肠梗阻的辨证施治

刘秀振　石红霞（河北省武邑县中医医院，河北武邑053400）



肠梗阻的辨证施治

刘秀振石红霞
（河北省武邑县中医医院，河北武邑053400）

【摘要】肠梗阻是临床中常见的急腹症之一，以脏腑气机阻滞、腑气不通为其主要特点，治疗以通里攻下为首务。但是在疾病发生、发展、变化的过程中，由于患者的体质不同而表现出不同的证侯，治疗宜辨病与辨证相结合，分清标本虚实，尤其是老年患者，必须把握扶正与祛邪的关系，活血化瘀宜贯彻疗程始终，从而可提高疗效，改善患者生活质量。

【关键词】肠梗阻辨证论治病案

辨证论治是中医学诊治疾病的核心思想，也是有别于其他医学的特色之一，笔者在多年的临床工作中深感辨证论治的重要性，现将临床中1例典型肠梗阻病案报告如下。

1　临床资料

1.1初病在气，脘腑不通，治宜消食导滞，通腑泻下

患某，女性，82岁，2014年1月30日主因腹胀、腹痛、恶心呕吐、未排便排气5 d就诊。患者5 d前由于饮食不节致厌食、嗳腐吞酸、脘腑胀满、疼痛，逐渐加重，渐至恶心、呕吐、腹胀如鼓、不排气排便，遂来就诊。查体：体温37.6℃，脉搏108次/min，呼吸22次/min，血压120/80mmHg，神清，精神差，头、颈、胸未见异常，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，叩诊鼓音，听诊肠鸣音亢进，可闻及气过水声。舌红苔黄厚，脉沉数有力。腹部立位平片示：可见多个液气平面。腹部彩超：肠管增宽，腹部肿瘤除外。根据患者症状、体征及辅助检查符合《外科学》肠梗阻［1］和《中医内科学》腹痛［2］等诊断标准。初步诊断：肠梗阻。中医辨证属阳明腑实证。在禁食水、胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡的基础上，加消食导滞、通里攻下之中药汤剂，方用保和丸合大承气汤加减，处方：法半夏12g，陈皮15 g，炒山楂15 g，神曲15 g，茯苓15 g，炒卜子15 g，连翘15 g，大黄15 g（后下），芒硝10g（冲服），枳实15 g，厚朴15 g。每日1剂，分4次从胃管注入，每次50mL，注药后关闭胃管，2h后开放，继续胃肠减压，同时肥皂水清洁灌肠后用中药100mL保留灌肠，每日2次。连续用药3 d，每天排出黑色黏液样大便，腹胀、腹痛逐渐减轻，精神好转，恶心呕吐消失，有饥饿感。查：生命体征平稳，精神好，心肺未见异常，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，轻压痛，听诊未闻及气过水声，舌红苔薄黄。后根据其症状、体征在原方的基础上加减用药调理12d痊愈出院。

1.2病情反复，伤及气阴，治宜益气滋阴，增水行舟

2014年4月17日该患者又因腹痛、腹胀、恶心1 d入院。刻下症：恶心呕吐、腹胀、腹痛，口干，肢体倦怠乏力，气短懒言，大便3 d未解，小便调。查体：体温36.5℃，脉搏76次/min，呼吸22次/min，血压140/90mmHg，神清，精神差，由平车推入病房，头、颈、胸未见异常，腹略膨隆，可见肠型，脐周轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肝脾肾阴性，听诊可闻及高调肠鸣音。舌光红无苔，脉细弱。腹部B超示：肠管增粗，内容物呈回旋式蠕动。立位腹平片示：可见多个液气平面。初步诊断：肠梗阻。中医辨证属气阴两亏，胃肠积滞。仍禁食水、胃肠减压、补液，同时口服益气滋阴、导滞通便之中药汤剂。新加黄龙汤加减：麻子仁20g，苦杏仁10g，太子参30g，麦冬20g，生地20g，当归15 g，枳实15 g，生大黄10g（后下），厚朴15 g，炒卜子15 g，旋覆花10g（单包），黄芪15 g，甘草6g。服药1剂后呕吐止，排气未排便，腹胀减轻，服两剂药后排出黄色软便2次，腹痛、腹胀消失，口干略减，可进流食，共服药5 d痊愈出院。

