陆灏治疗亚急性甲状腺炎的学术思想介绍*

2016-01-30指导上海中医药大学附属曙光医院上海201203

中国中医急症 2016年3期

关键词：软坚亚急性风热

张　晟　指导　陆　灏（上海中医药大学附属曙光医院，上海201203）

·综述·

陆灏治疗亚急性甲状腺炎的学术思想介绍*

张晟指导陆灏△
（上海中医药大学附属曙光医院，上海201203）

【摘要】介绍中西医对亚急性甲状腺炎的认识及陆灏教授治疗亚急性甲状腺炎的临床经验，并举验案1则。

【关键词】亚急性甲状腺炎临床经验陆灏

陆灏教授系上海中医药大学附属曙光医院内分泌科主任医师，博士生导师，师从上海市名中医丁学屏、蔡淦，其主持的内分泌科是国家中医药管理局重点专科、上海市中医特色专科。陆灏教授认为，亚急性甲状腺炎作为一种自限性疾病，中医药治疗疗效确切，且针对糖皮质激素撤药后病情反复的患者也有很好的临床效果，可避免此类患者再次服用激素或缩短患者激素服用的疗程。现将陆灏教授治疗亚急性甲状腺炎的经验总结如下。

1　中西医对亚急性甲状腺炎的认识

亚急性甲状腺炎（SAT），又称巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎。在甲状腺疾病中发生率为0.5%～2.0%［1］。本病起病急骤，一般典型病例可有上呼吸道感染的前驱病史和继之而来的高热，甲状腺肿大、疼痛。甲状腺彩超、细针穿刺细胞学检查对本病诊断特异性较强［2-3］。但由于患者就诊时间处于不同病期，故临床表现及辅助检查可以多种多样，可能导致误诊、漏诊［4-5］。本病是一种自限性疾病，预后良好［6］。药物治疗的目的主要是为了缓解临床症状，同时注意调整甲状腺功能。目前研究认为肾上腺糖皮质激素（强的松）具有非特异性抗炎作用，是本病缓解临床症状最为有效的药物，可迅速缓解患者不适感［7-9］。但有报道［10-11］称糖皮质激素的减量时间较长，一般不少于3个月，且部分患者容易引起停药后病情反复。亚急性甲状腺炎属于中医学“瘿痈”“结喉痈”“瘿瘤”“温病”“瘿肿”等范畴。陆灏教授认为，亚急性甲状腺炎对应中医学“瘿痈”之名最为确切，因“痈”即指毒邪壅塞而气血不通之意，有“内痈”“外痈”之分，外痈生于体表，内痈生于脏腑［12］。本病病位在甲状腺，故属中医学“内痈”范畴。

2　亚急性甲状腺炎的病因病机

陆灏教授认为，亚急性甲状腺炎发病的病因主要为外感风热邪毒，多见于患者近期情志失于调畅，或饮食失当、过食肥甘厚腻，或素体亏虚，最终导致风热邪毒乘虚侵入而发病。其基本病机为颈部气血为风热邪毒所闭，继而发生变化引起全身气血不和。其中若风热邪毒搏结于颈部，耗伤局部气血津液，炼液为痰，痰阻气机，日久成瘀，则临床可见甲状腺局部肿大、疼痛；若风热邪毒侵袭卫表，卫表失和，导致肺宣发肃降失常，临床可见恶寒发热、咽痛、头痛、乏力等症；若本病日久，热毒伤阴，进而阴虚火旺，则见心悸、胸闷、失眠等症；阴虚日久，肝风内动，则可见双手震颤，急躁易怒等症；日久阴损及阳，阳气亏虚，不能温养全身四肢百骸，可见畏寒肢冷，气虚推动无力则见乏力、纳差、嗜睡等症。本病临床症状较多，且变化较快，表现各不相同，注意鉴别，治疗过程中谨守病机。本病早期临床表现以“标实”症状为主，初起多为外感风热邪毒，后逐渐出现痰凝、气滞、血瘀等病理产物。随着糖皮质激素的应用及中药清热化痰软坚化瘀等攻邪药物的使用，亚急性甲状腺炎后期则多见“本虚标实”之像。因攻邪药物多耗气伤阴，故本虚多以气阴两虚为主，但因疾病日久阳气难免耗伤，故临床亦可见到脾肾气虚甚至脾肾阳虚的患者。

3　亚急性甲状腺炎的临床辨证论治

本病为自限性疾病，临床主要表现为颈前肿大、疼痛不适等甲状腺局部症状及恶寒发热、乏力等全身症状。西医糖皮质激素对于缓解全身不适症状严重者疗效确切，但因糖皮质激素有诸多副作用，应用时多有顾忌，加之患者心中顾虑较多，治疗依从性较差，且减药不易，停药后较易复发。而中医药治疗本病临床疗效较为显著，故陆灏教授认为本病可尝试单纯中医药治疗，治疗早期以清热解毒化痰为主，后期多投以益气养阴之药。临床试之，效如桴鼓，不失为除糖皮质激素治疗外的另一种选择。临床上陆灏教授根据本病临床表现及转归，将亚急性甲状腺炎分为初期、热毒炽盛期、恢复期3期，并提出根据疾病的不同时期分别辨证施治，随证加减，可取得满意的临床疗效。

