心力衰竭的中医药治疗优势与特色*

孙龙飞　安冬青，2△　郭龙龙（.新疆医科大学，新疆乌鲁木齐8300；2.新疆名医名方与特色方剂学重点实验室，新疆乌鲁木齐8300）



心力衰竭的中医药治疗优势与特色*

孙龙飞1安冬青1，2△郭龙龙1
（1.新疆医科大学，新疆乌鲁木齐830011；2.新疆名医名方与特色方剂学重点实验室，新疆乌鲁木齐830011）

【摘要】本文通过对近年中医药治疗心力衰竭的文献进行综述，阐述中医药治疗心力衰竭的优势与特色，为中医药防治心衰提供高质量的循证医学证据。

【关键词】中医药心力衰竭优势与特色

心衰不是一种具体的心脏疾病，而是各种心脏疾病发展到严重或终末阶段，使心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损而出现的一组临床综合征。心衰是大多数心血管疾病的最终归宿和死亡原因，据我国50家医院住院病历调查报告显示，心衰住院率占同期心血管疾病的20%，但其死亡率占40%，严重患者存活不到1年［1］。《中国心血管病报告2014》［2］指出我国心血管病患病率目前持续上升，估计全国有心血管病患者2.9亿，心衰患者450万，随着我国冠心病、高血压发病率的上升，人口老龄化的加速以及各种危险因素的增加，心衰的发病率逐年增高，有资料表明心衰患者5年生存率为50%，40%的患者1年内会因心衰再次入院，有心衰临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿［3］。其高发病率和高再住院率降低了患者的生活质量，一方面增加了心衰患者的死亡风险，另一方面也加大了医疗卫生资源的投入，增加了医疗经济负担，因此心衰的预防与治疗在临床中越来越受到关注。

近年来随着中医药在基础研究及临床研究方面的迅速发展，中医药能够从多途径、多环节、多靶点、多机制防治心衰，能够有效控制心衰患者症状，改善预后，延缓及防止心室重塑，降低再住院率和病死率，提高患者的生活质量及远期生存率，具有疗效好、毒副作用小、简便廉验等优势，中医药成为防治心衰的新亮点。现将中医药防治心衰的优势与特色概述如下。

1　多途径、多方位、多靶点、多机制治疗心力衰竭

1.1增强心肌舒缩力及减轻心脏负荷目前认为心衰发生发展的基本机制是心肌重构［4］，各种心脏疾病及危险因素使心肌舒缩功能受损或心脏负荷过重，导致心脏的结构与功能发生变化，引起心衰的发生，因此心衰的发生与心肌舒缩力下降、心脏前后负荷增加等因素密切相关。张炜宁等实验表明强心滴丸能增强正常大鼠心肌收缩力，减轻心脏后负荷，增加心排出量，改善心功能，提示强心滴丸能有效治疗充血性心衰［5］；对生脉胶囊的研究表明其可能通过抑制慢性心衰（CHF）大鼠的心肌重构，改善左室收缩和舒张功能，增强左室射血功能，改善症状和延缓心衰的进展［6］。

1.2抗氧化应激，清除氧自由基氧自由基可以导致心肌纤维化，加重心肌重构，导致心肌收缩力下降，加速心衰的形成与发展过程。魏娜等研究发现竹节参总皂苷可通过升高超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、过氧化氢酶（CAT）活性，降低丙二醛（MDA）水平，清除自由基、抗脂质过氧化，提高机体的抗氧化能力，改善心肌纤维化，延缓心肌重构，防治CHF［7］；钱玉红等研究也表明芪苈强心胶囊能够升高CHF模型大鼠血清SOD水平、降低MDA水平，清除氧自由基，抗脂质过氧化来防治CHF，改善心衰症状［8］。

1.3调控神经内分泌神经内分泌系统过度激活是心衰发病机制中的重要环节之一，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高起着主要作用，阻止神经内分泌系统过度激活成为有效预防和治疗心衰的基础［9-10］。

