临床药师参与癌痛治疗工作模式的探讨及作用

黄晓燕（新疆巴州人民医院药学部，新疆 库尔勒 841000）



临床药师参与癌痛治疗工作模式的探讨及作用

黄晓燕*
（新疆巴州人民医院药学部，新疆 库尔勒 841000）

【摘要】目的 探讨临床药师在癌痛患者治疗中的工作模式，浅谈临床药师在癌痛患者治疗过程中的实践心得。方法 临床药师深入临床，参与临床早交班和药学查房；为医护人员组织癌痛知识讲座；关注癌痛患者的用药情况，为癌痛患者进行止痛知识宣教及心理辅导；采用药物干预与药学监测等手段，为癌痛患者提供药学服务，从医、药、患三方面推进癌痛患者合理规范用药。结果 癌痛规范化治疗模式基本建立并初见成效，临床药师提高了癌痛患者的治疗依从性和止痛效果，避免或减轻了不良反应的发生，减轻了患者的心理负担，增进了医患之间的信任与交流。结论 癌痛规范化治疗模式的建立，在临床药师参见癌痛药物治疗的过程中，能使患者的药物治疗更加安全、有效，并能减轻患者的经济负担；该模式有利于临床药师工作的开展，完善的药学服务有利于医疗服务质量的提高。

【关键词】癌痛；临床药师；治疗模式；作用

癌症患者最常见的症状即为疼痛，疼痛的发生严重的影响着患者的治疗效果和生活质量。研究发现，在过去的10年间癌症发病率在全球范围内增加了19%［1-2］，而新诊断的癌症患者中30%～60%伴有不同程度的疼痛［3］。中国每年癌症患者新增约200万例，存在癌性疼痛的患者占一半以上，而且这些患者的镇痛治疗效果往往不佳［4-6］。患者一旦被确诊为癌症后就会产生一系列的心理反应，会变得脆弱和痛苦。除了这些心理反应外，癌性疼痛的发生会加重患者的焦虑，引起患者出现抑郁、失眠、食欲减退等临床症状，严重影响着患者的生活质量。这在很大程度上降低了患者治疗的顺应性。在疼痛的折磨下，有些患者出现擅自更改药物剂量和服药时间的现象，甚至有些长期存在癌痛的患者，在心理因素或不良反应等因素的影响下而拒绝服用药物，这样势必会影响疼痛的治疗效果。如果临床药师能够协助医师改善出现癌痛患者的用药依从性，就可以避免上述现象的发生，从而提高癌痛患者的治疗效果。国际疼痛协会（International Association for the Study of Pain，IASP）提出应对癌痛加以重视，及早治疗，防止疼痛的慢性化过程进展，给患者造成不必要的伤害［7］。因此，重视癌痛的治疗，普及患者的癌痛用药知识，为患者提供专业的疼痛药物指导，探讨出癌痛规范化治疗模式具有十分重要的意义，这能提高患者的治疗顺应性，从身心两方面提升治疗效果。

目前，我国大中城市的三级甲等医院的药学部门大多设立有专职的肿瘤临床药师，深入临床参与临床药物治疗。在多方面因素的影响下，临床药师在实际工作中会出现一些困惑，在临床不知道从何着手开展相关工作，总有工作落不到实处、力不从心的感觉。为了使临床药师真正的参与到癌痛的治疗中，使癌痛治疗能够顺利进行，笔者撰写本文，供肿瘤科临床药师在实际工作中参考使用，同时也希望在广大医院药学界专家的共同努力下，能够推动癌痛规范化治疗模式的建立与实施，切实以患者为中心，使患者获得最大化利益。

1 临床药师应重视专业知识的永久学习

临床药师可以协助医师为不同的患者设计安全、有效的用药方案，为每一例患者选择正确的药物和合理的剂量，是在患者合理用药方面起关键作用的人。临床药师要对自己本专业常用药物的用法用量及常见不良反应非常熟悉，只有这样才能避免多种药物在使用过程中相互间发生不良反应的危险，削弱影响药物治疗的因素，使各种药物更好的发挥作用。

临床药师必须非常清楚癌痛的治疗方法和原则。目前癌痛治疗原则选取的是由WHO推荐的三阶梯治疗法，第一阶梯为疼痛评分在1～3分的轻度疼痛，推荐选用非类固醇消炎药和（或）对乙酰氨基酚等非阿片类药物。第二阶梯为疼痛评分在4～6分的中度疼痛，推荐：①可待因、曲马多和双氢可待因等弱阿片类药物与非阿片类镇痛药联合应用；②以低剂量的强阿片类药物与非阿片类止痛药物组合作为弱阿片类药物的替代。目前，欧洲的共识认为［8］弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势，中度癌痛的患者早期使用低剂量的强阿片类药物能获益更多，而弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳且引起的不良反应较多。第三阶梯为疼痛评分在7～10分的重度疼痛，强阿片类药物在治疗中-重度癌症相关的疼痛中发挥着重要作用，中-重度癌性疼痛阿片类药物首选的是口服吗啡；阿片类药物不适用于肾功能不全的患者，如确需使用，应减少剂量和使用频率；芬太尼透皮贴剂或静脉注射阿片类药物是CKD第4或5期（eGFR＜30 mL/min）最安全的药物。

