伏邪学说与系统性红斑狼疮发病的关系探析*

孔祥聿　黄　琳　李海昌（浙江中医药大学，浙江杭州310053）



·薪火传承·

伏邪学说与系统性红斑狼疮发病的关系探析*

孔祥聿黄琳李海昌△
（浙江中医药大学，浙江杭州310053）

【摘要】本文通过对系统性红斑狼疮（SLE）病因病机及主要临床表现进行的分析，提出SLE发病的伏邪致病理论。文章详细研究伏邪学说理论源流与伏邪的特点，从伏邪发病与SLE的病因病机，及从伏邪病位与SLE的多发症状等方面入手，探寻SLE发病与伏邪的关联，并结合SLE临床主要症状予以讨论。

【关键词】系统性红斑狼疮伏邪发病机制

“伏邪”顾名思义是指藏伏于体内而不立即发病的病邪。伏邪学说最早发萌于《黄帝内经》时期，后经各代医家发展完善，形成一套不仅仅局限于伏气温病的完善理论。这是对临床经验的重要总结，也是指导现代临床应对慢性病、难治病的另一种思路。

系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征［1］。SLE是典型的免疫系统疾患，临床主要表现为高热、红斑、紫癜、关节痛变形，甚则累及神经、运动、血液、消化系统以及心、肾等脏器，甚至导致死亡。SLE临床发病急骤，传变迅猛，病情难以得到有效控制，而且大多预后差，易复发。从发病机制上，历代医家常以卫、气、营、血辨证，故又有“温毒发斑”“热毒发斑”之称。现当代众多医家对于SLE的发生原因进行了大量分析研究，指出SLE发病或因先天禀赋不足而致肾精亏损，或因七情内伤而致气血失和，或因劳累过度，或因房事失节，导致气血阴阳失于平衡，虚、毒、瘀兼杂并见，邪气滞而经络瘀，最终造成顽疾。而关于SLE证型，医家学者更多倾向于是脾肾阳虚、阴虚内热、肝肾阴虚之类的虚实兼见的复杂证型［2］。

1　伏邪学说的源流

“伏邪”又称“伏气温病”，是温病学的重要组成部分。伏邪学说，源于《内经》“冬伤于寒，春必温病”。《伤寒论序例》“冬令严寒……中而即病者，名为伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病，暑病者热极重于温也；是以辛苦之人，春夏多温热者，皆由冬触寒所至，非时行之气也”。首次详实地解释了《内经》“冬伤于寒，春必温病”的病机，可谓伏气温病的奠基之论。

隋朝巢元方《诸病源候论·温病发斑候》有云“冬时天时温暖，人感乖戾之气，未即发病，至春又被积寒所折，毒气不得发泄，至夏遇温热，温毒始发出于肌肤，斑烂隐轸如锦文也”。以乖戾之气论述伏邪；后宋代朱肱《伤寒类证活人书》指出“伏寒化温而发病，实必感受时令之气”。王安道指出“夫即病之伤寒，有恶风、恶寒之证者，风寒在表而表气受伤故也；后发之温病热病，有恶风、恶寒之证者，重有风寒新中而表气亦受伤故也”，王氏所论两种发病，实为伏邪自发与新感引动伏邪之别，丰富了伏邪学说。张子和《儒门事亲·主诸时气解利禁忌式三》中说“人之伤于寒也，热郁于内，浅则早发为春温；若春不发而重感于暑，则夏为热病；若夏不发而重感于湿，则秋变为疟痢；若秋不发而重感于寒，则冬为伤寒，故伤寒之气最深”。以及朱丹溪《脉因证治》中说“夫郁愤而不伸，则肝气乘脾之气而不流，亦为留饮；肝主虑，久不决，则气不行。脾主思，久则脾结，亦为留饮；因饮水，脾胃久衰，不能布散，亦为留饮；饮酒过多，胞经不及渗洩，亦为留饮；渴饮冷水，乘快过多，逸而不动，亦为留饮”。可见，金元时期，各医家已对伏邪一说有了更深刻的理解，而且业已出现将伏邪理论拓宽的萌芽。

明清时期，伏邪学说凭借温病学说的完善得到了极大的发展，清代叶子雨在《伏气解》中已将伏邪的范畴拓展到了六淫，“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端”。这也可以说是对传统中医病因病机学的一大补充；清代田云搓在《伏阴论》中阐述的伏邪所藏伏的位置“春夏感受寒湿阴邪，不即为病，伏于肺脾肾三经孙络，乘人阴气内盛之时，遂从阴化而发”，首次提出伏邪的病位，是对伏邪学说重要的补充。又有刘吉人《伏邪新书》云“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”。刘氏所云伏邪，已不再是仅仅局限于外感、六淫，更兼有一些失治、假愈、遗留之邪的内涵，这已不是单纯理论的结晶，而是经过大量临床实践所得的经验，伏邪学说更趋完善。

