急诊经皮冠状动脉介入术后贲门黏膜撕裂致上消化道出血一例

魏明丽，丁怀玉



急诊经皮冠状动脉介入术后贲门黏膜撕裂致上消化道出血一例

魏明丽，丁怀玉

作者单位: 116011 辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院 干部综合科

1　临床资料

患者，男性，76岁。主因“突发胸痛5 h”入院。既往有吸烟史，否认高血压、糖尿病及消化系统疾病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏64次/分，呼吸14次/分，血压112/64 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。心、肺无阳性体征。入院心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～9导联ST段抬高0.2～0.4 mV，T波直立。心肌标志物略升高。初步诊断：冠心病，急性下壁、正后壁ST段抬高型心肌梗死，Killip心功能 l级。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前血常规白细胞6.02×109/L、红细胞4.08×1012/L、血红蛋白133 g/L、血小板计数 224.4×109/L，凝血象、肝肾功能正常；给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服后，经右股动脉入路行冠状动脉造影显示右冠状动脉近段闭塞，前向血流TIMI 0级，左主干、前降支及回旋支均大致正常。开通右冠状动脉，右冠状动脉近段置入EXCEL 3.5 mm×33 mm支架1枚，前向血流达到TIMI 3级。术后胸痛缓解，心电图示相关导联抬高的ST段回落至等电位线，T波倒置或双向。术后1 h出现剧烈胸痛，位于剑突下，性质与术前不同，同时出现呕吐，呕吐物为胃内容物。复查心电图与术后即刻心电图相比无明显变化。20 min后患者再次呕吐, 呕鲜血，量约360 ml。考虑上消化道出血，立即禁食水，补液，停用所有抗栓药物，并静脉给予质子泵抑制剂、生长抑素。但患者仍有呕血，呕血量800 ml。术后3 h急行胃镜检查示：贲门可见条状黏膜撕裂，长约1.5 cm，并见活动性出血，胃及十二指肠无溃疡, 黏膜无出血、糜烂。内镜下释放7枚小钛夹，1枚小钛夹止血，反复冲洗创面，未见活动性出血。之后胸痛缓解，且未再呕血。为预防支架内血栓形成，继续给予阿司匹林、氯吡格雷口服。1周后出院。

2　讨论

急性心肌梗死患者急诊PCI术后出现胸痛，伴有恶心、呕吐，首先需注意急性支架内血栓形成致冠状动脉急性闭塞的可能性。该种情况下，胸痛的特点多与术前相似，并且往往伴有ST-T的明显改变，必要时需紧急行冠状动脉造影予以明确。但该患者胸痛的部位、性质均与术前不同，并且心电图未见ST段再次抬高或压低，因而不支持冠状动脉急性闭塞的诊断。

急性心肌梗死及急诊PCI术后上消化道出血多为应激所致。本例患者的特点是先有呕吐，然后呕血，并且所呕血呈鲜红色，量较大，经常规抑制胃酸分泌等药物治疗未见疗效。后经急诊胃镜证实，上消化道出血的病因为贲门黏膜撕裂。贲门黏膜撕裂综合征是以大量呕血、用力不协调的呕吐和食管胃连接部纵形撕裂为特征的综合征，由Mallory与Weiss于1929年首次报道，因而又称为Mallory-Weiss综合征。贲门黏膜撕裂综合征常在剧烈呕吐后发生，酗酒是常见的原因。许多其他疾病，如溃疡病、消化道恶性肿瘤引起的肠梗阻、尿毒症、萎缩性胃炎、妊娠剧烈呕吐、分娩、剧烈运动、偏头痛、用力排便等，亦与本综合征有关，合并裂孔疝甚为常见。发生贲门黏膜撕裂的机制尚不完全清楚，一般认为是因呕吐时胃内容物进入痉挛的食管，加之膈肌收缩，使末端食管内压力急剧增高而引起贲门部的黏膜撕裂。不少人认为发生贲门黏膜撕裂综合征的机制与自发性食管破裂相似，可以是食管全层破裂并引起食管穿孔，也可仅为食管壁内血肿或仅有黏膜撕裂。

急性心肌梗死患者在发病的早期常伴恶心、呕吐等胃肠道症状，而恶心或呕吐可以成为食管贲门黏膜撕裂的诱发因素。故对急性心肌梗死合并上消化道大出血要警惕食管贲门黏膜撕裂的可能。在治疗方面，除应用抑制胃酸等常规药物外，需尽早行胃镜检查明确出血原因，必要时并行镜下止血。

（编辑：许菁）

冠心病研究

收稿日期：（2015-08-13）

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）01-0030-01

作者简介:魏明丽 主治医师 硕士 主要从事老年病的诊治 Email:dhy791211@hotmail.com 通讯作者：丁怀玉 Email:dydinghuaiyu@163.com