李德新治疗抑郁症诊疗思路探析❋

孙明月，海英

(1.辽宁中医药大学，沈阳110032 2.辽宁中医附属医院，沈阳110032)

李德新治疗抑郁症诊疗思路探析❋

孙明月1，海英2

(1.辽宁中医药大学，沈阳110032 2.辽宁中医附属医院，沈阳110032)

通过临证整理总结医案，分析李德新教授对抑郁症病因病机的认识，挖掘李德新教授治疗抑郁症的辨治思路，从调脾胃而治郁的角度出发，注重气机的调畅，善于调理脾胃气血、阴阳、升降、燥湿以蕴诸腑，共达安心神之旨，并根据“肝体阴而用阳”的生理特征注意肝阴肝血的保护。经多年的临床实践疗效显著，经验丰富，具有重要的临床指导意义。

抑郁症;诊疗思路;李德新

抑郁症是以持久的情绪低落、兴趣减低、思维迟缓、悲观无望、缺乏主动、自责自罪、饮食睡眠障碍、多疑焦虑为主要表现的一类情感性精神障碍，常伴有躯体不适，严重者可出现自杀念头和行为。本病的发病率呈逐年上升趋势，已成为当今社会严重危害人们生活质量和身体健康的重大精神心理生理疾病［1］。抑郁症属于中医学“郁病”“脏躁”“梅核气”“百合病”等范畴，现代中医内科学将其纳入“郁(病)证”范畴。

李德新教授从事中医医疗、科研和教学工作40余年，学识渊博，临床经验丰富，临证以调脾胃、畅气机为特色，擅用经方。李德新从“调脾胃安五脏”立论治疗抑郁症取得了显著成效，在国内外享有较高声誉。笔者有幸跟师侍诊，聆听教诲，受益匪浅，现将其治疗抑郁症的经验与学术思想概述如下。

1 对抑郁症病因病机的认识

1.1 “病”与“郁”的辨证统一

李德新认为，凡气不调而致病者皆可为郁，郁者滞而不通之谓。正如《诸病源候论》曰:“结气病者，忧思所生也，心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。［2］”明确指出忧思会导致气机郁结。临证治疗郁病当分清因病致郁或因郁致病。因病致郁者是由于脏腑气血冲和而致情志失调，病为因而郁为果。因郁致病者，郁为因而病为果，“郁”作为一种特定的病理因素或病理状态，历代医家在长期的实践中总结出“郁生百病”的学术观点［3］。如朱丹溪在《丹溪心法》中提出:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。［4］”因病致郁与因郁致病是一个事物的两个方面，二者是辨证统一的关系，临证时当求共属分微甚，标本缓急以治之。

1.2 诸郁以气郁为先

李德新崇尚朱丹溪六郁之说，认为人身诸病多生于郁，气血冲和则方病不重。六郁常可相因为病，多有转化兼夹，其中以气郁、痰郁、血郁三者为要，朱丹溪尤强调以气郁为先。《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”［5］，李德新亦推崇“郁者结聚，而不得发越，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，所以传化失常，而六郁之病见矣”［6］之论，注重从气机升降失调角度分析郁证的病机特点。肝失疏泄，气郁为先，其他诸郁均在气郁的基础上发生发展而来，气郁而湿滞，湿滞而化热，热郁而生痰，痰凝而血郁，血郁而食不化，继而发为湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁诸证，因此气郁是六郁的核心和前提。本病初起多属实证且多夹痰、夹瘀、夹湿，病久肝病及脾，气血生化之源，形成心脾两虚，或郁久化热耗伤阴血而致心肾阴虚，故多久病属虚证或虚实夹杂之候。

2 治疗抑郁症诊疗策略分析

李德新在治疗时善从调理脾胃入手而不单纯治郁，注重以理气为先，调脾胃更不拘于健脾燥湿，而从调理脾胃气血阴阳多方面综合治疗，使气血冲和，阴阳和谐，升降相因，燥湿相济，以蕴诸腑，以达调脾胃安心神之旨。并且在疾病整个发展转归的过程中尤为注重肝阴与肝血的保护，从脏腑自身传变及五行生克制化角度综合考虑以调之。

