略论肠易激综合征的中医认识*

卢友琪　赵智强（南京中医药大学，江苏南京210046）



·证治探讨·

略论肠易激综合征的中医认识*

卢友琪赵智强△
（南京中医药大学，江苏南京210046）

【摘要】肠易激综合征症情复杂，临床表现多样，病因涉及外邪、情志、饮食、禀赋、药毒及他病影响等，病机亦根据临床分型不同而复杂多变，基本包括邪伤机体，脾胃虚弱，升降失司，中焦气机阻滞，肠腑传导失职等，治疗则以“健脾”为基本大法，兼以疏肝理气、清热化湿，通利肠腑等。

【关键词】肠易激综合征病因病机治疗

肠易激综合征是一种临床常见的功能性肠病，当代医学研究尚缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。中医学仅见该病症状描述。笔者根据本病临床表现，结合相关研究资料，略陈其中医学认识。

1　病　名

肠易激综合征没有统一的中医学病名，临床多根据主要症状而拟定中医病名。若以腹痛、腹部不适为主症者，可拟诊为“腹痛”；若以大便粪质稀溏为主症者，则诊为“泄泻”；若以排便困难、粪便干结为主症者，则可诊为“便秘”。

2　病　因

肠易激综合征的病因和发病机制尚未十分清楚。现代研究结果表明，其发病主要与胃肠动力异常、内脏敏感性增高、中枢神经系统感知异常、脑-肠轴调节异常及精神心理异常有关。结合本病临床表现，其中医病因主要有以下几个方面。

2.1外邪卫表不固，外邪侵袭，内伤脏腑，以致脾胃功能受损，脾失健运，胃失和降，从而使中焦气机阻滞，肠腑传导失职，发为本病。如Neal等［1］通过前瞻性分析发现，1/4的肠道感染患者在第6个月时会出现肠功能紊乱，而发展成肠易激综合征患者约占25%。Spiller［2］亦发现，急性肠道感染之后有4%～32%发为肠易激综合征。我国广东省［3］调查结果也显示，肠道感染患者发生肠易激综合征的危险性增加（OR=1.63，P＜0.05）。因此，外邪入侵肠腑，以致肠腑传导失职是本病的重要原因之一。

2.2情志情绪抑郁，或忧思恼怒，皆可致肝气郁结，失于疏泄，横逆犯脾，脾气不运，土虚木乘，致水谷精微不化，分清泌浊功能失常，清浊相混而下，发为本病。Ladep等［4］流行病学分析显示，132例肠易激综合征患者中，有75例（56.8%）情绪抑郁。熊理守等［3］采用单因素分析法对广东肠易激综合症患者的调查发现，其发病与婚姻状况如离异、精神心理障碍、消极应对方式相关，并依此认为植物神经功能紊乱、癔病、精神病家族史、工作紧张状态、负性事件与肠易激综合征的发病关系密切。

2.3饮食饮食不节，宿食停聚；或过食肥甘生冷；或饮食不洁，损伤脾胃，致脾胃虚弱，中焦气机受阻，腑失通降，则产生本病。Locke等［5］报道，约25%的被调查者诉有食物过敏史，其发生肠易激综合征的危险性增加（OR=2.35）。Simren等［6］研究显示，330例肠易激综合征患者中，因食物而诱发肠易激综合征症状的人大约占63%。

2.4禀赋先天不足，或素体脾虚，运化无权，水湿内蕴；或先天情志缺陷，易忧思恼怒，致肝气失疏，横逆乘脾犯胃，使腑气郁滞，水湿、气滞等阻滞中焦，最终致肠腑传导失司，发为本病。Levy等［7］发现单卵双生子发生肠易激综合征的患病率（17.2%）是异卵双生子（8.4%；P=0.030）的2倍。有研究［8］表明，具有不同程度肠易激综合征症状的父母可存在身心紊乱，且可能会传递给子女，既往肠易激综合征病史的双亲是下一代患肠易激综合征的危险因素之一。

2.5药毒平素服药不慎，可致药毒蓄积，损伤肠腑，致肠腑传导功能紊乱，发为本病。有报道表明，抑酸药、抗生素、β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、硝酸甘油类等可诱发肠易激综合征。Locke等［5］分析发现，在控制各种因素的影响后，每周服用3～6片扑热息痛者更倾向于诉有肠易激综合征症状（OR=2.38），每周服用7片以上者肠易激综合征症状可能明显增加（OR= 3.66）。

2.6他病影响本病亦可由他病诱发，机体恙起，侵及脾胃，致脾胃虚弱，失于运化，升降失调，湿浊阻滞，则肠道气机不利，传导失职，发为本病。如胆道疾患（胆石症和胆囊切除术史等）可增加肠易激综合征患者的发生率（OR=2.2，95%CI：1.1～4.6，P=0.03）［9］，可能与胆汁酸吸收障碍有关。

