谈医学生涯中部分难忘病例（五十二）

陈在嘉



谈医学生涯中部分难忘病例（五十二）

陈在嘉

作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

病例94 陈旧性前壁、高侧壁心肌梗死，室壁瘤，不能除外冠状动脉、脑动脉血管炎

男性，工人，32岁。患者于1985-08-12受凉后头痛、头晕、咽痛、轻咳，发高热，体温39.5℃。夜间突然阵发性胸闷、憋气，心前区疼痛，但可忍受。在当地县医院检查心电图示心肌梗死，以后有间断胸闷、憋气，心前区疼痛，但持续时间较短，住院3个月，予用细胞色素C、三磷酸腺苷、抗菌药物、潘生丁、丹参等。住院期间共突发意识不清6次，每次持续约20 min，无大小便失禁，每次发作似与发热有一定关系，体温下降后意识恢复。出院前1个月自觉有低热，未试体温，心率80～100次/min，为行冠状动脉造影于1985-11-15转入本院。

患者8～12岁期间经常头晕，伴恶心，24岁时曾有两周觉两膝关节酸痛，无红肿。无高血压和糖尿病史，不吸烟，少量饮酒，父健在，母患“精神病”，爱人于1982年患“传染性肝炎”，子女健康。

入院查体： 体温37.5℃，脉搏90次/min，呼吸平静，血压120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），慢性病容，步行入病房。皮肤无黄染、皮疹，表浅淋巴结无肿大，头颈部无异常，胸部两肺清晰，心界不大，心律齐，心率90次/min，心尖有Ⅰ～Ⅱ级吹风样收缩期杂音，肝脾未及，下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血、尿、便常规正常。红细胞沉降率5 mm/h，抗溶血性链球菌素“O”＜400 U，C反应蛋白水平不高，血胆固醇水平4.22 mmol/L，类风湿因子（+++），丙氨酸氨基转移酶正常，肝炎伴随抗原阴性。狼疮细胞阴性；咽拭子培养：甲类链球菌、卡他尔球菌生长。心电图检查：Ⅰ导联、aVL导联呈QR型，V2～3导联呈QS型，V4导联呈QrS型，上述导联T波均倒置，住院过程中T波倒置变浅，频发房性早搏，符合陈旧性前壁、高侧壁心肌梗死。心脏X线检查：肺内无实变，心外形不大，左心缘圆隆，心胸比率0.42，记波摄影未见异常。冠状动脉和左心室造影：左心室前侧壁近心尖一局限性膨隆影，其内有肌小樑，其底部与左心室连接稍细与左心室壁呈反向搏动；冠状动脉呈均衡型；左冠状动脉及其分支未见狭窄病变，左前降支有肌桥；右冠状动脉第一次注入造影即发生心室颤动，电除颤后很快恢复窦性心律。注入利多卡因、地塞米松后再次造影。右冠状动脉及其分支普遍纤细，注入硝酸甘油后影像无改变。放射性核素心肌灌注显像：左心室前壁放射线明显稀疏至缺损。放射性核素心血池显像：左、右房室除左心室心尖部室壁运动较弱外，余房室壁运动正常，左心室射血分数为59%。超声心动图检查：左心室舒张末期内径45 mm，前侧壁局限性凹陷，内有条索反射，该部位运动减弱，但无明显矛盾运动。脑血流检查：左侧正常，右侧脑部及双侧基底动脉搏动血流偏低，右侧稍弱，其余正常。脑电图检查：轻度异常，考虑为症状性癫痫。

患者入院后一直低热，体温37℃～38℃，头晕、头痛，咳嗽有痰，流涕，咽痛，关节酸痛，予抗菌药物及扩冠状动脉药物。内科主任联合查房，认为可以确诊心肌梗死，室壁瘤小，未影响心功能，无需手术。冠状动脉造影未见狭窄、梗阻病变，右冠状动脉及其分支细小，可能有先天发育变异。患者目前主要有低热等症状，入院前有发作性短暂意识丧失，应除外其他原因血管炎，包括同时累及心脑血管的血管炎。请北京协和医院风湿免疫和神经科专家会诊，建议查抗核抗体、抗脱氧核糖核酸（DNA）抗体，抗Sm抗体和抗核糖核蛋白（RNP）抗体，抗SS-A（Ro）和SS-B（La）抗体，结果全为阴性，在北京协和医院查类风湿因子阴性，神经系统包括眼底检查未见局限性体征，有阵发性意识丧失，类似癫痫小发作，脑电图轻度异常，必要做腰椎穿刺。予服苯妥英钠和吲哚美辛肠溶片。

1986-01-16出现双手点状皮疹，双足背皮疹融合成片，体温38.3℃，考虑药物疹，可能与苯妥英钠有关，予停服，静滴氢化可的松50 mg，5 d，口服马来酸氯苯那敏片，皮疹消退，体温恢复正常，继续用葡萄糖维生素C点滴。1月底患者病情较平稳，无不适，心律齐，心率78次/min，血压120/70 mmHg，体温正常。带硝酸异山梨酯片、吲哚美辛肠溶片和癫痫灵出院，拟门诊观察。

本患者急性心肌梗死发病前出现高热、头痛、头晕、咽痛等症状。以后经常有低热，发病后3个月内有6次癫痫小发作，似与发热有一定关系。直至来我院住院一直有低热及相关症状，与冠状动脉粥样硬化致血管狭窄、闭塞、血栓形成或痉挛所致心肌梗死病情不同，也不像病毒性心肌炎，怀疑患者为其他原因致心肌内小冠状动脉病变所致。请外院会诊一时不能确定。患者爱人两年前患“传染性肝炎”，曾有报道乙型肝炎表面抗原可在血管炎管壁免疫复合物检出，但患者血液检查肝炎相关抗原阴性，并未传染肝炎。患者有关节病病史，入院时查类风湿因子（+++），但血沉正常，后标本送北京协和医院检查类风湿因子阴性，血管炎种类多，病因也多，又无一确定诊断指标，患者在发病后曾有小癫痫发作，因此出院时诊为陈旧性心肌梗死，室壁瘤，不能除外心肌内冠状动脉、脑动脉血管炎，患者未再来门诊，失去联系。

（编辑：朱柳媛）

病例报告

收稿日期：（2015-01-08）

中图分类号：R541.4

文献标识码：C

文章编号：1000-3614（2016）01-0096-02

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.01.021

作者简介：陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia102@126.com