重度癌痛的患者，首次服用阿片类药物必须进行药物滴定，临床药师要非常清楚药物滴定的方法，为医师癌痛诊疗计划提出建设性意见。同时，临床药师还应熟悉与医院药事管理相关的法律、法规等内容。用于癌痛的阿片类药物，如果使用不当就会产生药物滥用，导致用药者上瘾，这些药品的相关管理办法，临床药师必须清楚，并严格执行，防止存药、滥用药物等现象出现，保障患者合理安全使用药品。临床药师除了要掌握基本的专业知识外，还要积极扩充自身的知识面，关注国内外的最新药品研究动态，熟知相关指南的内容。临床药师是一个需要终身学习的职业，只有不断补充自己的知识，才能更好的服务于临床和患者。

2 从医护角度促进癌痛规范化用药

2.1 药学查房：临床药师每日上午参与医师护士早交班工作，走进癌痛病房开展药学查房。临床药师提前一天熟悉重点监护患者的用药情况，带着问题有目的性地查房，通过查房解决药物治疗中存在的问题。

积极主动的为医师提供合理用药建议是十分必要的。比如，我在工作中就曾遇到一位癌痛患者，出现暴发痛时，医师给予了曲马多注射液，而曲马多注射液属于弱阿片类镇痛药，对出现暴发痛的患者不能达到镇痛的效果，患者在当日第2次出现暴发痛时，要求使用哌替啶注射液，医师给患者开具了吗啡注射液肌注。这种处理暴发痛的方式不规范，很容易导致患者疼痛控制效果不佳，甚至使病情加重，病程延长。这时，临床药师就可给医师提出使用吗啡即释片处理暴发痛，吗啡片的剂量可使用患者前24 h使用的换算后吗啡总量的10%～20%。临床药师制作了癌痛用药处理的PPT和宣传材料，将使用说明及注意事项醒目标出，供医护人员参考，为癌痛患者用药的安全正确使用提供方便。

2.2 参加肿瘤科业务培训与学习：肿瘤科每周二上午定期组织业务学习，临床药师的加入为医护人员提供了前沿且实用的药学知识。通过日常查房工作，搜集整理医护人员密切关注的热点问题、疑难问题，查阅国内外相关文献、治疗指南和专家共识，形成总结性材料后制作成精美的幻灯片，向医护人员宣讲，得到临床医师们的好评。

讲课素材源于临床药师随时关注的最新研究进展，比如，临床药师网论坛中，有调查显示：有些医师错误的认为肿瘤患者承受癌痛是必须的，或者认为癌痛只能改善，并不能治本，所以治疗的意义不大，而抗肿瘤治疗才是关键，只有当患者的疼痛难以忍受时才使用镇痛药。通过临床药师网，我们可以和国内很多同行进行交流，互相取长补短。我们也可通过查阅文献，了解国外癌痛治疗的最新进展，学习可借鉴的内容。又如，部分医师会担心患者使用阿片类药物“上瘾”，阿片类药物的安全性到底有多高等等这些问题都需要临床药师与医师护士沟通解决。与此同时，医师的专题讲座也使得临床药师对肿瘤及癌痛的诊断、治疗知识有了更加深入的理解。通过增进与医护之间的沟通，可促进建立良好的医药关系，有利于临床药师工作的开展。

3 从患者角度促进癌痛规范化用药

3.1 正确评估患者的疼痛状况：癌痛是患者的主观感受，旁观者很难准确了解患者的感受，目前疼痛强度的评估还没有客观的医疗仪器可供选择，主要还是依靠患者的主述。只有将患者的感受进行量化，才能让医师能够了解患者的疼痛程度，从而根据WHO的“三阶梯止痛治疗”方案针对性地使用不同级别的止痛药物，并对用药后的止痛效果有正确的了解。目前，临床主要采用数字分级法（NRS）对癌痛患者进行量化评估，量化评估法中还包括面部表情评估量表法和主诉疼痛程度分级法（VRS）［9］，但临床较少应用。我们在查房时发现，许多癌痛患者对数字评分法表示不太理解，这就导致疼痛评估不能真实反映患者的疼痛程度。因此，药师还需要对患者进行疼痛全面评估，这就包括对癌症患者疼痛以及相关病情的评估。如引起疼痛的原因及疼痛类型，能够使疼痛加重或减轻的因素，疼痛的治疗情况，患者自身器官的功能、心理状况及家庭情况等。通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》进行患者的全面评估，包括患者疼痛的评估及疼痛对患者生活质量产生的影响。应当重视患者对疼痛治疗的需求以及治疗过程中的顾虑，根据患者实际病情和主观意愿，制定适合患者的治疗方案，进行个体化的疼痛治疗。