历代医家多认为本病因肝脾不和、脾受肝制所致。《血证论》云“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免”。《医方考》曰“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。叶天士亦云“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽”。因此，肝郁脾虚为发病之本，情志因素是肠易激综合征发生的关键。

3　病机与临床分型

肠易激综合征病机因临床分型的不同而各异，但最终归于脾胃虚弱，升降失权，中焦气机阻滞，肠腑传导失职。腹泻型的临床表现主要为持续性或间歇性腹泻，次数多，粪便量少，并呈糊状，含有大量黏液。多见于脾虚湿阻证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证等。各种原因导致的脾胃损伤，运化失常，湿浊内生，混杂而下，产生泄泻，即所谓“湿胜则濡泄”。患者每因情志不调，精神紧张，致使肝气失疏，横逆乘脾犯胃，脾胃受制，失于运化，而成泄泻；亦可是长期饮食不洁；或过食生冷，损伤脾胃，运化无权，聚而生湿，久则化热，湿热内蕴，以致发病；抑或久病不愈，损伤肾阳，肾阳虚衰，命火不足，不能温煦脾土，运化失常，引起腹泻。刘汉昌等［10］报道34例本病患者病机均为脾气虚弱，日久伤肾，肾阳不足，脾失温煦，健运失司。而便秘型症状完全相反，主要表现为排便困难，大便干结，量少，常伴排便不尽感，中医证型多见肝郁气滞证、肠道燥热证等，其主要病机亦与腹泻型不同，主要为肠腑传导失司。平素思虑过度，脾伤气结；或忧思抑郁，肝气不疏，导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，或大便干结而成便秘；亦可因过食醇酒厚味、辛辣之物，导致胃肠积热，伤津耗液，肠道干涩，粪质干燥，难于排出而致病，即所谓“无水舟停”；患者久病失治，脾肾受损，易致气虚阳衰，气虚则肠道无力传导，阳衰则肠道失于温煦，阴寒内结，使排便困难，则发为本病。肠易激综合征患者大多伴有腹痛症状，因此，近年来越来越多学者提到了腹痛型［11］，此型主要表现为腹部疼痛，呈局限性或弥漫性，疼痛性质多样，多于排便后缓解，病机主要是腑气通降不利。患者常常因饮食不节；或恣食肥甘生冷，损伤脾胃，致使气机升降失调，腑气通降不利，不通则痛；亦可因情志失调，肝失条达，气机不畅，引起脏腑经络气血郁滞，导致腹痛；部分患者素体脾阳不足，或过服寒凉，损伤脾阳，寒自内生，日久至脾阳虚衰，气血亏虚；或肾阳素虚，或久病伤及肾阳，均可致脏腑经络失养，不荣则痛。除此之外，张书生［12］认为肠易激综合征与肺密切相关，肺主一身之气，亦与大肠相表里；周福生等［13］提出“心胃相关”的观点，认为情志发于心而应于五脏，因此心神失常可影响脾胃气机功能。

4　治　疗

脾运不健存在于肠易激综合征发病的整个过程当中，故当以“健脾”为本病治疗大法。而本病病因繁多，病机复杂，临床表现多样，故应辨证论治，在健脾的同时配合疏肝理气、清热化湿、通利肠腑等治疗方法。肠易激综合征起病大多与情志有关，临床多见每于情绪诱发加重本病，故将病变主要矛盾归结于肝郁气滞，治疗应疏肝理气，药如柴胡、木香、乌药、沉香、枳实、槟榔、香附、郁金等。临床应用时当注意，疏泄不应太过，以防伤肝阴；敛肝亦不宜太多，以防止影响肝气升发。随着疾病的发展，其临床表现不一，若以腹泻为主，则必定存在脾虚。因此，治疗宜健脾益气，以强后天之本。常用六君子汤、参苓白术散加减。然而，腹泻型肠易激综合征发病往往并不单一，情志不遂和饮食失调可以互相影响，病变以肝脾为中心，引起肝脾同病，故治疗宜疏肝健脾。临床具体用药需注意肝强脾弱的主次，即区分肝木克土与土虚木贼二者的差别，前者适用逍遥散、柴胡疏肝散之类，后者宜用痛泻药方加减。另外，部分患者嗜食辛辣刺激，兼之肝胃之火素盛，易化生湿热，困阻肠道，肠道气化不利，引发泄泻，此时应治以清热化湿，方用葛根芩连汤之属加减。腹泻型患者，泄泻经年累月，已成顽疾，对生活质量有较大的影响，他法急切难图建功，需用涩肠止泻法，提高疗效，常用药物有诃子、赤石脂、炮姜炭、乌梅、生牡砺、五味子、金樱子、五倍子等。对因湿热、食滞、肝火等邪气导致肠易激综合征病变发作者，应谨慎使用收涩药物，以防病邪留滞不去，变生它症。此外，在疾病发展过程中，有部分患者以便秘为主，此型根本原因在于气机郁滞，诸气怫郁，则气壅于大肠，腑气不畅，大便乃结，日久致使津血亏虚诸证产生，治疗需注意调理气机，方用六磨汤、木香槟榔丸下气通便，可配伍莱菔子、枳壳、木香、砂仁、大腹皮等理气通腑；若气郁化火，火灼津液，则予以清热通便，方如麻子仁丸、凉隔散等；若津血亏虚，则予生津养血，以增液承气汤、一贯煎等，适当配伍枳壳、乌药、苏梗、瓜蒌仁等；久病不愈，日久及肾，治疗中尚需注意温补脾肾，药物如附子、肉桂、补骨脂、益智仁、吴茱萸、肉豆蔻等；病久亦可致多脏受累，虚实寒热错杂，则宜调和肠胃，平调寒热，方用乌梅丸、连理汤、半夏泻心汤一类，常用药物如黄连、黄芩、干姜、乌梅、半夏、党参、当归等。