2.1 调脾胃治郁以安心神

李德新崇尚后天之本，“以调脾胃安五脏”立论，注重调畅气机而辨证论治。朱丹溪在创立“六郁学说”的同时注重疾病病因病机的深刻分析，指出“凡郁，皆在中焦”［4］，并创制越鞠丸来统治六郁，开创了治疗郁证专方旳先河。方中苍术、川芎为核心药物，朱丹溪云:“凡郁皆在中焦，以苍术、川芎开提其气以升之，假如食在气上，提其气则食自降矣，余皆仿此”［6］，体现了“解郁以调气为先”以及“实脾土，燥脾湿”的学术思想。脾胃居中，心肺在上，肝肾在下，脾胃于中焦起到了总揽全局的统治地位，固有“四脏一有不平，则中气不得其和而先郁矣［7］”之说。《景岳全书·卷十七》云:“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气，此其互为相使……故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。［8］”强调了脾胃在五脏中的重要作用以及调脾胃以解肝郁的可行性。

李东垣在《脾胃论》中指出:“善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，或生欢忻，或逢喜事，或天气暄和，居温和之处，或食滋味，或眼前见欲爱事，则慧然如无病矣。盖胃中元气得舒伸故也。［9］”明确指出调脾胃对安心神的重要意义，脾胃气机调畅则心神宁静，再给予心理治疗疏导、精神安慰、饮食调摄、环境改善则心神疾病荡然可去。李德新在调理脾胃时不是单纯的健脾燥湿、化痰祛瘀，而是从多个方面调理顾护脾胃。人之一身皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运，气血冲和则水谷精微运化有常，以温煦濡养全身。又因“太阴脾土得阳始运，阳明燥土得阴自安”。因此在治疗时要根据脾与胃的阴阳属性及不同的生理特征，辨清寒热虚实及主次关系，使脾胃阴阳协调、燥湿相济，脾胃的功能方能正常运行。正如《临证指南医案·卷三·脾胃》所述:“所谓胃直降则和，非用辛开苦降，亦非用苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。［10］”心主神明，五志过极或七情内伤都能影响脏腑气机，进而气血不和、诸病生焉，而脾胃是气机升降的枢纽，因此调理脾胃气机使其升降相宜，以安心神。

2.2 畅肝脾理气以行气血

临证时李德新尤为注重五行生克制化之间的关系，认为:“土得木而达，治木必先理气”的观点。郁病的发生始于肝失疏泄、气失条达，肝气郁滞日久即出现肝郁悔脾之势。正如《血证论·脏腑病机论》所言:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化;设示之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。［11］”此时患者易出现食少、腹胀、便溏等脾虚表现。脾虚日久则水谷运化失常，痰湿内生。气行则血行，气滞则血停，气机不畅日久则瘀浊阻滞。正如《丹溪心法》云:“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”［12］，充分说明调畅气机在治疗中的重要性。

在临床治疗各种疑难杂病中，李德新注重气机的调畅，对于气机升降学说也有独到的见解，认为人体脏腑的生理功能总归升其清阳而降其浊阴，摄其所需而排其所弃。由于抑郁症的发病始于肝失条达、气机不畅，故在治疗本病时尤为注重调畅气机，善从肝脾两脏入手调畅气机，以助全身气机的恢复。故在治疗上常用枳壳、桔梗、青皮、陈皮、木香、砂仁、香橼、佛手等理气之品，使气行则血行，气血通畅则郁自开。

2.3 权肝之体用以顾后天

肝体阴而用阳，因肝主藏血而司疏泄，以血为体，以气为用。血属阴为物质基础，充养肝体;气属阳为功能活动，是肝之用。根据肝脏本身先天的生理特性，阳常有余而阴常不足，若在治疗时不注重肝阴肝血的保护，不仅可以表现出阴血亏虚、肝失所养的症状，甚至会出现阴虚不能制阳、阳亢于上，形成上盛下虚的阴虚阳亢证而致肝用失常。协调肝之体用，落实到中医学治疗中，其实就是疏肝与和肝的关系，更直接的说就是协调肝气与肝血之间的关系。李德新在治疗抑郁症时虽以理气为先，但因理气药性多香燥，故必配伍养血柔肝之品以保护肝阴。从脏腑自身的功能与生理特性角度出发，权衡阴阳体用以治之，才能达到预期的治疗效果。