3.2 患者用药指导及教育：癌痛的治疗大多会用到阿片类受体激动剂，如吗啡片、硫酸吗啡缓释片、羟考酮缓释片等。很多患者对使用这类药物总是存在矛盾的态度，一方面认为该药物具有与毒品类似的效果，害怕吃了容易上瘾；另一方面，为了治疗需要控制疼痛保证生活质量，患者又不得不使用该类药物，常常使患者陷入矛盾的心理冲突。因此，让癌痛患者接受疼痛健康教育非常重要，患者只有真正知道了疼痛和止痛的相关知识，懂得疼痛治疗的重要性，才能主动真实地报告疼痛情况，从而更好地配合医师的治疗。

我院肿瘤科临床药师注重对患者进行疼痛知识的宣教，通过对癌痛患者发放教育宣传册、床边指导、临床药学查房等形式让患者更好的了解疼痛知识，教育患者摆正疼痛治疗的心态，教会患者正确使用评估工具，如实、正确、主动地表达疼痛，解除患者的疼痛隐瞒心理、恐惧成瘾心理及对不良反应的疑虑和担忧。指导患者采用正确的服药方法和时间，让患者掌握一些癌痛的非药物治疗方法。对于不能正常交流的癌痛患者，我们会对患者家属进行癌痛教育，由患者家属在患者神志清精神好的状态下对其进行相关的用药知识辅导。

3.3 心理干预：大多数患者得知自己患有癌症后，心理都会变得脆弱。有的患者会变得非常依赖家属，有的患者则会变得脾气暴躁。由于缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识，担心过早使用镇痛药，今后无镇痛药可用；患者不愿意选择阿片类镇痛药，担心“上瘾”，害怕使用阿片类药物就是接近死亡信号，尤其当患者服用的药物不能很好控制疼痛时，医师告诉患者需要加量而不解释原因，患者会认为自己的病情加重而背上思想包袱。有些患者还会认为叙述疼痛是自己不够坚强的表现，所以强忍疼痛而不愿告诉医师。患者的这些心理非常不利于其治疗，甚至会使癌痛的病情加重。因此，除了要对患者进行癌痛知识的教育外，还应对患者进行心理治疗。心理治疗是非药物治疗癌痛的重要方法，可以更好的了解患者的心理感受。我们采取的心理治疗方式主要包括：①耐心地与每例患者交谈，听取他们内心真实的感受，建立与患者及家属间良好的医患关系，及时对患者的不良情绪进行疏导，纠正患者的一些错误看法；②给予患者心理情感支持、认知治疗、暗示等心理治疗；③必要时可以建议患者使用抗焦虑、抗抑郁药治疗；④与患者及家属进行开放性语言交谈，鼓励患者家属对患者进行音乐、肌肉放松训练，对患者做到投其所好。

3.4 药学干预：临床药师通过真正参与到患者的治疗过程中，了解患者的各种临床表现，根据每位患者的实际情况采用个体化用药方案，并且协助方案的执行、修改与评价，保证治疗方案的有效性。密切关注患者的不良反应发生情况，及时进行合理有效的救治措施。为癌痛患者建立包括患者基本情况、既往病史、现病史、既往疼痛用药方案、治疗效果及不良反应在内的药历，对患者的整个疼痛治疗过程提供药学监测，对不良反应进行及时有效的处理。对出院患者进行包括服药剂量、服药期间的注意事项等用药教育，并交代患者服药期间需要定期监测的检查项目等。

3.5 随访：对接受癌痛治疗的患者建立定期随访制度，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。门诊设立癌痛患者用药咨询窗口，出院患者若对服用的镇痛药物存在疑问，可在咨询窗口得到解答。我们同时开展院内随访工作，通过HIS系统查询全院使用阿片类药物的疼痛患者信息，及时为患者提供用药教育服务并完成院内随访工作。

4 结 语

上述模式在肿瘤科近一年的实施显示，癌痛患者的用药依从性提高了，在用药过程中遇到问题能主动的与临床药师进行沟通，从而大大提高了治疗效果，同时也有效的改善了医患关系，增强了患者对临床药师的信任。但该模式目前仍处于摸索阶段，还有些不尽如满意的地方，需要在今后的实际工作中进一步改进和完善，从根本上提高药学服务水平。

临床药师走出药房，参与临床治疗决策，既是重要机遇，也是巨大挑战。作为药物治疗参与者的临床药师是患者用药的宣传者、药学知识的普及者、个体化用药的推行者、药物不良反应的报告者，要明确自己在治疗中所起的作用［10］。在参与临床治疗、提供药学服务的过程中，临床药师不仅需要不断优化自身的知识结构，掌握药学的专业知识，熟悉临床常用药品的使用指南，及时了解国内外最新药学信息，逐步建立临床思维，而且应当掌握沟通的技巧，采取恰当的方式，保证患者用药过程的安全、有效。

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［10］刘晓东，杜晓明，韩锋，等.临床药师在临床工作中担当的角色及作用［J］.中国医院药学杂志，2008，28（12）:1030-1031.

中图分类号：R730.5

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2016）13-0297-03

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