此外，另有诸多文献虽未提及“伏邪”一词，但可归属伏邪学说，并使其丰富，例如《幼科发挥》“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉”以及《温病条辨》云“先天之毒，藏于肾脏”这两个条文中的“毒”就是伏邪，阐明伏邪在先天根本发病的体现，现当代诸多医家凭此将伏邪学说应用于遗传性疾病的病因病机分析。

2　伏邪发病与SLE病因病机相关

SLE作为一种累及多系统的典型免疫性疾患，现代医学研究肯定了SLE发病与遗传、环境、性激素、免疫调节紊乱等因素有关联，其中诸多内容与中医伏邪学说相当吻合。

2.1伏邪的致病广泛性与SLE发病的系统性《羊毛瘟论》“夫天地之气，万物之源也；伏邪之气，疾病之源也”。伏邪从狭义上讲是指伏气温病，即外邪侵犯人体，伏匿不发，逾时而发。广义上伏邪是指一切伏而不即发的邪气，其范畴广泛，涉及六淫、七情、痰食淤血聚集，乃至先天因素，正如清代王燕昌《王氏医存》所载“伏匿诸病，六淫、诸邪、饮食、瘀血、结瘐、积气、蓄水、诸虫皆有之”。《羊毛瘟论》中的伏邪可谓包罗万象，而王氏所述之伏邪更为具体，也指出了伏邪起病可表现为多样的症状，有伏邪聚集尚浅就已呈现的外感表证、轻症，也有伏邪聚集至深才暴然发病的里证、重症，伏邪致病所表现的症状可以是多样的，从局部的症状到全身的症状都可以单独或联合出现，最初外感于六淫、内伤于七情以及痰食瘀血的聚集的时候均有可能表现相应的症状。实际上是指发病于里的温病，其根本上也是一种病邪，最初的临床表现多以里热证为主，而后病邪或陷内加重，或外达而渐渐衰竭。而SLE也是以系统性为根本特点，有很多SLE患者临床表现出口腔溃疡、轻微关节炎症、少量蛋白尿等，SLE也有急性起病者，突出的表现比如面部的红斑、肾脏疾病等都与伏邪发病的特点相符合，而且SLE并没有明确的发病诱因，作为一种累及多系统的免疫相关疾病，SLE呈现多发的症状，这一特点也与伏邪起病因素包罗万象的特征相符。

2.2伏邪藏匿，SLE潜伏《内经》有云“冬伤于寒，春必病温”“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”，条文所述，人体伤于冬时的寒冷之气，实质上机体阴阳平衡已经受损，但并未出现明显的临床症状，此时患者自身无所察觉，医者亦无法通过四诊取得有意义的信息，可见伏邪作为一种病邪，并非独自起病，而是有赖于人体之本的精的缺失，这也表明了伏邪伏藏不出，待机而发的根本特点。现代医学研究已证实EB病毒感染与SLE发病有关，有实验研究证明EB病毒首次感染人体后，引起人体免疫反应的结果通常使病毒进入潜伏状态［3］。EB病毒在中医理论中并没有明确的记载和命名，然综合分析EB病毒感染者的发病病因、证候特征及免疫功能特点，可归属于伏邪范畴，周小军等［4］进一步提出“EB病毒感染乃中医伏邪致病”。

2.3先天伏邪与SLE遗传性SLE具有明显的家族聚集性，这一点可以从家系调查和免疫遗传学研究得以证实，表明基因背景在SLE的发病中起着重要作用，张卫华等［5］通过对SLE遗传方式的研究，发现SLE一级亲属患病率明显高于一般人群，而且强调日晒、病毒感染、劳累、妊娠时由于体内雌激素水平升高是重要的与SLE促发关联的因素，表明SLE是一种在遗传基础上通过环境因子作用共同致病的多因子遗传疾病。这样的结果可以说与伏邪学说不谋而合，伏邪之为病，来源广泛，其中禀受与父母的称为先天伏邪，“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉”。此毒就是先天之伏邪，附着于精，藏伏于肾。