3.1亚急性甲状腺炎初期本期临床较为少见，起病前常有咽痛不适、吞咽异物感等前驱症状，易被误诊为感冒、咽喉炎等病。陆灏教授认为，此期多见于患者初感风热邪毒，病邪较轻，且尚未变化，病位局限在甲状腺，病性为实证。临床症状主要表现为逐渐加重的颈前疼痛不适，伴吞咽异物感，此时多无恶寒发热等全身症状。触诊甲状腺可及轻度及中度肿大，触痛较为明显，但仍能忍受。舌边尖红，苔多薄黄，脉浮数。实验室检查可见血沉正常或轻度升高，甲状腺功能多在正常范围。亚急性甲状腺炎初期治疗上主要以疏风解表，清热解毒为主。方以银翘散为底透邪外出。药见金银花、连翘、淡竹叶、荆芥、牛蒡子、淡豆豉、薄荷、生甘草、桔梗、芦根等。临证加减变化中，若见咽喉肿痛重者加射干、马勃等清热利咽之品；若颈痛重者加丹参、三七等活血止痛之品。陆师认为，此期为疾病初起，症状尚轻，治疗以解表清热为主，预后较好。若辨病辨证准确，治疗得当，可缩短本病自然病程，避免病情进一步加重。但需要注意的是，此期临床症状较不典型，与感冒等症状相似，故较易误诊，故临床出现颈痛、咽痛等症状时需警惕本病可能。此外，亚急性甲状腺炎初期病邪变化较快，极易发生变证，容易迅速发展进入热毒炽盛期，故需注意嘱患者及时随访。若有颈前疼痛不适症状好转后突然加重，或出现发热等全身症状，需进一步重新辨证治疗。

3.2亚急性甲状腺炎热毒炽盛期本期临床最为多见，症状多较典型。陆灏教授认为，此期多见于疾病初期未进行及时治疗，或风热邪毒较盛，变化迅速，出现痰凝、气滞、血瘀等表现。此期病位多在卫表，有向里发展的趋势，病性仍以实证为主。临床症状主要表现为颈前疼痛不适等甲状腺局部症状迅速加重，疼痛剧烈，难以仍受，并逐渐出现恶寒、高热、乏力等全身表现，部分患者可伴心悸、汗出、急躁、易怒等一过性甲状腺功能亢进的表现。查体可见体温升高，多超过38.5℃，颈部局部触痛明显，难以忍受，听诊可及心前区第一心音亢进，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。实验室检查可见血沉明显升高，部分患者可有促甲状腺激素（TSH）下降，T3、T4升高。甲状腺摄碘率显著降低，与甲亢表现不符。亚急性甲状腺炎热毒炽盛期的治法在清热解毒的基础上，应注重投以理气化痰祛瘀之品。因局部风热邪毒日久聚而化痰，瘀阻闭塞局部气血，进而变化影响全身。故在清热解毒的基础上重用理气化痰祛瘀之品，可使颈部壅塞之气得以疏散。试之临床效果显著。方以黄连解毒汤为底，并在清热解毒的基础上多用、重用青陈皮、白芥子、海浮石、僵蚕、制半夏、鳖甲、浙贝母、莪术、夏枯草、三七粉、丹参、赤芍、牡丹皮等破气、软坚、散结、化瘀之品。临证加减变化中，若高热持续不退，可予大剂量石膏、知母退热，若心悸、汗出、急躁、易怒等甲亢表现较为严重，可予柴胡、生栀子、决明子等清肝之品，若出现盗汗、手足心热、失眠等阴虚之象，可予生地黄、枸杞子、玄参、酸枣仁、远志等养阴安神。若甲状腺肿大、触痛明显，可配合中药金黄膏外敷消肿止痛。陆灏教授认为，此期为疾病进展期，临床症状表现最为严重。治疗以清热解毒、理气化痰祛瘀为主，预后多可。但仍有部分症状严重者治疗时间较长，且较易复发。临床诊疗过程中，多数患者此期单纯中医药治疗后，全身及局部不适症状即可控制。但也遇到极少数症状严重的患者对中药反应较慢，此时可在中药辨证论治的基础上加以小剂量糖皮质激素口服，不适症状多可控制。因亚急性甲状腺炎此期较易复发，故需注意即使患者不适症情控制，仍需定期复查血沉，待血沉恢复正常范围内且维持一定时间，方可停药。因热毒炽盛期火邪较盛，最易耗气伤阴，故治疗中注意辅以益气养阴，并适当投以顾护正气之品，可避免疾病短期内复发。