1.3病久邪气入络，治以活血行气2014年6月27日该患者又因饮食过量致反复恶心、呕吐、腹痛、腹胀，大便不调3 d入院。查体：体温36.4℃，脉搏78次/min，呼吸17次/min，血压130/70mmHg，发育正常，营养不良，神清，精神差，抬入病房。头、颈正常，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音，心脏阴性。腹膨隆，可见阶梯状肠型及蠕动波，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾阴性，腹部叩鼓音，无移动性浊音，听诊肠鸣音亢进。舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉涩。腹部B超示：结肠内径增宽，内容物呈回旋式蠕动。初步诊断：高位肠梗阻，支气管炎。患者入院后先予禁食水、肥皂水灌肠、静点补液、抗感染等保守治疗，入院前3 d每日排出黄色或黑绿色稀便，恶心、呕吐消失，但仍腹痛。第5天查腹部平片示：上腹部可见多个液气平面，呈阶梯状排列，肠管扩张。下消化道造影示：排除结肠病变。请上级医师会诊，认为患者梗阻部位较高，如果保守治疗不能解除梗阻，可考虑手术治疗。征求患者家属意见，不同意手术治疗。根据其症状、体征、腹胀、腹痛、疼痛部位固定不移，舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉涩。中医辨证属气滞血瘀、腑气不通，治以理气活血、通里攻下，方用桃核承气汤加减。处方如下：桃仁15 g，红花10g，丹参30g，当归15 g，生大黄10g（后下），炙甘草10g，厚朴15 g，枳实15 g，炒卜子30g，蒲黄15 g，五灵脂15 g，延胡索15 g，白芍15 g。水煎服，每日1剂，每次50mL，每日4次，从胃管注入，另用100mL保留灌肠，每日1次。用药5 d后，患者腹痛、腹胀减轻，呈阵发性。查体：腹部轻度压痛，无反跳痛，未见肠型及蠕动波。腹部透视：腹部未见液气平面。即撤胃管，进流食，观察2d后患者要求出院。回家后患者继续口服中药，在原方基础上加减调理14 d，可正常进食，日排便1次，仅有便前轻微腹痛、便后正常。随访1年未复发。

2　体　会

肠梗阻是普外科常见疾病，若治疗不当可导致肠坏死、感染、中毒性休克等，甚至危及患者生命，此病类似于中医学的“关格”“肠结”病［3］，主要临床表现为痛、吐、胀、闭，虽然手术能快速解决梗阻，但是复发率高。对于不能进食者，可通过胃管注入中药加保留灌肠，取得满意疗效，缓解患者痛苦，提高生活质量，有关此类文献报道也较多。辨证施治是中医学的特色和优势，是“中医理论的核心”［4］。自张仲景《伤寒杂病论》创立辨证论治体系以来，即成为有别于其他医学的特色。中医学所研究的对象是独立存在的个体，而且具有动态变化的特征，在辨病基础上结合辨证施治，对患者制定个体化治疗方案成为中医特色。

该患者为老年女性，年事已高，生理机能下降，稍有不慎，即会导致邪气入侵，古人云“正气存内，邪不可干；邪气所凑，其气必虚”。患病之初，由于饮食过饱导致饮食积滞、脘腑胀满不通，而胃的生理特点是以降为顺、以通为用，故在病之初邪气实治疗以通里攻下为首务，祛邪气即是保正气，有形之邪既祛，无形之热邪亦随之而清，所以肠道畅通体温下降，精神好转。由于脾胃气机通畅，患者食欲好转，进食逐渐增多，过多则易导致旧病复发，虽然同为阳明腑实证，但是第2次住院兼见肢体倦怠乏力、气短懒言、舌光红无苔、脉细弱等气阴两虚症状，故使用大剂益气滋阴加泻下通里之剂，扶正兼以祛邪。第3次入院虽然患者仍因饮食不节所致肠梗阻，但是腹部疼痛部位固定不移，舌质暗红，脉象沉涩，考虑是由于脏腑气机阻滞，导致肠管壁气血运行不畅，瘀血阻滞引起，有引起肠坏死之虞，故治以理气活血、通里攻下，用桃核承气汤加减治愈。该患者的病情发生、发展、变化有其自身的特点，与其本身的生理机能有关，所以治疗应抓住其每一阶段的病机进行辨证施治，在禁食水、胃肠减压、补液治疗基础上，在不同阶段分别采用通里攻下、益气滋阴、活血化瘀等中药治疗，均取得满意疗效。

肠梗阻是临床常见的急腹症之一，病情变化迅速，在疾病的发展、变化过程中，应该牢牢抓住主症，将辨病与辨证相结合，分清标本虚实，根据其辨证分型论治，尤其对于老年人患肠梗阻，必须时时注意呵护正气，才会取得预期效果；正是由于老年人的脏腑机能下降，才容易出现气机阻滞、血运不畅，所以在治疗过程中，即使是在早期也应适当加入活血化瘀的药物，这有利于血运改善，加强肠管蠕动，在一定程度上可以提高疗效，预防肠管坏死［5］；脾气主升，胃气主降，大肠以通为顺，老年人由于脾胃机能下降，饮食不当易致升降功能失调，枢机不利，所以必须注意调整饮食结构，饮食宜寒温适中、清淡而松软、容易消化，饮食多样化、富含植物纤维，避免辛辣、生冷油腻及暴饮暴食，可减少肠梗阻发生的几率。

参考文献

［1］吴再德.外科学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2001：515-520.

［2］王永炎，潘北麟，赵新岩.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：414，676.

［3］龚伟.中西医结合治疗肠梗阻116例疗效观察［J］.中国中医急症，2008，17（10）：1375.

［4］王永炎.完善中医辨证方法体系的建议［J］.中医杂志，2004，45（10）：729.

［5］翟瑞奇.急性肠梗阻证治体会［J］.光明中医，2010，25（6）：1015.

中图分类号：R574.2

文献标志码：B

文章编号：1004-745X（2016）03-0558-02

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.064

收稿日期（2015-10-30）