从“肝”论治丛集性头痛

2016-01-30华张燕辉刘

中国中医急症 2016年12期

关键词：清阳头痛

胡华张燕辉刘杰

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南长沙410007）

从“肝”论治丛集性头痛

胡华1张燕辉2△刘杰2

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南长沙410007）

丛集性头痛属中医学“头痛”范畴，其病因不外乎从外感、内伤两方面立论，通过对丛集性头痛病因病机的探讨，认为丛集性头痛病位虽然在头部，但病本责之于肝，结合肝主疏泄、主藏血的生理病理特点，以肝为核心辨证分型，从肝论治，以疏肝、清肝、平肝、养肝、滋肝等为治法。

丛集性头痛病因病机从肝论治

丛集性头痛（CH）是最常见的三叉自主神经性头痛，也是原发性头痛中最严重的头痛之一，其发病率为1/1000，主要特点为严格单侧眼眶、眶周和（或）颞部的重度疼痛，伴同侧的自主神经症状和烦躁不安，每次持续时间15～180 min［1］。丛集性头痛发病机制目前尚未形成统一认识，现在比较公认的是认为丛集性头痛可能是三叉神经血管复合体参与或下丘脑神经功能障碍引起的头痛［2］。尽管目前西医治疗方法很多，但其疗效欠佳。丛集性头痛属中医学“头痛”范畴，中医对丛集性头痛的论述头痛理论方药完备，以整体观念为指导，从肝论治，采用疏肝、清肝、平肝、养肝、滋肝等治法，疗效满意。

1 病名范畴及病因病机

丛集性头痛可归属中医学 “头痛”“厥阴头痛”“头风”等范畴，古代文献中并没有明确的丛集性头痛病名，但根据其临床表现，丛集性头痛部位以眶部或眶上为主的特点，就可发现与其相符合的名称有“眉头痛、眉眶痛、眉棱骨痛、眉骨痛、风眩头痛”等。如《甲乙经》曰“风眩头痛，鼻不利，时嚏，清涕自出，风门主之……眉头痛，善嚏，目如欲脱，汗出，寒热，面赤，颊中痛，颈椎不可左右顾，目系急，攒竹主之”以及“手足清，烦热汗不出，手肢转筋，头痛如锥刺之，循循然不可动，……窍阴皆主之”描述了丛集性头痛发病时伴鼻塞、眼眶疼痛、汗出、头痛如锥刺等特点。丛集性头痛病因病机复

△通信作者（电子邮箱：870245111@qq.com）杂，历代医家对头痛的发生主要从外感、内伤两个方面立论，外感因素不外乎风、火、痰、瘀，上犯巅顶，气血运行受阻，阻遏清阳，脑脉瘀阻而致头痛。内伤主要涉及肝、肾、脾，头为“诸阳之会”“清阳之府”“髓海之所在”，五脏六腑之精气皆上会于头以荣养清窍，髓海的充盈依赖于肝肾精血、脾胃运化水谷精微及心肺输布气血的濡养，故肝、脾、肾脏腑功能失调则可致头痛发生。《临证指南医案·头痛》曰“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆，为阳气窒塞，浊邪得以上距，厥阴之风火乃能逆上作痛”。《素问·藏气法时论》云“肝病者……遂至充塞于脑中血管而作疼作晕也”。《丹溪心法·眉眶痛六十九》云“痛有二证，眼属肝，有肝虚而痛，才见光明则眶骨痛甚……”；李用粹《证治汇补》又言“木生于春，病在肝，目者肝之窍，肝风动则邪害孔窍也。故有年久头痛，便燥目赤眩晕者，乃肺经乘肝，气郁血雍而然……”。王叔和《脉经·头痛》载“足厥阴与少阳气逆，则头目痛”，认识到气运行逆乱，肝胆气逆是引起头痛的重要原因。

综上所述，认为本病的发生与“肝”关系最为密切。根据其病因病机，临床辩证时还需区别肝郁、肝阳、肝火、肝风之间［3］的关系，气郁可化火，肝火、肝阳可引动肝风。故治疗丛集性头痛时在兼顾气、火、阳、风方面等的基础上，谨守病机，以整体观念为指导，从肝论治，采用疏肝、清肝、平肝、养肝、滋肝等治法，每获良效。