3.3亚急性甲状腺炎恢复期本期临床亦不少见，多见于患者糖皮质激素减药后病情加重。陆灏教授认为，糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎患者减药复发者临床并不少见，此时患者多不愿继续服用糖皮质激素，故转投中医药治疗。此期若辨证准确，治疗得当，中医药疗法可避免患者再次使用糖皮质激素或缩短糖皮质激素的使用疗程。此期患者全身症状多不严重，多见原有颈部疼痛或全身乏力等不适症状缓解后又出现加重，或仅有血沉较减药前上升，因甲状腺细胞被破坏，细胞修复需要一段时间，甲功检查可先有甲亢表现，后出现甲减表现。此期患者多见舌红，苔白腻或黄腻，脉细弱。因中医药或糖皮质激素使用后患者热毒症状多能控制，但疾病后期，气阴耗伤，津液不足，正气亏虚，此时多为本虚标实之证。亚急性甲状腺炎恢复期治法在理气化痰祛瘀的基础上，重用益气养阴扶正之药。方药在热毒炽盛期的白芥子、海浮石、僵蚕、制半夏、鳖甲、浙贝母、莪术、夏枯草、三七粉、丹参、赤芍、牡丹皮等基础上，重用黄芪、党参、白芍、玄参、北沙参等益气养阴之品，并可适当投以牛膝、杜仲等补肾之品以扶正，顾护正气，避免病情反复。临证加减变化中，少数患者可出现乏力、畏寒等表现，此时多因疾病日久，甲状腺破坏严重，出现永久性甲状腺功能减退，故治疗在破气、软坚、散结基础上，投以益气温阳之品，如肉桂、附子、干姜、肉苁蓉、锁阳、巴戟天、淫羊藿等。若以纳差、大便稀溏、不欲饮食为主要表现，可予白术、茯苓、佛手、香橼等理气健脾之品。陆灏教授认为，此期为疾病恢复期，因风热邪毒最易化燥伤阴，且清热化痰软坚等药物多为耗伤气阴之品，故此期患者多以气阴两虚为主。少数患者因甲状腺破坏严重，表现以脾肾气虚或阳虚为主要症状。在临床治疗过程中，陆师发现在理气化痰祛瘀的基础上，加用益气养阴、顾护正气之品可避免病情反复，预后理想，此时单纯中医药治疗对疾病恢复期者及激素撤药后病情反复者疗效肯定。

4　病　案

患某，女性，38岁。初诊日期：2015年5月18日。患者2015年3月初因咳嗽、发热、颈前区疼痛于外院就诊，查血沉70mm/H（0-20），甲状腺B超：双侧甲状腺片状低回声区。外院诊断为亚急性甲状腺炎，予强的松口服治疗，服药后颈部痛减，无发热。遂逐渐减药，2015年5月初停药，停药时查血沉正常。停药2周后患者自觉颈部吞咽不适，异物感，无明显发热，无咳嗽咯痰，查血沉35 mm/H，建议继服强的松，患者拒绝。遂至陆灏教授门诊就诊，刻下：颈部异物感，吞咽不适，乏力，夜间易出汗，大便每日1次、质稀，夜寐欠安，舌红、苔薄黄腻，脉细。中医诊断：瘿痈，痰热毒闭、气阴不足。治法：清热解毒、化痰软坚，益气养阴。处方：土茯苓30g，蛇舌草15 g，半枝莲15 g，白芥子12g，海浮石15 g，鳖甲18 g，莪术12g，制半夏9 g，浙贝母9 g，僵蚕9 g，夏枯草15 g，黄芪15 g，党参15 g，白芍15 g，玄参9 g，北沙参15 g，当归15 g，柴胡g，制香附12g。14剂。每日1剂，水煎早晚分服。二诊（2015年6月1日）：颈部异物感减轻，无明显夜间出汗，乏力仍有，大便日行，质稀，夜寐一般，舌红，苔薄白腻，脉细。上方加女贞子12g，墨旱莲15 g。28剂。每日1剂，水煎早晚分服。三诊（2015年6月29日）：患者颈部无明显不适，查血沉10mm/H，舌红，苔薄白，脉细。上方加怀牛膝12g，炒白术15 g。28剂。每日1剂，水煎早晚分服。随访2个月，病情未反复，颈部无明显不适，血沉正常。

按：本患者感受风热之邪，迅速郁而化热，闭塞颈部气血，聚而为痰，继而引起全身气血不和，故早期可见颈前区疼痛及全身恶寒发热。后该患者接受激素治疗，治疗后症状缓解，但体内痰毒留恋未清，且日久耗气伤阴。故停药后症状复发，且可见夜间易汗、乏力等耗气伤阴之像。舌红、苔薄黄腻，脉细，亦为佐证。治疗上当以清热解毒，化痰软坚为主，并投以益气养阴之药。方中土茯苓、白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，白芥子、海浮石、僵蚕、制半夏化痰软坚，鳖甲、浙贝母养阴软坚，莪术破气软坚，夏枯草清热软坚，黄芪、党参补气，白芍、玄参、北沙参养阴，当归补血活血，柴胡、制香附疏肝理气。一诊方证相对，故二诊症缓，舌苔由薄黄腻转为薄白腻，为热邪好转之象。考虑本病日久，肾气不足，故仍见乏力，适当投以女贞子、墨旱莲等补肾之品，以期提高正气。三诊患者无明显不适，血沉正常，故继续投以怀牛膝、炒白术以补益脾肾，继续巩固，以免再犯。