药物水压胚胎分离法腹腔镜手术治疗输卵管妊娠58例疗效观察

杨菊，陈建明，王国红（南京中医药大学附属连云港市中医院 妇产科，江苏 连云港 222000）

药物水压胚胎分离法腹腔镜手术治疗输卵管妊娠58例疗效观察

杨菊，陈建明，王国红
（南京中医药大学附属连云港市中医院 妇产科，江苏 连云港 222000）

目的探讨药物水压胚胎分离法保守性腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的安全性和有效性。方法对输卵管妊娠未破裂的58例患者，先向病灶内部注射甲氨蝶呤（MTX）稀释液3～5 m l，再向近子宫角处输卵管壁周围注射3 m l MTX稀释液，然后行保留输卵管腹腔镜下胚胎清除术。结果术后2周监测血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG），均降至正常。平均随访18个月，无1例持续性异位妊娠发生，输卵管造影通畅，22例已婚者，宫内妊娠16例（72.73%）。结论采取MTX稀释液水压分离妊娠病灶和近端输卵管MTX注射法腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠，疗效确切，保留了输卵管的正常解剖和生理功能，是治疗输卵管妊娠安全有效的好方法。

输卵管妊娠；治疗；腹腔镜保守性手术；药物水压分离法

近年来，输卵管妊娠发病率呈现上升趋势［1-2］。由于患者多为未婚、未育女性，要求保留输卵管，维持生育功能。在保守性腹腔镜手术时，采用药物水压分离法不但彻底清除胚胎和滋养细胞组织，还可维持输卵管正常形态和生理功能，不失为一种好手术方法。本研究自2013年1月-2015年1月，采取这一方法，治疗58例未破裂的输卵管妊娠患者，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，均为输卵管妊娠但未破裂患者。年龄18～32岁，平均26岁。其中未婚育36例、已婚并有孕产史22例，均要求保留输卵管。患者均有停经史，停经36～47 d。超声检查，宫腔内无孕囊，附件有包块，血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）检查阳性（＞3.1 u/L）。其中1例患者，术前血β-HCG＞10 000 u/L。术后病理均确诊。

1.2 手术方法

全组均采用气管插管全身麻醉。取甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）40 mg+生理盐水10 m l备用。患者取头低足高位观察。腹腔镜探查明确病变部位后，抽取MTX稀释液5 m l，在距病灶输卵管膨大部位（1.0～2.0 cm）的近间质部注射针刺入输卵管腔，向病灶内部注入MTX稀释液3～5 ml。再抽取药液3 ml注入近宫角处输卵管管壁周围。避开输卵管系膜，电凝钩线形切开病灶处输卵管，并向近端稍加延长1.0 cm左右，见胚胎组织、血凝块一并可自切口处涌出。用吸引器沿病灶与管壁间隙，边用生理盐水冲洗，边完整吸出妊娠组织和血凝块。采取刮吸法用吸引器清除侵入子宫端输卵管内滋养细胞，创面局部点击电凝止血。术中同时分离盆腔粘连，恢复对侧输卵管的解剖，大量生理盐水冲洗盆腔，彻底清理腹腔积血，在创面施涂几丁糖预防粘连。

2 结果

58例患者手术顺利，无中转开腹患者。手术时间20～30 min，平均25 min；术中出血量15～50 m l，平均30 ml。术后2周监测血β-HCG，均降至正常；复查血常规、肝、肾功能，均正常。本组患者均获随访8～24个月，平均18个月。无持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）发生；术后第1次月经干净后3～7 d，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行输卵管造影，造影剂顺利通过输卵管，输卵管形态及功能正常。22例已婚者，宫内妊娠16例（72.73%；16/22）。

3 讨论

无论是开放性手术，还是腹腔镜输卵管切除术对卵巢储备功能都有一定影响，且宫内妊娠率明显低于保留输卵管手术者［3］，保守性腹腔镜手术能最大程度上清除患者体内的妊娠胚胎，治疗后输卵管通畅率和宫内妊娠率高于其他治疗方法（开放性手术或药物治疗）［4-5］。因此，腹腔镜保守性手术备受人们推崇［6］。但是，腹腔镜保守性手术后5.00%～20.00%患者的输卵管中残留了滋养细胞组织，PEP的发病率为11.00%～15.90%［7］。因此，研究创新腹腔镜保守性手术预防PEP发生，具有一定的挑战性。

