1 鼓胀与脾的关系。《医学传心录》云：“气臌、血臌、食臌、水臌，皆因脾虚不能运化水谷，以致停聚为胀”。《丹溪心法·鼓胀》篇亦云：“鼓胀……此乃脾虚之甚”。刘铁军教授认为脾虚在鼓胀发病过程的始终都起着至关重要的作用。肝主疏泄，可助脾胃之运化，《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。肝硬化时胃肠道瘀血水肿，肝功能减退，肝脏合成蛋白的功能受损，血浆白蛋白下降，可诱发腹水的发生。临床实践表明，不改变患者门静脉压，纠正低蛋白血症可使腹水消失［8］。史文丽［9］等通过临床实验，证明了肝炎肝硬化低蛋白血症的患者中以脾胃虚弱证最为常见。这些都验证了脾虚与鼓胀的密切关系。

2.2 鼓胀与肾的关系：肝藏血，肾藏精，乙癸同源。肾为先天之本，脾为后天之本，三者相互依存，相互资生，今肝脾同病，必累及于肾，即张景岳所谓的“五脏之伤，穷必及肾”。肾为水脏，主藏精，主水，肾虚则水液代谢失常，加之肝疏泄失职，木不制土，则水湿泛滥，聚于腹中，形成鼓胀。2010年欧洲肝脏研究学会制定的《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征临床实践指南》指出，腹水仅在门静脉高压形成时才出现，主要与无法排泄适量的钠进入尿液有关，从而导致钠水潴留。也就是说钠水潴留出现在腹水形成之前。而肾脏钠水潴留又可以引起细胞外液体量增加，以及腹水和水肿的形成。可见肾脏在腹水的形成过程中起着重要的作用。

2.3 鼓胀与肺的关系：肺为娇脏，主行水，水之上源，肺属金，肝属木，金克木，若肝气过亢，可致肝气上冲于肺，肺气不得下降，通调失职。肺之通调涩滞，脾虚水谷不从正化，反而生水生湿，内干于肺，形成胸水。肺主一身之气，气的运行要以水液为载体，湿阻则气滞，气滞则血瘀。若气升降失调，气机闭塞，津液运行障碍，停聚于腹中而形成腹水。

2.4 鼓胀与三焦的关系：三焦者，元气之别使。相火生于命门和肾，沿三焦循行，须借肝之疏泄之能，释放于三焦，循行于内外。肝硬化患者肝脏功能减退，疏泄无力，相火不位，可造成三焦气化受损，隧道壅塞，决渎无权，升降失常，致水液泛滥，外溢肌肤而生水肿，内聚于腹而成鼓胀。

［1］荀运浩，过建春，施军平，等.中医体质与慢性HBV感染者肝纤维化的相关性探讨［J］.中国中医药科技，2009，16（4）:249-250.

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［3］任继学.悬壶漫录［M］.北京:科学技术出版社，1990:109.

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