心衰时心肌局部RAAS激活，RAAS在心室重塑中起关键作用，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）作为RAAS的重要成分，是导致心室重构的主要因素，对心功能进行性恶化起主要作用［11］。缪萍等研究表明四逆汤及其不同配伍方通过显著降低AngⅡ、醛固酮（ALD）水平，抑制神经内分泌系统的过度激活，减轻心衰大鼠的临床症状，减缓心室重塑，这可能是其防治CHF的作用机制之一［12］。

1.4调控细胞因子大量研究报道炎症细胞因子的活化能够损害心脏功能和结构，使心衰进一步恶化，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）是心衰发病中的重要细胞因子［13］，可通过降低心肌收缩力，促进心肌细胞的凋亡、介导心室重构引发或加重心力衰竭。研究发现芪苈强心胶囊能够显著降低CHF患者血清中TNF-α的含量，提高患者左室射血分数（LVEF），改善左室功能［14］；也有研究显示［15］，参芪益心方能够降低CHF大鼠血浆炎性细胞因子TNF-α水平、减少炎细胞浸润，以改善大鼠心肌组织形态、抑制心室重构、改善心功能。

1.5调控心肌细胞调亡基因，抑制心肌细胞凋亡研究表明心肌细胞的调亡在心衰的发生发展中起到重要作用［16］，心肌细胞调亡使心肌细胞数量显著减少，心肌收缩功能下降直至心衰。阻断刺激细胞调亡的信号或阻断连接与细胞死亡有关的通路，减少细胞的缺失或心肌重构，对保护心功能具有重要意义。陈兆善等在研究强心合剂治疗充血性心力衰竭的实验中观察到此方能够上调B淋巴细胞瘤-2（Bcl-2）mRNA的表达，抑制Bax mRNA表达，进而抑制心肌细胞凋亡，该实验结果提示强心合剂可能通过调控凋亡基因而抑制心肌细胞凋亡，延缓或逆转心室重构发挥治疗作用［17］。也有实验表明利心冲剂能够通过增加CHF大鼠Bcl-2基因的表达及降低Bax/Bcl-2比值，来改善心功能及抑制心肌细胞调亡，这可能是其发挥治疗CHF的机制之一［18］。

1.6改善血液流变性、降低血黏度，改善血循环及血流动力学心衰时常伴有血液黏度增高，对心脏做功不利，改善血液流变性，可以减轻心脏负荷，增加心肌供氧，改善心功能与减轻心室肥大。刘爱东等观察稳心颗粒对CHF大鼠血流动力学、血浆内皮素（ET）及心肌结构的影响，实验结果显示稳心颗粒能改善血流动力学各项指标，提高左室内压分值（LVSP）、+dp/dt，降低左心室舒张末期压（LVEDP）、-dp/dt，减少大鼠血浆ET的水平，改善心肌的结构和功能［19］。

1.7调节免疫功能临床上许多常见疾病的发生、发展与免疫功能异常有关，免疫功能失调与CHF的发病密切相关［20］。贺福田用参芪扶正注射液治疗CHF患者时发现，参芪扶正注射液具有保护和提高细胞免疫功能的作用，能够改善患者症状，提高患者生活质量［21］。刘志高等实验研究表明，充血性心衰患者经黄芪注射液治疗后，治疗组的CD4、CD4/CD8显著升高，可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）、IgG、IgA明显下降，提示黄芪注射液可以提高患者的免疫功能，从而改善心功能［22］。