输卵管妊娠腹腔镜下保守性手术的主要目的是彻底清理妊娠物和滋养细胞。术中不但注意着床部位的妊娠组织彻底清理，还要注意近子宫端输卵管内滋养细胞的清除。当作线形切开时，切口相应较长，并注意探查病变部位的近子宫侧，采取刮吸手法彻底清除近子宫端输卵管内滋养细胞，避免残留［8］。受虞晴、张霞改良式水压分离妊娠病灶［9］的启发，本研究自输卵管膨大处，近间质部穿透输卵管壁，注射3～5 m l MTX稀释液，造成局部高压状态。在输卵管切开时，胚胎组织大多可被高压的MTX药液从切口处完整挤出。利用水压分离技术，彻底剥离妊娠病灶。反复冲洗后，探查病变部位及其近子宫侧，活动性出血，予以电凝点击止血。

腹腔镜保守性手术患者，输卵管中残留了滋养细胞组织，无疑增加了术后PEP发生几率。腹腔镜保守性手术联合局部注射MTX，其PEP发生率优于单纯腹腔镜下输卵管取胚术和MTX药物注射术［10-11］。既往应用MTX，采用全身给药的方式，妊娠囊内药物浓度低，效果差，且产生胃肠道反应、骨髓抑制和肝肾功能损伤等毒副作用［12］。宫腔镜下输卵管插管注射MTX和经阴道超声引导输卵管孕囊内注射MTX治疗输卵管妊娠，局部药物浓度高，起效迅速，不良反应少，其疗效优于全身给药［13-14］。但局部给药要有准确的超声诊疗技术，其适应证和远期效果尚待进一步研究。本研究采用胚胎局部给药，除局部形成较高的药物浓度外，同时在高液压的作用下，药液可有效快速渗入输卵管壁和滋养层之间，促进滋养层的剥离；药物对输卵管的正常组织无破坏作用，保留了输卵管的解剖结构和生理功能，为患者保留了正常的生育功能。在切开输卵管前，将3～5 ml MTX稀释液注入管腔的同时，在近子宫角处输卵管管壁局部注射同样的MTX稀释液3 ml。这一不同部位药物注射的改良方法，局部药浓度高，充分发挥了MTX抑制细胞型滋养细胞的增殖，干扰中间型及合体型滋养细胞的形成，从而达到进一步彻底杀灭输卵管内残余滋养细胞的目的，对预防PEP有着事半功倍的临床效果。由于MTX注射剂量小（总量40 mg），术后无胃肠道反应、骨髓抑制和肝肾功能损伤等毒副作用的发生。本组58例，平均随访18个月，无PEP发生，输卵管功能与形态正常，已婚患者宫内妊娠率达72.73%（16/22）。总体效果优于其他保留输卵管手术者［4，9-10，15］。

采取腹腔镜保守性手术，联合MTX稀释液注射水压分离妊娠病灶和近端输卵管MTX注射法，其疗效确切，是预防保守性腹腔镜手术后PEP发生的有效好方法。该方法简单，操作容易，易于推广，其远期疗效尚需进一步观察。

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（曾文军编辑）

Clinical observation of tubal pregnancy treated by medicinewater pressure embryo separation（58 cases）

Ju Yang， Jian-ming Chen， Guo-hong Wang
（Department of Obstetrics and Gynecology，Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang，Jiangsu 222000，China）

Objective To investigate the safety and efficacy of the conservative laparoscopic operation in treatment of tubal pregnancy by drug water pressure embryo separation.M ethod 58 cases with tubal pregnancy without rupture，the first focus on internal injection of MTX dilution 5ml to 3ml，and then to the near corner of the uterus injection of 3 ml MTX dilution，and then the line to retain the fallopian tube laparoscopic embryo removal.Results After 2 weeks，the bloodβ-HCG wasmonitored，and the average follow-up was 18months.There was no persistent ectopic pregnancy，the fallopian tube was unobstructed，22 cases were married of 16 cases（72.73%）in the intrauterine pregnancy.Conclusion Separation of ectopic pregnancy and proximal tubalMTX injectionmethod laparoscopic conservative surgery in the treatment of fallopian tube pregnancy bymethotrexate（MTX）dilution water pressure，curative effect is exact，retained the fallopian tube of the normal anatomy and physiological function treatment of tubal pregnancy is safe and effectivemethod.

tubal pregnancy；treatment；laparoscopic conservative surgery；drugwater pressure separation

R 714.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.025

1007-1989（2016）06-0101-03

2016-02-02