2.4伏邪发病与SLE环境因素张晓艳［6］运用天人一体观，深刻剖析伏邪，认为伏邪发病的根源在于人不能顺应自然，而致机体阴阳失调，更揭示了伏邪发病在根本上依赖阴阳平衡失调、正邪平衡失守。《金匮要略》有云“冬至之后，甲子夜半少阳起，少阴之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为末至而至也；以得甲子，而天未温和，为至而不至也；以得甲子，而大大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也”。仲景所云“未至而至”“至而不至”“至而不去”“至而太过”描述的是反常的气候现象，阐明了反常的天气气候与伏气温病发病的关系，实质上是指出了伏气温病发病的几种环境。张鑫等［7］运用诠释学的方法探讨伏邪特征，认为伏邪具有“动态时空”“隐匿”“自我积聚”“潜证导向”的特征，伏邪的特点得以阐明。SLE患者在承受日光照射时，往往病势会突然加重，面部蝶形皮疹显现或加重，现代医学业已明确了紫外线辐射作为SLE的重要诱因。而传统中医理论中，日光不仅是天人一体的重要部分，而且强烈的日照作为“热毒”的一种，也是伏邪学说乃至整个温病学说的重要部分。

2.5伏邪发病与SLE感染因素病毒感染，作为SLE发病的重要诱因之一，可以从伏邪方面得以论证，《内经》“冬伤于寒，春必温病”“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。这两句条文首先解释了伏邪为病的两个条件：“伤于寒”与“不藏精”。SLE患者内在的免疫系统损害是日积月累的，是不会当即显现出来的隐性病变，而外在诱因在一定程度上对人体进行刺激，例如病毒感染，EB病毒、卡氏肺囊虫病、真菌、结核等都会在一定程度上对人体免疫系统造成损伤。有研究表明SLE患者中EB病毒能够多克隆激活B淋巴细胞，导致产生多种自身抗体［8］，近年来的相关研究更逐步深入研究EB病毒等对免疫系统的感染机制，业已证明上述多种病毒感染对SLE死亡率的影响［9-11］。

3　从“伏邪”病位认识SLE的多发症状

伏邪在缓慢集聚的过程中可伏藏于人体的位置多变，伏邪留藏人体“肺脾肾三经孙络”伺机而动，而早在内经时期，伏邪就被阐明可能伏藏于人体的不同部位：外可留止于皮肤、血肉、筋骨，内可传变至脏腑，而且有由浅入深的“留”与“传”乃至发作的过程。《医门棒喝》中描写伏邪自我积聚的特征时，形容伏邪“如烟之渐熏，水之渐积”。伏邪在藏匿状态时，呈现的是一种动态增长、积聚的趋势，这一特性决定了伏邪最终多骤然发病，呈现壮热不寒、舌绛、脉弦等特点的结果。而伏邪留止传变广泛的这一特点可以阐明SLE临床表现多发症状的特点。

3.1伏邪留止腠理与面部红斑SLE作为一个典型的西医概念，自古以来在并没有一个准确的中医命名，SLE首当其冲的症状蝶状红斑，以及网状青斑症状，当属中医的“阴阳毒”范畴，《金匮要略》曰“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。面赤红斑当属，阳毒，网状青斑当属阴毒，“毒，邪气蕴结不解之谓”。伏邪留止于肌肤腠理之间，受外邪、热毒等引导，发病表现为面部的红斑、甚至盘状红斑。

3.2伏邪藏于血脉与血液异常伏邪留藏于血脉，可致人体血液疾患，表现为临床SLE检验多为溶血性贫血或者白细胞、淋巴细胞以及血小板的减少，伏邪留藏血脉，迁延日久而致人体一身之血受损，累及而SLE后期往往伴有雷诺现象，雷诺现象涉及心、脾、肾三脏且常伴血虚或血瘀，雷诺现象发病外因多为寒冷刺激或因遗传因素，心主血脉，肝藏血，肾为先天之根本，伏邪藏匿于心肝肾三藏，或留伏于先天，或积聚于心肝，发病之时，必定损伤人一身精血。这样的发病模式具有伏邪致病的典型特点。

3.3伏邪留止筋骨与关节炎症而SLE关节病变表现极为常见，可属于“痹证”范畴，伏邪留藏筋骨关节，常发病表现为非侵蚀性的关节炎症，《医宗金鉴》云“阴阳毒无常也”。绝大部分SLE患者会伴有关节肿痛症状，手近端指间关节、膝、足、髁、腕关节均可受累，其根本机制是源自于SLE患者体内的多种针对抗DNA和组蛋白的自身抗体与自身抗原形成的免疫复合物沉积于关节部位，造成炎性关节肿痛。SLE患者的关节肿痛是无常的，没有固定的发病部位，直接反应出SLE患者体内伏邪沉积的部位不同，深浅不一。