2 辨证论治

2.1 肝经风热证肝为风木之脏，肝失疏泄，气机郁滞，气有余便是火，火与风邪相合，炽于血脉，肝经血热上扰清窍致头痛暴作。如《临证指南医案·头痛》曰“头痛一证，皆由清阳不升，火风乘虚上入所致”。《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》亦提出“木郁则化火，火郁则生风，此实症也”。张锡纯在《医学衷中参西录》言“肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄，相火则不能逍遥流行于周身，以致郁于经络间，与气血凝滞，而作热作疼”。徐春甫《古今医统大全·眉棱骨痛侯》云“甫见眉骨痛者，多是肝火上炎，怒气甚者多有此病。其谓风证，亦火之所致，热甚盛生风是也”［4］。《医宗必读·头痛》曰“外夹风寒，内成郁热，上攻头脑，下注目睛，眉骨作痛……”肝开窍于目，肝经风热上扰清阳，可导致一系列如一侧眶部、结膜充血、流泪等眼部不适症状。丛集性头痛发作迅速，时发时止的特点亦与“风善行数变”的特性相符合。肝经风热者当以清肝泻火为法，辅以疏风，用清肝泻火之品，降其上炎之火，平其上冲之气，以使气血运行通畅，如栀子、夏枯草、青箱子、薄荷、蔓荆子、黄芩等。或咸寒凉血之品，如玄参、牡丹皮、羚羊角、赤芍等。配以风药引经，但风药性多偏燥，久服易耗血伤阴，故用药应中病即止，必要时加用养阴润燥或养血和营之品，以防升散太过［5］。唐宋认为丛集性头痛多为外感风寒化热，或肝经风热上扰清阳所致，以疏风清肝为法，自拟经验效方，方中用谷精草、夏枯草疏风清热，平肝明目；青箱子、菊花、黄芩清肝泻火；柴胡疏肝解郁；葛根解肌止痛；羌活、细辛、白芷疏风止痛；川芎、醋延胡索活血化瘀、理气止痛；甘草调和诸药，诸药合用，共奏疏风清肝之功［6］。

2.2 肝气郁结证肝为刚脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，具有调畅全身气机，舒畅情志的功能。《类证治裁》云“凡上升之气，皆从肝出”。《证治准绳·杂病》曰“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑，令人头痛”。《景岳全书·妇人规·血瘕》云“或怒伤肝气，逆而血留；或忧思伤脾气，虚而血滞”。若七情五志失调，易致肝失条达，气机失和，肝气循经上逆巅顶而致头痛。肝气郁结者当以疏肝解郁为法，选用辛温香窜之品，如柴胡、青皮、香附、郁金、川楝子、玫瑰花、白芍、刺蒺藜等［7］。朱建贵认为肝失疏泄，气机郁滞则清阳不展，以疏肝解郁为法，方用逍遥散合甘麦大枣汤加减［8］。

2.3 肝阳上亢证肝主疏泄，主生，主动，肝疏泄太过，肝气亢逆，生发太过，耗损肝阴，阴不制阳，肝木失和，或肾水不足，水不涵木，致肝肾阴虚，阳亢于上，扰乱清空而发头痛。如《类证治裁·头痛》有“肝阳上冒，震动髓海而致头痛”。《血证论·瘀血》“风者，肝阳之所生也”。正如《临证指南医案·中风》言“因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。肝阳上亢者当以平肝熄风为法，用重镇平肝之品，如天麻、钩藤、石决明、珍珠母、牡蛎、龟板、牛膝等。如《临证指南医案·眩晕》云“凡肝阳有余，必须介类潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐或降，务清其营络之热，则升者伏也”。《医醇賸义·诸痛》言“因于火者，肝阳上升，头痛如劈，筋脉摰起，痛连目珠。当壮水柔肝，以息风火，不可过用风药”。这不仅描述了丛集性头痛发作时头痛程度较重的特点，也提出肝体阴而用阳，易化火伤阴，阳亢易于动风，治肝时应掌握“理气还防伤阴”之旨，辛燥香窜之品，不宜多用久用，必要时可配合轻清疏透之品，如厚朴花、玫瑰花、月季花、佛手、香橼皮等［5］。汤粉英认为肝阳上亢之头痛，常虚实相间，阳热有余，升动太过，当以平肝潜阳为法，方用天麻钩藤饮加减［6］。

2.4 肝血亏虚证肝主藏血，有血海之称，贮藏血液，调节血量及促进脾胃运化的功能。《素问·五脏生成》篇又有“人卧则血归于肝”的观点。若情志不舒，肝郁克脾，脾胃虚弱，生化之源不足，血虚脑失其荣；或因久病失血，暗耗阴血而致肝血亏虚，窍络失养；或肝体失养而致血虚，不荣则痛，导致丛集性头痛反复发作。肝血亏虚者当以养肝补血为法，选用滋补肝血之品，如当归、川芎、芍药、熟地黄、阿胶、何首乌等。梁建认为肝主藏血，肝血不足，脑窍失养，不荣则痛，以养肝补血为法，方用八珍汤加减［7］。

2.5 瘀阻脑络证肝失疏泄，气机郁结，气滞日久，则血行不畅，清窍闭塞，不通则痛；或因病久不愈，气血阴阳亏虚，无力推动血行，瘀血滞留肝经，肝经经气不利，清阳不能上荣，因虚致瘀，脑失所养而发头痛。《素问·调经论》曰“血气不和，百病乃变化而生”说明其头痛与血瘀有关。李东垣言“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝。”头又为肝胆二经所分布，胆经行头之侧，肝经行头之巅，二经均主疏泄，肝气郁结可致气滞血瘀而发头痛。清·孙德润在《医学汇海》提出“血郁头痛者，乃头痛久不得愈，目赤眩晕，或目昏，或目束，二便燥结，此郁血积而不散也”认为丛集性头痛发作时伴目赤、眩晕、大便干燥是由气滞血瘀所致。叶天士亦明确指出 “初为气结在经，久则血伤入络”。头风之证，久病者入血，久痛者入络，头痛必有血瘀气滞。故丛集性头痛病本在肝，肝经有病，必然累及营血，日久不愈，则久痛入络，需用搜风逐瘀通络入肝经之品，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蜂房等虫类药。瘀阻脑络者当以活血通络为主，兼以疏肝、养肝，选用活血化瘀通络之品，如川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花等。路毅认为七情内伤或内脏疾病引起气血逆乱，瘀血阻于络道，清阳不能上荣，因虚致瘀，脑失所养而致头痛，以活血化瘀为法，方用血府逐瘀汤加减［12］。