1.8降低脑钠肽（BNP）浓度BNP是继心钠肽之后被发现的又一利钠肽系统成员，是由心室分泌的一种心脏神经激素，具有利钠、利尿、扩张血管和拮抗RAAS的作用，能够调控心室重构和心衰进程［23］，氨基末端-B型脑钠肽前体（NT-proBNP）是由脑钠肽激素原（proBNP）在受到心室肌细胞的刺激后在蛋白酶作用下裂解为无活性的N端片段，NT-proBNP较BNP半衰期长，并且在体外相对稳定，不易受外源性BNP影响，因此NT-proBNP可作为CHF诊断的重要指标，也是评估预后的重要标志物［24］。研究显示芪苈强心胶囊可显著降低CHF患者血浆NT-proBNP水平以及明尼苏达生活质量评分，增加6min步行距离［25］；王亚宽等观察强心宁衰口服液对慢性充血性心衰的临床疗效时发现，强心宁衰口服液能够改善心衰患者的射血分数，提高6min步行距离，有效降低BNP，通过抗心室重塑作用改善心衰患者的临床症状［26］。

2　中医药有调平承制作用

2.1整体调节，改善症状通过望闻问切，辨识症状、体质，根据四时、地域、气候的不同，个体化调节情志、饮食及症状，使之达到阴平阳秘，气血平和的健康平衡状态，从而提高生活质量。

2.2谨守病机，五脏兼顾心衰的基本中医病机是本虚标实、虚实夹杂。本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰、饮等［27-30］。心衰的发生不离于心，又不止于心，人体是一个有机的整体，五脏六腑，息息相关，肺、肝、脾、肾的功能失调都可影响于心，而发生心衰；故治疗应着眼于脏腑功能盛衰，抑强扶弱，补虚泻实，从整体调和脏腑气血阴阳，恢复脏腑正常功能，缓解症状，改善预后［31-32］。

3　病证结合分期分型治疗心力衰竭，疗效显著

随着中医药研究的不断深入，尤其是病证结合思想的深入，在中医传统辨证分型的基础上，结合《中药新药临床研究指导原则（试行）》［33］《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》［27］中的辨证分型，进行西医疾病的辨证，观其脉证，知犯何逆，随证治之，显著提高中医药防治心衰的临床疗效［34-35］。

3.1心衰早期，病证结合，辨证属气虚血瘀证或兼痰饮证心衰早起病证结合辨证多属气虚血瘀证或兼痰饮证，病位主要在心肺，治以益气活血，或兼化痰利水，临证以保元汤合血府逐瘀汤加减，或加入化痰利水中药。此证型多见于心衰早期患者，NYHA心功能分级多为Ⅰ级、Ⅱ级。

3.2心衰中期，病证结合，辨证属气阴两虚血瘀证或兼痰饮证心衰中期病证结合辨证多属气阴两虚血瘀证或兼痰饮证，病位主要涉及心肺脾，治以益气养阴活血，或兼化痰利水，临证以生脉散合血府逐瘀汤加减，或加入化痰利水中药。此型多见于心衰发展至中期，或以右心功能不全为主者。NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级。

3.3心衰晚期，病证结合属阳气亏虚血瘀证或兼痰饮证心衰晚期病证结合，临床辨证多属阳气亏虚血瘀证或兼痰饮证，病位主要涉及心肾，旁及肝脾肺诸脏，治以益气温阳活血，或兼化痰利水，临证以真武汤合血府逐瘀汤加减，或加入化痰利水中药。本型本虚标实皆甚，属危急重症，抢救不力可迅致死亡。心衰进一步发展至重度心衰，NYHA心功能分级为Ⅳ级或终末期心衰多属此证。

4　中医药治疗心力衰竭重视未病先防，既病防变

2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）颁布的新的心衰诊疗指南中提到采取有效的干预措施可以提高患者的生活质量，并且可以延长部分患者的寿命，新指南中也再次提到了依据心衰的进展过程，从心衰的高发危险人群进展成结构性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，将心衰分成“前心衰阶段（A）、前临床心衰阶段（B）、临床心衰阶段（C）和难治性终末期心衰阶段（D）”4个阶段，为临床防治心衰提供了从“防”到“治”的全面概念［36］。心衰的这种阶段划分体现了预防在心衰防治过程中的重要性，也为中医药从病证结合的角度分期分型治疗心衰提供了参考。