3 典型病案

王某，女，49岁，2014年5月8日初诊:主诉情志抑郁、心烦数月。患者平素性格内向，喜生闷气，近期因与邻近发生争吵后出现急躁易怒、心情烦闷，口服药物(具体不详)未见明显好转，遂前来就诊。症见情志抑郁，胸闷心烦，胁肋胀痛，胃脘痞闷，月经不调时汗出，舌淡苔黄白而薄，脉弦细。中医诊断郁证，证属肝气郁结、气郁化火。处方:当归20 g，赤芍15 g，焦术15 g，云苓15 g，陈皮10 g，香附15 g，郁金15 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，淡豆豉20 g，焦栀15 g，甘草10 g，7剂水煎服，每日1剂分3次。2014年5月15日二诊:自觉咽中梗塞，时乳房胀痛，偶有脘腹痞闷不舒，舌淡苔薄白，脉弦细。在原方基础上去焦术、云苓、陈皮、淡豆豉、焦栀、生牡蛎，加柴胡10 g，丹参20 g，桃仁10 g，红花15 g，桔梗10 g，夏枯草15 g。2013年5月22日三诊:药后诸症悉减，饮食二便如常，舌淡苔薄白，脉弦细。在上方基础上去桔梗、丹参加云苓15 g、内金15 g。随访半年未见复发。

按语:本病例患者属肝气郁结、气郁化火型，李德新推崇朱丹溪之“六郁相因”，即“气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不畅，血郁则食不化”的理论及脏腑相关理论，以“疏肝解郁，养血健脾，清热凉血”为治疗原则，给予丹栀逍遥散加减治疗。方中当归养血活血，赤芍滋阴柔肝，两药合用养肝体以助肝用。李德新认为治郁之法多以调中为要，若情志不遂、忧思郁怒易伤脾气，脾失健运更加重气机郁滞，加之素体虚弱或脾虚日久不能充养先天，治宜鼓舞中州、健运脾胃则郁证不攻自解。云苓、焦术、甘草健脾益气，使运化有权，营血生化有源。一诊时以理气为要，陈皮、香附、郁金疏肝理气解郁;淡豆豉、焦栀清热泻火除烦;生龙骨、生牡蛎软坚散结、镇静安神。二诊时则以理气加活血为主，加入丹参、桃仁、红花以增活血之功，血行则郁自开。三诊时患者诸症悉减，故从顾护后天预防传变的角度出发，加入鸡内金以健脾消食。在整个治疗过程中注重保护肝阴，从气血、阴阳、升降、燥湿各个方面权衡用药，诸药合用疏肝解郁、理气健脾，使气血冲和、阴阳协调、诸腑得蕴、心神得安。

［1］徐俊冕.抑郁症诊断与治疗发展［J］.世界临床药物，2006，27:158-162.

［2］隋·巢元方.诸病源候论［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，1997:70.

［3］刘晓庄.因病致郁初探［J］.安徽中医学报，1992，11(4):8-10.

［4］元·朱震亨.丹溪心法［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，1997:64.

［5］田代华.黄帝内经·素问［M］.北京:人民卫生出版社，2005: 138.

［6］元·朱震亨.丹溪治法心要［M］.北京:人民卫生出版社，1983:10.

［7］明·王肯堂.证治准绳·杂病［M］.北京:人民卫生出版社，1992:68.

［8］明·张景岳.景岳全书［M］.上海:上海科学技术出版社，1998:531.

［9］金·李杲.脾胃论［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，1997:18.

［10］清·叶天士.临证指南医案［M］.北京:华夏出版社，1995: 140.

［11］清·唐荣川.血证论［M］.北京:中国中医药出版社，1996:11.

［12］元·朱震亨.丹溪心法［M］.北京:人民卫生出版社，2005:78.

The Clinical Experience and Academic Thought of Professor Li Dexin in the Treatment of Depression

SUN Yue-ming1，HAI Ying2
(1.Liaoning University Traditional Chinese Medinese Medicine，Shenyang 110032，China; 2.Liaoning University Hospital of Traditional Chinese Meticine，Shenyang 100032，China)

through clinical finishing，summed up the case，analysis the etiology and pathogenesis of depression by Professor Li Dexin，get the clinical experience and academic thoughts of Professor Li in the treatment of depression，from the point of view of the spleen and stomach to cure the depression，pay attention to the transfer of Qi，and he is good at regulating qi and blood、yin and yang、lifting、eliminating dampness of spleen and stomach，coordination with the Fu，to get a total peace of mind for the purpose of spirit．And according to the physiological characteristics of“liver yin and Yang”，the protection of liver Yin liver blood is paid attention to．After years of clinical practice，the remarkable curative effect and the rich experience，has important clinical significance．

depression;academic thought;clinical experience;Li Dexin

R749.4

:A

:1006-3250(2016)05-0708-02

2015-11-06