2.6 肝肾阴虚证肝藏血，肾藏精，精血皆由水谷之精化生和充养，精血相互滋生，肝肾同源［13］，若肝藏血功能失调，肝阴不足，致肾阴亏虚，精血不足，肝经失养，脑络失荣而发头痛。肝肾阴虚者当以滋养肝肾为法，选用滋阴补肾之品，如生地黄、女贞子、枸杞子、龟板、鳖甲等。秦祖杰［［14］。

综上所述，丛集性头痛病机多为外风引动内风，肝经风火上扰清阳，致使脑窍脉络痹阻，气血不畅，脑失所养，不通则痛。遵从“治病必求其本”“诸虚头痛，勿忘治肝”［15］的原则，又根据《石室秘录》“诸痛治肝”的观点，临床上从“肝”论治，顺应条达之性，从疏肝、清肝、平肝、养肝、滋肝等辩证施治，疗效满意。

3 医案举例

贺某，女性，61岁，因“右侧头部剧烈疼痛2月”于2015年11月10日以 “头痛查因”入院，住院号00397081。患者诉2015年9月中旬无明显诱因突感剧烈头痛，以右侧颞部为主，放射至眼球及眼眶周围，伴视物模糊，恶心欲呕，遂于外院就诊，腰椎穿刺检查示无明显异常，心电图示多导联T波低平，予以奥拉西坦、天麻素治疗后无明显改善。入院症见：头痛剧烈，发作有时，夜间为甚，以右侧颞部为主，呈搏动性胀痛，每天发作1~2次，每次发作持续1～2 h，疼痛剧烈时欲用手拍打头部，放射至同侧眼球及眼眶周围，伴球结膜充血，流泪，视物模糊，恶心，口服“布洛芬”后稍有缓解，纳食欠佳，睡眠因头痛彻夜难眠，大便干结，小便可，舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数。既往有“高血压病史”，规律口服降压药（具体药物不详），血压控制尚可，无吸烟、饮酒等不良嗜好，否认家族性头痛史。平素性格急躁易怒。查体温36.7℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压160/100 mmHg，神志清楚，精神状态良好，查体合作，对答切题。右侧球结膜充血，右侧瞳孔直径5 mm，左侧瞳孔3 mm，双侧直接、间接对光反射灵敏，右侧眼球外展稍受限，无眼球震颤。四肢肌力、肌张力正常，深、浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。走“一”字步正常，指鼻试验（-），跟膝胫试验（-），闭目难立征（-）。颅脑MRI（2015年11月10日）示脑白质脱髓鞘；双侧筛窦粘膜增厚，双侧下鼻甲增厚；垂体小囊肿，建议增强。血脂（2015年11月11日）总胆固醇5.32 mmol/L余正常；血常规、大、小便常规、肝、肾功能、血糖、心肌酶、血沉、超敏C反应蛋白均正常。腰椎穿刺术（2015年11月11日）脑脊液检查未见明显异常。眼科会诊排除白内障及青光眼。西医诊断：丛集性头痛。中医诊断：头痛。治疗上予高流量吸氧，根据舌脉症，中医辨证为肝经风热，上扰清阳，治宜平肝清热，息风通络。处方：炒蔓荆子20 g，鬼箭羽15 g，炒蒺藜15 g，钩藤15 g，青箱子15 g，玄参10 g，青蒿10 g，醋柴胡10 g，虎杖15 g，蜂房5 g，薄荷10 g，白花蛇舌草20 g，连翘15 g，黄芩10 g，熟大黄10 g，甘草10 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。7剂后症状缓解。守上方随症加减，继服7剂而愈出院，嘱其出院后调畅情志，随访半年，未再复发。本案患者平素性情急躁，易怒，致肝气郁结，肝失条达，肝气郁而化火、生风、动气，肝风炽于血脉，肝经血热上扰清窍而发头痛。方中钩藤、羚羊角平肝息风；白蒺藜祛风通络，疏肝明目；蔓荆子、薄荷清利头目，祛风止痛，引药上行头部；鬼箭羽通经止痛；青葙子、黄芩清肝泻火；柴胡疏肝解郁，引药入肝经；虎杖清热止痛；连翘、白花蛇舌草、大黄均加强清热之功；蜂房，性甘平，得风之性，祛风止痛作用甚强；而风性药易化燥伤阴，加用玄参增强滋阴养血之功；甘草调和诸药。诸药合用，共奏平肝清热、息风通络之功，从而取得良好的疗效。

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