4.1未病先防现代医学对无症状心衰（A和B阶段）的重视体现了中医治未病思想。预防心衰患者从A进展至B阶段，即防止发生结构性心脏病，以及预防从B进展至C阶段，即防止出现心衰的症状和（或）体征，这在心衰的整个防治过程中尤为重要［37］。临床上应用中医未病先防的理论思想，指导患者进行饮食和生活行为方式的改变，戒烟、戒酒，低脂和低盐饮食，控制体质量，及时治疗高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，阻止或延缓心室重塑，防止心肌进一步损害，延缓心衰进程，提高远期生存率，降低病死率。

4.2既病防变对出现临床症状的心衰（C和D阶段）强调既病防变，祛邪安正，使邪去正安，阴平阳秘，病情得到控制好转。可根据2014年中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会等发布的《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》［27］进行中医辨证治疗，并可结合中华医学会心血管病学分发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［37］进行中西医结合治疗。

5　讲究配伍，减轻西药毒副作用

中药配伍讲究君、臣、佐、使，重视性味归经、七情相合。通过合理配伍可以减轻或消除利尿剂导致的低钠、低钾、低血压等副作用，洋地黄类制剂（地高辛）导致的恶心呕吐、昏睡及精神错乱等副作用，血管紧张素转换酶抑制剂导致的低血压、咳嗽、血管神经性水肿等不良反应，β受体阻滞剂导致的低血压、体液潴留、心动过缓、乏力等不良反应［38］。

6　中医药治疗心力衰竭治法灵活多样

中医药内治法、外治法（足浴等）、针灸疗法、气功疗法以及药膳食疗法等，大大丰富和充实了中医学治疗心力衰竭的内容，联合运用以提高临床疗效。肖秋生等在西医基础治疗的基础上配合针刺相关经络穴位治疗急性心衰患者时发现西医结合针刺治疗能够改善患者的心功能，改善预后，提高临床疗效［39］；王茎等在观察温和灸结合西药治疗CHF的临床疗效时发现温和灸结合西药治疗CHF临床疗效在改善心率、心输出量、LVEF及患者临床症状等方面明显优于单纯西药治疗［40］；有研究表明药膳食疗能够促进心衰患者临床康复、提高生活质量和降低远期病死率［41-42］。

7　中医药治疗心力衰竭剂型多样，疗效确切

近年来，治疗心衰的中药针剂应用广泛，疗效确切，而一些诸如注射液、口服液、丸剂、散剂、片剂、滴鼻剂、胶囊的开发亦令人瞩目。临床常见的如参麦注射液，参附注射液，心脉隆注射液，丹参酮ⅡA注射液，生脉注射液或生脉饮口服液，强心口服液，心宝丸，稳心颗粒，补益强心片、心力舒滴鼻剂，芪苈强心胶囊等在治疗心衰中均有一定的疗效［43-48］。

8　小　结

目前，中医药在防治心衰方面取得了一定成果，在控制症状、提高生活质量、改善心功能、防止和延缓心肌重构、改善预后、降低病死率及再住院率等方面疗效独特，已从原来的宏观辨证分型选药，发展到从分子生物学、代谢组学等多个水平上来阐明中医药防治心衰的作用及其机制。然而，目前尚缺乏中医药防治心衰安全有效的符合现代循证医学研究的证据，这在一定程度上使中医药在防治心衰方面所取得的研究成果难以被业界及国际认可，妨碍了中医药的科学研究。因此，今后有必要在既往研究的基础上，运用循证医学理论，采用大样本、多中心、临床随机对照试验进行严谨而规范的科学研究，选择易被业界及国际认可的疗效评价指标，不断为中医药防治心衰提供高质量的循证医学证据，为中医药走向国际奠定基础，促进中医药的国际化发展，让中医药安全有效服务于更多的心衰患者，为广大心衰患者带来福音。

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中图分类号：R541.6+1

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）03-0452-05

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.025

*基金项目：国家自然科学基金资助项目（81160428）

通信作者△（电子邮箱：andongqing＠sina.cn）

收稿日期（2015-06-09）