3.4伏邪集聚脏腑与多脏腑病变伏邪传变与脏腑，可与SLE累及多脏器，造成多个器官、系统病变的特点相关联，临床上SLE严重的并发症当属狼疮性肾炎，有明确的报道指出，临床确诊SLE的患者中，约有70%的患者病发有狼疮性肾炎，艾儒棣［12］认为肾与本病的关系最为重要，因肾为先天之本，藏五脏六腑之精，肾又分阴阳，肾阴虚则精血亏损，肾阳虚则功能衰竭，而肝肾同源，心肾相关，肺生肾水，水涵肝木，故肾虚时五脏六腑皆不足，则患SLE时，邪毒易侵犯各脏腑。结合“先天伏邪”的内涵，笔者认为SLE多并发狼疮性肾炎的原因在于先天伏邪伏藏于肾与后天伏邪脏腑传变戕害先天之脏器肾双重损害的结果。

4　结　语

SLE被称为自身免疫病的原型，发病机理复杂，涉及因素繁杂。而且SLE多与干燥综合征、甲状腺功能异常关系密切，常有重叠症候或相伴出现，属于临床所见难治病。多数情况下，患者长期服用激素类药物，自身免疫系统进一步受损，更容易罹患相关疾病，使病情进一步复杂，诸多因素使SLE成为临床棘手的疾病之一。近来有关SLE的研究，也更着眼于基因、环境以及基因环境的相互影响等方面，这使得将伏邪学说应用于阐述SLE更有据可循。伏邪学说在阐明许多临床疾病时，起到了良好的导向作用，笔者在研究过程中发现，伏邪学说也已不再仅仅停留于理论阶段，开始被更多医家引入现代医学的诊治体系之中，伏邪之于SLE发病虽然并不是最完善的阐释，但从SLE的遗传因素、诱因等方面来看，伏邪学说是以中医学角度来看待SLE发病的最好解释。

参考文献

［1］中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南［J］.中华风湿病学杂志，2015，14（5）：342-346.

［2］曲永彬，范瑞强.系统性红斑狼疮中医病因病机及辨证分型的研究进展［J］.中医药信息，2005，22（4）：11-13.

［3］王新云，张云清，孙明姝.EB病毒感染与系统性红斑狼疮的相关性研究进展［J］.滨州医学院学报，2014，37（2）：131-135.

［4］周小军，田道法，王士贞.EB病毒感染与中医“伏邪”［J］.浙江中医药大学学报，2008，32（1）：17-18.

［5］张卫华，沈福民，徐立，等.系统性红斑狼疮遗传方式的分析［J］.中华医学遗传学杂志，1997，14（4）：239-242.

［6］张晓艳.从天人合一观论伏邪［J］.中医学报，2013，9（28）：1316-1317.

［7］张鑫，张俊龙，郭蕾，等.伏邪特征的诠释［J］.中医研究2006，19（4）：11-14.

［8］谭同珍，曾凡钦，陈宜芳，等.EB病毒感染与系统性红斑狼疮相关性的研究［J］.中华皮肤科杂志，2002，35（4）：269-271.

［9］孙广超，曾华松.系统性红斑狼疮合并感染研究进展［J］.中国实用儿科杂志，2015，30（1）：21-24.

［10］Jeffrey A.Sparks，Karen H.Costenbader.Genetics，environment，and gene-environment interactions in the development of systemic rheumatic diseases［J］.Rheum Dis Clin North Am，2014，40（4）：637-657.

［11］杨珂珂，李志军.系统性红斑狼疮与感染的研究进展［J］.中国感染与化疗杂志，2009，9（2）：150-153.

［12］艾儒棣.文琢之中医外科经验论集［M］.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1982：95.

中图分类号：R593.24

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）03-0384-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.003

*基金项目：2015年度国家公益性行业专项（2015468001）；国家自然科学基金资助项目（81173249）

通信作者△（电子邮箱：lihaichango＠163.com）

收稿日期（2015-10-25）

Relationship between Incubated Diseases and the Pathogenesis of Systemic Lupus Erythematosus

KONG Xiangyu，HUANG Lin，LI Haichang.
College of Basic Medical Science，Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China.

【Abstract】By analyzing the pathogenesis and mian clinical symptoms of Systemic Lupus Erythematosus（SLE），authors of this article present the viewpoint that we can explain how SLE breaks out by involving the theory of incubated diseases in TCM.After detailed study on the origin and development of the theory of incubated diseases，and the characteristics of incubated diseases as well，we find some evidences of the pertinence between incubated diseases and the pathogenesis of SLE，by discussing about pathogenic factors and the main clinical symptoms of SLE additionally.We emphasize the relationship between the outbreak of incubated diseases and pathogenesis of SLE and the relationship between the multiformity of the locations of incubated diseases and the multiformity of the syoptoms of SLE.

【Key words】SLE；Incubated diseases；Pathogenesis