5　病案举隅

患某，女性，64岁，江苏省南京市郊县农民。2008 年9月7日初诊。腹痛即泻，反复难愈，时达3年，经某县人民医院查肠镜无特殊异常发现，拟诊为“肠易激综合征”“肠功能紊乱”。刻诊痛泻，日行3次，大便不成形，夹黏液，体乏无力，腹部灼热。苔薄，舌质淡红，脉细。辨证为脾虚肝旺，肠腑传导失司；治宜健脾助运，抑肝止泻。处方：制黄精12g，炒淮药15 g，炒白术10g，炒苡仁15 g，焦楂曲各12g，炙鸡内金10g，防风10g，乌梅10g，白芍10g，陈皮10g，香附10g，煨木香10g。7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。2008年9月14日二诊：药后腹痛已止，大便减少，日行1次，欠成形，有时呈水样，体乏无力，手心灼热，自汗阵阵。苔薄，舌质淡红，脉小弦。处方前方加功劳叶15 g，炮姜6g。7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。2008年9月21日三诊：腹痛腹泻均止，但大便质软，欠成形，日行1次，体力明显好转，自汗少作，手心灼热，小腹稍胀。苔薄，舌质淡红，脉小弦。处方初诊方加功劳叶15 g，炮姜6g，瘪桃干10g。7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。2008年9 月28日四诊：大便正常，日行1次，腹痛未作，自汗与手心灼热亦除。苔薄，舌质淡红，脉小弦。仍以原方7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

按：本案辨证要点是痛泻，系脾虚肝旺，肝木乘侮，肠腑传导失司所致。治疗着重以健脾助运止泻为主，冀中焦脾旺而不受邪，并配伍抑肝，冀肝平而不乘侮用事。初诊方中用制黄精、炒淮山药、炒白术、炒薏苡仁、焦山楂、焦六曲、炙鸡内金补气健脾、消食助运；香附、大白芍疏肝、缓肝，防其乘侮；防风，取其风能胜湿，除湿以止泻；乌梅味酸，能缓肝收敛，善治久泻；陈皮与煨木香，既能行气运脾，又可消除后重之兼症，减少便次。二诊时因手心灼热、自汗阵作，故加功劳叶清退虚热。又因便稀，有时呈水样，故加炮姜温中暖脾，加强止泻。

参考文献

［1］Neal KR，Hebden J，Spiller R.Prevalence of gastrointestinal symptoms six months after bacterial gastroenteritis and risk factors for development of the irritable bowel syndrome：postal survey of patients［J］.BMJ，1997，314（7083）：779-782.

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［11］周福生，程宏辉，祝淑贞.心胃相关理论及临床应用［J］.浙江中医学院学报，2004，28（2）：7.

*基金项目：江苏省高校优势学科建设工程资助项目（PAPD）（YS2012ZYX105）

通信作者△（电子邮箱：zzq11142004＠sina.com）

中图分类号：R574.4

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）03-0440-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.021

收稿日期（2015-10-08）

Discussion on Chinese Traditional Medicine of Irritable Bowel Syndrome

LU Youqi，ZHAO Zhiqiang.
Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210046，China.

【Abstract】Irritable bowel syndrome is of complicated situation and diverse clinical manifestations.Etiology involves evil，emotion，diet，endowments，drug toxicity and other diseases' influence.Pathogenesis includes evil hurting the body，weakness of the spleen and stomach，lifting and losing division，obstruction of Qi in the middle energizer and bowel conduction dereliction of duty.The treatment is to strengthen Spleen，smooth the liver and regulate Qi，clear away heat and eliminating dampness and relax bowels.

【Key words】Irritable bowel syndrome；Etiology and pathogenesis；Treatment